第十三章基礎(chǔ)護理靜脈輸血

靜脈輸血二〇一一年1主要內(nèi)容一、靜脈輸血目的和原則二、血液制品的種類三、靜脈輸血的適應(yīng)證與禁忌證四、血型及交叉配血試驗五、靜脈輸血的方法六、自體輸血和成分輸血七、常見輸血反應(yīng)及護理靜脈輸血定義靜脈輸血（bloodtransfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法一、靜脈輸血目的和原則目的補充血容量糾正貧血補充血漿蛋白補充各種凝血因子和血小板補充抗體、補體等血液成分排除有害物質(zhì)一、靜脈輸血目的的原則原則輸血前必須檢驗血型及做交叉配血試驗無論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗二、血液制品的種類全血新鮮血庫存血成分血其他血液制品白蛋白制劑纖維蛋白原抗血友病球蛋白濃縮劑成分血血漿新鮮血漿保存血漿冰凍血漿干燥血漿白細胞濃縮懸液各種凝血制劑紅細胞濃縮紅細胞洗滌紅細胞紅細胞懸液血小板濃縮懸液三、靜脈輸血的適應(yīng)癥與禁忌癥靜脈輸血的適應(yīng)證－各種原因引起的大出血－貧血或低蛋白血癥－嚴重感染－凝血功能障礙三、靜脈輸血的適應(yīng)癥與禁忌癥靜脈輸血的禁忌證急性肺水腫充血性心力衰竭肺栓塞惡性高血壓真性紅細胞增多癥腎功能極度衰竭對輸血有變態(tài)反應(yīng)者四、血型及交叉配血試驗血型與紅細胞凝集血型（bloodgroup）(1)ABO血型系統(tǒng)：A、B、AB、O(2)Rh血型系統(tǒng)紅細胞凝集（agglutination）凝集原（agglutinogen）凝集素（agglutinin）Rh血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型Rh陽性：紅細胞膜上含有D抗原者Rh陰性：紅細胞膜上缺乏D抗原者Rh血型系統(tǒng)的分布漢族和其他大部分民族的人Rh陽性者約為99%，Rh陰性者僅占1%左右Rh血型系統(tǒng)Rh血型的特點及臨床意義人的血清中不存在抗Rh的天然抗體，只有當(dāng)Rh陰性者在接受Rh陽性者的血液后，才會通過體液性免疫產(chǎn)生抗Rh的免疫性抗體通常于輸血后2～4個月血清中抗Rh的抗體水平達到高峰Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG，因其分子較小，能通過胎盤四、血型及交叉配血試驗血型鑒定和交叉配血試驗直接交叉配血試驗間接交叉配血試驗供血者紅細胞血清受血者血清紅細胞血型鑒定交叉配血試驗ABO血型鑒定直接交叉配血試驗Rh血型鑒定間接交叉配血試驗五、靜脈輸血的方法輸血前準(zhǔn)備備血取血：“三查八對”，詳細檢查三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結(jié)果、血液的種類、血量取血后注意核對知情同意五、靜脈輸血的方法密閉式輸血法【目的】【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備五、靜脈輸血的方法【操作步驟】－間接輸血法－再次檢查核對－建立靜脈通道－搖勻血液－連接血袋進行輸血－控制和調(diào)節(jié)滴速－操作后處理－續(xù)血的處理－輸血完畢后的處理五、靜脈輸血的方法【操作步驟】－直接輸血法準(zhǔn)備臥位核對抽取抗凝劑抽、輸血液：三人配合：一人抽血，一人傳遞，另一人輸注，如此連續(xù)進行輸血完畢后的處理五、靜脈輸血的方法【注意事項】嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度；兩名護士再次進行查對輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水如輸注庫血，須認真檢查庫血質(zhì)量；應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品輸血過程中，一定要加強巡視嚴格掌握輸血速度輸完的血袋送回輸血科保留24小時樹立自我保護的意識五、靜脈輸血的方法【健康教育】解釋靜脈輸血的目的讓病人了解輸血反應(yīng)的癥狀及防治說明輸血速度的調(diào)節(jié)依據(jù)講述血型的有關(guān)知識及輸血的禁忌證六、自體輸血和成分輸血自體輸血（autotransfusion）的優(yōu)點無需做血型鑒定和交叉配血試驗，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)節(jié)省血源避免了因輸血而引起的疾病傳播

六、自體輸血和成分輸血自體輸血的適應(yīng)癥胸腔或腹腔內(nèi)出血估計出血量在1000ml以上的大手術(shù)手術(shù)后引流血液回輸體外循環(huán)或深低溫下進行心內(nèi)直視手術(shù)患者血型特殊，難以找到供血員時六、自體輸血和成分輸血自體輸血的禁忌證胸腹腔開放性損傷達4小時以上者凝血因子缺乏者合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血的患者血液在術(shù)中受胃腸道內(nèi)容物污染血液可能受癌細胞污染者有膿毒血癥和菌血癥者六、自體輸血和成分輸血自體輸血的形式術(shù)前預(yù)存自體血術(shù)前稀釋血液回輸術(shù)中失血回輸六、自體輸血和成分輸血成分輸血（componenttransfusion）指輸入血液的某種成分特點成分血中單一成分少而濃度高成分輸血每次輸入量為200～300ml，即需要8～12單位（袋）的成分血六、自體輸血和成分輸血成分輸血的注意事項白細胞、血小板等（紅細胞除外），存活期短，必須在24小時內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計時）除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物成分輸血時，護士應(yīng)全程守護在患者身邊，進行嚴密的監(jiān)護應(yīng)先輸成分血，后輸全血七、常見輸血反應(yīng)及護理發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)原因由致熱原引起多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生白細胞和血小板抗體，當(dāng)再次輸血時，受血者體內(nèi)產(chǎn)生的抗體與供血者的白細胞和血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱沒有嚴格遵守?zé)o菌操作原則，造成污染發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)生在輸血中或輸血后1～2小時內(nèi)發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達40℃可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀持續(xù)1～2小時后緩解發(fā)熱反應(yīng)的護理預(yù)防嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具處理 反應(yīng)輕者：減慢輸血速度反應(yīng)重者：立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理，并及時通知醫(yī)生必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢過敏反應(yīng)原因患者為過敏體質(zhì)輸入血液中含有致敏物質(zhì)多次輸血的患者，體內(nèi)可產(chǎn)生過敏性抗體供血者血液中的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度反應(yīng)皮膚瘙癢；蕁麻疹中度反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫；喉頭水腫重度反應(yīng)過敏性休克過敏反應(yīng)的護理預(yù)防正確管理血液和血制品選用無過敏史的供血者供血者在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白和高脂肪的食物對有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物處理監(jiān)測生命體征變化輕者減慢輸血速度；重者停止輸血呼吸困難者吸氧，嚴重者行氣管切開循環(huán)衰竭者給予抗休克治療溶血反應(yīng)最嚴重的輸血反應(yīng)分類血管內(nèi)溶血血管外溶血溶血反應(yīng)血管內(nèi)溶血原因：輸入了異型血液；輸入了變質(zhì)的血液臨床表現(xiàn)：第一階段－阻塞部分小血管第二階段－大量血紅蛋白釋放到血漿中第三階段－大量血紅蛋白從血漿進入腎小管，阻塞腎小管；抗原、抗體的相互作用，腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落－－急性腎功能衰竭溶血反應(yīng)血管內(nèi)溶血的預(yù)防作好血型鑒定和交叉配血試驗輸血前仔細查對嚴格執(zhí)行血液保存規(guī)定不使用變質(zhì)血液溶血反應(yīng)血管內(nèi)溶血的處理立即停止輸血，并通知醫(yī)生給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療將剩下的余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗室進行檢驗保護腎臟堿化尿液嚴密觀察生命體征和尿量若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進行抗休克治療心理護理溶血反應(yīng)血管外溶血多由Rh系統(tǒng)內(nèi)的抗體（抗D、抗C和抗E）引起紅細胞破壞溶解，釋放出的游離血紅蛋白轉(zhuǎn)化為膽紅素，經(jīng)血液循環(huán)至肝臟后迅速分解，然后通過消化道排出體外發(fā)生緩慢；癥狀較輕盡量避免再次輸血與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)大量輸血是指24小時內(nèi)緊急輸血量相當(dāng)于或大于患者總血容量常見的反應(yīng)循環(huán)負荷過重出血傾向枸櫞酸鈉中毒與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)循環(huán)負荷過重出血傾向原因：庫存血中的血小板破壞較多，使凝血因子減少而引起出血臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜瘀斑；穿刺部位大塊淤血；手術(shù)后傷口滲血循環(huán)負荷過重反應(yīng)又稱急性肺水腫(acutepulmonaryedema)原因輸液速度過快患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出聽診:肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊循環(huán)負荷過重反應(yīng)護理過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊急處理給予高流量氧氣吸入遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物必要時進行四肢輪扎靜脈放血200～300ml，慎用與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)出血傾向護理（1）密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化（2）注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血（3）嚴格掌握輸血