抗精神疾病藥物與麻醉課件

抗精神疾病藥物與麻醉南華附一醫(yī)院麻醉科1病例一女性，42歲，因“乳腺癌”擬行“乳腺癌根治術(shù)”。既往史：抑郁癥病史10年，患病后規(guī)律服用阿米替林治療。術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診，麻醉科要求停用阿米替林2周，停藥3天后抑郁癥再次發(fā)作，患者不吃不喝，不言不語(yǔ)。2

術(shù)前是否需停用該類藥物？阿米替林是哪一類抗精神疾病藥物？3對(duì)服用三環(huán)類抗抑郁藥者，術(shù)前最好能停藥2周以上術(shù)前是否停用TCAs？4病例二男性，24歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天”行急診闌尾切除術(shù)。既往史：4年前確診為精神分裂癥，曾先后4次住院治療，現(xiàn)長(zhǎng)期服用普萘洛爾、安坦（鹽酸苯海索）、帕羅西汀，手術(shù)當(dāng)日未服用任何精神科治療藥物，病房不予配合治療，有打人傾向。輔助檢查：K+3.3mmo1/l，ALT64U/L，肌酸激酶243U/L，余均無(wú)異常。5

該患者應(yīng)選擇何種麻醉方法？帕羅西汀是哪一類抗精神疾病藥物？圍術(shù)期應(yīng)注意什么問題？6病例三女性，23歲，因“宮內(nèi)孕39周待產(chǎn)”于2015年4月23日16:26入院。既往史：精神疾病史2年，患病后不規(guī)律服用奧氮平等藥物治療，受外界精神刺激時(shí)情緒激動(dòng)，打罵人。孕前3個(gè)月自行停用抗精神疾病藥物（具體用藥情況不詳）。因合并精神疾病產(chǎn)科建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，患者和家屬拒絕。遂擬擇期剖宮產(chǎn)。7入院第二天入院第三天入院第一天2015年4月23日8時(shí)由平車送入手術(shù)室，剛進(jìn)入手術(shù)室門口，患者自行從平車上跳下，將攔阻的產(chǎn)科護(hù)士和家屬推開，將手術(shù)室護(hù)士打傷，跑出手術(shù)室。精神科會(huì)診：考慮躁狂抑郁型精神病，給予奧氮平10mg/日口服。產(chǎn)房待產(chǎn)：口服奧氮平10mg后1小時(shí)安靜入睡，3小時(shí)復(fù)又興奮。晚22:00進(jìn)行產(chǎn)科檢查：胎心快，診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，擬行急診剖宮產(chǎn)。手術(shù)取消不能住院觀察，不能配合檢查。拒絕手術(shù)，拒絕輸液，

拒絕去手術(shù)室，情緒異常激動(dòng)！8奧氮平是哪一類抗精神病藥物？什么是躁狂抑郁型精神病？麻醉醫(yī)生該怎么辦？9應(yīng)急預(yù)案請(qǐng)保衛(wèi)科到病房。家屬配合下，建立一條靜脈通路。給予咪達(dá)唑侖5mg靜脈推注，急送手術(shù)室（病房至手

術(shù)室約5-10分鐘）氣管內(nèi)全麻

麻醉誘導(dǎo)：

丙泊酚100mg瑞芬太尼40ug羅庫(kù)溴銨30mg

麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼TCI+羅庫(kù)溴胺維持肌松術(shù)后帶管入ICU,患者神清，躁狂易怒，不能配合治療術(shù)后第3日夜間0：00因患者不能配合，轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房

入病房后自行離院，拒絕再次入院麻醉方案術(shù)后情況10精神疾?。郝樽磲t(yī)生面臨的又一挑戰(zhàn)

全世界精神病患者約4.5億，我國(guó)則超過1億。

需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來(lái)越多；術(shù)前服用抗精神疾病藥物的患者越來(lái)越多；

新型抗精神疾病藥物不斷問世。1112形形色色的抗精神疾病藥物的使用，使得麻醉變得更加棘手和復(fù)雜。

面對(duì)這些患者，我們將如何臨床決策？以下將針對(duì)抗精神疾病藥物與麻醉的常見疑問進(jìn)行一一剖析。131

常見疑問

Q&A抗精神疾病藥的種類有哪些？2345與之相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與受體有哪些？其副作用是怎樣產(chǎn)生的，有哪些副作用？經(jīng)典與非經(jīng)典抗精神分裂藥有哪些？麻醉注意事項(xiàng)有哪些？服用鋰劑的麻醉注意事項(xiàng)有哪些？146

789服用三環(huán)類抑郁藥物的麻醉注意事項(xiàng)有哪些?何謂停藥綜合癥？哪些停用？哪些繼續(xù)？服用單胺氧化酶的麻醉注意事項(xiàng)有哪些?服用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的麻醉注意事項(xiàng)有哪些？10常見疑問Q&A精神疾病患者麻醉管理注意事項(xiàng)有哪些？15抗精神疾病藥物種類有哪些？Q116精神疾病分類

精神疾病：指由各種因素引起的認(rèn)知、情感、

意志和行為等精神活動(dòng)障礙的一類疾病。包括：抑郁癥

depression躁狂癥mania精神分裂癥schizophrenia焦慮癥anxiety其他...抑郁癥精神分裂癥躁狂癥焦慮癥其他...17抗精神疾病藥物分類

精神分裂癥---

抗精神病藥

antipsychotics抑郁癥-------

抗抑郁癥藥antidepressants躁狂癥-------

抗躁狂藥/情緒穩(wěn)定劑antimanic/moodstabilizer焦慮癥-------

抗焦慮癥藥anxiolytics其他輔助藥---

鎮(zhèn)靜催眠藥、抗錐外反應(yīng)藥、抗癲癇藥18抗精神病藥傳統(tǒng)經(jīng)典類非經(jīng)典類

吩噻嗪類：氯丙嗪（冬眠靈）

奮乃靜

三氟拉嗪

硫利達(dá)嗪

硫雜蒽類：氯普噻噸（泰爾登）

氟哌噻噸（黛力新成分之一）

丁酰苯類：氟哌啶醇（好度）

其他類：五氟利多

舒必利

氯氮平（可致律）

奧氮平（再普樂）

利培酮（維思通）

喹硫平（思瑞康）

阿立哌唑（帕格/奧派）

齊拉西酮（哲思）

19抗躁狂藥/情緒穩(wěn)定劑分類代表藥物鋰劑

碳酸鋰抗癲癇藥

卡馬西平

丙戊酸鈉20抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑、非典型類藥物單胺氧化酶抑制劑。分類代表藥物三環(huán)類抗抑郁藥，TCAs

阿米替林丙米嗪

多塞平（多慮平）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑

SSRI

氟西汀（百憂解）

帕羅西汀

舍曲林

氟伏沙明（蘭釋）、西酞普蘭（喜普妙）

單胺氧化酶抑制劑，MAOIs

苯乙肼

嗎氯貝胺（馬路達(dá)）非典型藥物

文法拉辛（郁復(fù)伸）21與之相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)

與受體有哪些？Q222中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、多巴胺、5-HT、去甲腎上腺素…23中樞神經(jīng)遞質(zhì)、受體及生理功能

乙酰膽堿AchM1~M5受體90%N受體10%覺醒、學(xué)習(xí)記憶、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)（錐體外系）多巴胺DAD1樣受體D2樣受體（為主）運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)（錐體外系）情感思維（精神分裂癥）神經(jīng)內(nèi)分泌（調(diào)控垂體激素的分泌）去甲腎上腺素

NAα受體、β受體抑郁、成癮、心血管反應(yīng)5-羥色胺

5-HT5-HT1~5-HT7心血管反應(yīng)、痛覺、精神情感活動(dòng)、睡眠-覺醒周期、神經(jīng)內(nèi)分泌24中樞神經(jīng)遞質(zhì)的降解與失活再攝?。?jiǎn)伟奉?、氨基酸?/p>

依賴轉(zhuǎn)運(yùn)體酶解：乙酰膽堿、單胺類，

分別依賴膽堿酯酶與單胺氧化酶彌散：依賴化學(xué)濃度梯度5-HT突觸前膜單胺類再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）:抗抑郁癥藥的主要作用靶點(diǎn)25中樞遞質(zhì)異常與精神疾病的發(fā)病機(jī)制5-HT缺乏NA功能不足5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)5-HT/NA缺乏DA功能亢進(jìn)抑郁癥躁狂癥精神分裂癥26抗精神疾病藥物與中樞神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)單胺氧化酶抑制劑抗精神病藥物（氯丙嗪等）

選擇性NA再攝取抑制劑選擇性5-HT再攝取抑制劑三環(huán)類抗抑郁藥

（非選擇性）與5-HT、NA再攝取有關(guān)

與5-HT、NA酶降解有關(guān)DA受體阻斷為主27Q3其副作用是怎樣產(chǎn)生的，

有哪些副作用？28多通路DA受體阻滯作用（氯丙嗪為例）①②③④阻斷D2受體錐體外系反應(yīng)靜坐不能帕金森癥肌張力障礙遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙①

黑質(zhì)-紋

狀體通路垂體內(nèi)分泌紊亂催乳素PRL↑ACTH↓生長(zhǎng)激素↓

體溫調(diào)節(jié)↓④

結(jié)節(jié)-漏斗通路②中腦邊緣通路③中腦皮層通路抗精神病作用29多受體阻滯作用（氯丙嗪為例）抗精神病藥口干便秘、視力模糊、小便困難、記憶障礙阻斷M受體阻斷α受體體位性低血壓體溫降低鎮(zhèn)靜/中樞抑制潛在的抗精神病作用鎮(zhèn)靜作用體重增加阻斷5-HT2受體阻斷組胺H1受體30常見副作用體位性低血壓

心動(dòng)過速

心電圖異常（長(zhǎng)Q-T間期綜合征）

猝死

錐體外系反應(yīng)

惡性綜合征

癲癇發(fā)作

過度鎮(zhèn)靜過敏反應(yīng)肝損傷血液系統(tǒng)障礙抗膽堿作用（口干、視力模糊、

排尿困難、便秘）

催乳素分泌增加、體重增加其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)31Q4經(jīng)典與非經(jīng)典的抗精神分裂藥有哪些？麻醉注意事項(xiàng)有哪些？32經(jīng)典與非經(jīng)典類

經(jīng)典類非經(jīng)典類非特異性阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體四條通路阻斷多巴胺D2受體與5-HT受體發(fā)揮抗精神病作用錐體外系副反應(yīng)多幾無(wú)錐體外系反應(yīng)吩噻嗪類：氯丙嗪

奮乃靜

三氟拉嗪

硫雜蒽類：氯普噻噸（泰爾登）

氟哌噻噸（黛力新）

丁酰苯類：氟哌啶醇

其他類：五氟利多、舒必利副作用少，目前應(yīng)用最廣泛。

代表藥：氯氮平

奧氮平

利培酮

氨磺必利

喹硫平

阿立哌唑332008年三甲醫(yī)院抗精神病藥物所占市場(chǎng)份額：以非經(jīng)典抗精神病藥為主34奧氮平olanzapine屬苯二氮卓類，廣譜抗精神病藥物，是目前我國(guó)許多地區(qū)的首選；

可以特異性的阻斷控制精神、情緒的DA受體，而對(duì)控制錐體外系的DA受體幾乎沒有阻斷作用，不良反應(yīng)少，安全有效?？芍麦@厥和中性粒細(xì)胞減少癥，因此需要定期檢查患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。35利培酮

risperidone

阻斷DA2受體和5-HT2受體；適用于急慢性精神分裂癥；由于本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)輕，病人樂于接受，目前已成為一線藥物。

36各種抗精神病藥可能會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度藥物鎮(zhèn)靜抗膽堿能效應(yīng)低血壓QT間期延長(zhǎng)糖耐量受損體重增加阿立哌唑-+/-+--+氯丙嗪++++++++++++++氯氮平++++++++++++++++氟哌噻噸+++++？氟奮乃靜++++++氟哌啶醇++++++奧氮平+++++++++++喹硫平++++++++++利培酮++++++++舒必利---+？37注意心臟風(fēng)險(xiǎn)高危因素體重增加糖尿病吸煙原有肝腎功能障礙心肌電傳導(dǎo)

改變表現(xiàn)

QT間期延長(zhǎng)PR間期延長(zhǎng)T波改變QT間期延長(zhǎng)是尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速TdP的標(biāo)志，容易導(dǎo)致猝死。38體位性低血壓與翻轉(zhuǎn)效應(yīng)α受體阻斷β受體作用增強(qiáng)體位性低血壓抗精神病藥物抗精神病藥物+腎上腺素等α、β受體興奮劑持續(xù)α受體阻斷β受體作用增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用麻醉期間嚴(yán)重低血壓麻醉期間升壓藥的選用最好使用單純?chǔ)潦荏w興奮劑去氧腎上腺素或去甲腎上腺素。血管擴(kuò)張39麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)后★繼續(xù)服用抗精神病藥，突然停藥會(huì)導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)?！镄g(shù)前不用抗膽堿藥物（阿托品、東莨菪堿），以免加重抗膽堿作用及錐體外系反應(yīng)?！锞窨茣?huì)診：評(píng)估精神狀況，了解用藥情況?！镆诉x用全身麻醉：躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵等發(fā)病期患者。★麻醉誘導(dǎo)要格外小心抗精神病藥可加強(qiáng)麻醉藥所致的低血壓及鎮(zhèn)靜狀態(tài)；★氯胺酮、恩氟烷禁用★升壓藥宜選用單純?chǔ)潦荏w興奮劑（去氧或去甲腎上腺素）。★注意體溫保護(hù)★麻醉操作時(shí)注意自我保護(hù)

★完善術(shù)后鎮(zhèn)痛★蘇醒期不宜過早停用丙泊酚：容易躁動(dòng)★蘇醒期易發(fā)生的精神行為異常，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以防自殺/傷或他傷等意外★重癥患者盡可能送往ICU蘇醒，外科情況允許轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療。

術(shù)中圍術(shù)期服用抗精神病藥物的患者術(shù)后40Q5服用鋰劑的麻醉注意事項(xiàng)有哪些？41抗躁狂藥/情緒穩(wěn)定劑躁狂抑郁癥（躁郁癥）：表現(xiàn)為躁狂或抑郁，因兩者交替發(fā)作，又稱雙相情感障礙（bipolardisorder）抗躁狂藥（antimaniadrugs）又稱情緒穩(wěn)定藥（moodstabilizer）不是簡(jiǎn)單的抗躁狂，而是有調(diào)整情緒穩(wěn)定作用；防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)，是對(duì)躁狂癥具有較好的治療和預(yù)防發(fā)作的藥物。42碳酸鋰

LithiumCarbonate主要以鋰離子的形式發(fā)揮作用。主要作為一種治療雙相情感障礙患者的預(yù)防用藥。作用機(jī)制：①抑制Ca2+介導(dǎo)的NA和DA的釋放；②促進(jìn)NA的再攝取。③促進(jìn)5-羥色胺合成和釋放，而有助

于情緒穩(wěn)定。5-羥色胺水平↑，NA作用↓43鋰中毒及處理處理：對(duì)癥治療，糾正電解質(zhì)失衡，控制驚厥。腎透析：若患者出現(xiàn)腎功能衰竭則需要血液透析，必要時(shí)需多次透。低鉀血癥、腎功能衰竭、驚厥、昏迷甚至死亡44麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)后★接受小手術(shù)術(shù)前不必停用鋰，傳統(tǒng)建議大手術(shù)術(shù)前停藥24~72小時(shí)，目前仍然有爭(zhēng)議。已有確鑿證據(jù)證明相比于未經(jīng)治療的情感障礙患者中斷鋰的治療會(huì)加重患者的病情?！镟玎侯惱蛩?、NSAIDs、ACEI、甲硝唑使血鋰升高，引起中毒及腎衰竭，盡量少用?！镅娱L(zhǎng)肌松阻滯時(shí)效，應(yīng)加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)?！锏脱獕籂顟B(tài)：阻斷腦干釋放去甲腎上腺素和多巴胺；與去甲腎上腺素合用，后者的升壓效應(yīng)降低★房室傳導(dǎo)阻滯：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)予以阿托品處理。

★圍術(shù)期中斷鋰的治療，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)重新恢復(fù)給藥。

術(shù)中圍術(shù)期服用鋰劑的躁狂癥患者45Q6服用三環(huán)類抑郁藥物的麻醉注意事項(xiàng)有哪些?46三環(huán)類抗抑郁藥，TCAs曾經(jīng)是抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥?，F(xiàn)多用于經(jīng)選擇的慢性疼痛的輔助治療及夜尿患者.。代表藥：阿米替林丙米嗪多塞平作用機(jī)制：非選擇性單胺再攝取抑制藥。競(jìng)爭(zhēng)性抑抑制突觸間隙內(nèi)NA、5-HT的再攝取→突觸間隙內(nèi)NA、5-HT濃度↑→促進(jìn)突觸傳遞功能→發(fā)揮抗抑郁作用。TCAs47TCAs副作用及毒性反應(yīng)Ach毒蕈堿受體阻斷口干、眼壓升高、視覺模糊、尿潴留、便秘α-腎上腺素受體阻斷組胺受體阻斷體位性低血壓鎮(zhèn)靜甚至昏迷心肌奎尼丁樣作用長(zhǎng)QT間期綜合征→尖端扭轉(zhuǎn)性室速→猝死擬交感作用高血壓

、長(zhǎng)QT間期的竇性心動(dòng)過速48TCAs代表藥物藥物抑制單胺類遞質(zhì)重?cái)z取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5-HTNE阿米替林++++++++丙咪嗪++++++++++多慮平弱弱++++++49腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃堿等：TCAs加強(qiáng)擬交感神經(jīng)藥的反應(yīng)性，容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)高血壓和心律紊亂，甚至引起中風(fēng)和死亡。長(zhǎng)期服用TCAs的病人應(yīng)避免使用此類藥物，如必須使用這些藥物，應(yīng)酌情減量。泮庫(kù)溴銨：TCAs可加強(qiáng)泮庫(kù)溴銨的抗膽堿活性，伍用也能發(fā)生升壓反應(yīng)和心臟毒性反應(yīng)。氯胺酮、哌替啶、含腎上腺素的局麻藥：與TCAs合用可產(chǎn)生與泮庫(kù)溴銨類似的不利反應(yīng)，最好避免。TCAs與麻醉藥物相互作用50麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)后★圍術(shù)期必須繼續(xù)服用TCAs以防止患者出現(xiàn)停藥綜合征或抑郁癥狀加重?！?/p>

術(shù)前避免使用抗膽堿能藥物：TCAs增強(qiáng)患者對(duì)阿托品、東莨膽堿的中樞抗膽堿反應(yīng)，引起患者術(shù)后意識(shí)模糊。★

術(shù)前精神科會(huì)診：評(píng)估抑郁狀況，了解用藥情況?！锉苊馐褂脭M交感藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、麻黃堿、間羥胺等?！镢鷰?kù)溴銨及氯胺酮宜避免：★竇性心動(dòng)過速與長(zhǎng)QT間期綜合征：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，避免引起兒茶酚胺升高等相關(guān)因素。

★術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗抑郁治療；★重癥患者可送往ICU蘇醒，直至并且穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房。若外科情況允許，可轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療。術(shù)中圍術(shù)期服用TACs的患者51Q7服用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的麻醉注意事項(xiàng)有哪些？52選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，SSRI最常用的抑郁癥處方藥。作用機(jī)制：選擇性地抑制神經(jīng)元對(duì)突觸間隙5-HT的再攝取→突觸間隙內(nèi)5-HT濃度↑。

優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)大大減少，安全性優(yōu)于TCAs。

抗膽堿能效應(yīng)甚微，對(duì)NA再攝取影響小，

很少引起鎮(zhèn)靜作用，極少導(dǎo)致心血管副作用。代表藥：氟西汀、帕羅西汀及舍曲林。53氟西?。ò賰?yōu)解）

StahlSM.JClinPsychiatry2002;63:1.5-HT5HT2c5HT2c

5HT2cNEDANENEDADANEDAGABA5HT2c受體百優(yōu)解1.

強(qiáng)效的選擇性5-HT再攝取抑制藥,比抑制NA再攝取強(qiáng)200倍

2.

適用于各型抑郁癥，不良反應(yīng)少。545-HT過量釋放與血清素綜合征

由腦干及脊髓突觸間隙內(nèi)5-HT濃度過高而引起的一種具有潛在致命性的毒性反應(yīng)，亦稱為5-HT綜合征。最常見于SSRIs與單胺氧化酶抑制劑合用及使用其它具有5-HT活性的藥物如TCAs、亞甲藍(lán)、司瓊類、哌替啶、曲馬多和右美沙芬及過量使用SSRIs。治療：對(duì)癥支持，往往需要重癥監(jiān)護(hù)。威脅生命輕度癥狀精神狀態(tài)改變靜坐不能震顫陣攣

（可誘導(dǎo)的）陣攣（持續(xù)性）肌張力升高高熱NEnglJMed2005;352:1112-20.55行為激惹震顫血壓不穩(wěn)定高血壓心動(dòng)過速驚厥腸鳴音亢進(jìn)腹瀉瞳孔散大肌陣攣發(fā)汗56麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)后★圍術(shù)期必須繼續(xù)服用SSRIs以防止患者出現(xiàn)停藥綜合征；★術(shù)前精神科會(huì)診：評(píng)估抑郁狀況，了解用藥情況。★圍術(shù)期避免使用其它會(huì)影響5-HT水平的藥物，避免多藥混用，防止血清素綜合征:如哌替啶、曲馬多、芬太尼、噴他佐辛及右美沙芬；5-HT3受體阻斷劑昂丹司瓊等止嘔藥、染色劑亞甲藍(lán)等。

★術(shù)后繼續(xù)抗抑郁治療，若外科情況允許，可轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療。

術(shù)中圍術(shù)期服用SSRI的患者57Q8服用單胺氧化酶的麻醉注意事項(xiàng)有哪些?58單胺氧化酶抑制劑,MAOIs單胺：一元胺，指結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)氨基的物質(zhì)，包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、酪氨酸等。單胺氧化酶（MAO）：存在于神經(jīng)末梢胞質(zhì)線粒體膜上，可降解單胺類，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的興奮性單胺類遞質(zhì)。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：抑制中樞神經(jīng)末梢的MAO，使單胺類遞質(zhì)降解減少，從而增強(qiáng)單胺遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。MAO失活單胺類降解↓單胺類

MAOIs突觸間隙NA、5-HT↑抗抑郁—59MAOIs分類及代表藥類別作用機(jī)制藥物A型MAOIs作用于5-HT、NA及腎上腺素，是人腦中主要的MAOIs。嗎氯貝胺、氯吉蘭、托洛沙酮B型MAOIs選擇性代謝非極性芳香族胺類(苯乙胺、甲基組胺），主要分布于胃腸道、血小板等非神經(jīng)細(xì)胞帕吉林、司來(lái)吉蘭非選擇性具有A型與B型MAOIs的功效利奈唑胺、呋喃唑酮、普魯卡因、異煙肼、亞甲藍(lán)、來(lái)氟米特其他類似單胺氧化酶抑制作用某些中藥：鹿茸、山楂、何首烏、靛紅等。

60MAOIs多重生物學(xué)作用左旋多巴

司立吉蘭米帕明苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼（悶可樂）、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、司立吉蘭甲基芐肼異煙肼、喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素61MAOIs常見副作用《Stoelting麻醉與并存疾病》第5版62體位性低血壓與帕吉林降壓機(jī)制偽遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：低血壓的機(jī)制仍然未知，可能與效能低于NA的假性神經(jīng)遞質(zhì)（偽遞質(zhì)）β羥酪胺等堆積有關(guān)。由于偽遞質(zhì)的生理活性比NA弱得多，使節(jié)后交感神經(jīng)末梢張力降低，外周血管舒張而血壓下降。這種機(jī)制也可以解釋長(zhǎng)期服藥MAOIs具有抗高血壓作用。63MAOI伍用擬交感藥物

MAOIs

藥理作用

高香草酸不良反應(yīng)（抗抑郁）高血壓危象

中樞NA↑外周NA↑

伍用間接擬交感神經(jīng)藥（麻黃堿、間羥胺）可能會(huì)促發(fā)具有潛在致命性的高血壓危象，因此絕對(duì)禁忌與任何一種MAOIs合用。伍用直接擬交感神經(jīng)藥（腎上腺素、去甲腎上腺素和去氧腎上腺素）時(shí)應(yīng)該滴定給藥：使用MAOIs的患者受體敏感性高度增強(qiáng)。嚴(yán)格控制酪胺飲食（奶酪、腌制青魚、肉汁、雞肝及巧克力等），警惕酪胺介導(dǎo)的高血壓危象酪胺

（NA的前體）酪氨酸64MAOIs與5-HT能藥物右美沙芬：如酚麻美敏片（泰諾）、美息偽麻片（白加黑）等亞甲藍(lán)：染色劑或治療高鐵血紅蛋白血癥、氰化物中毒等抗抑郁藥：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、丙米嗪、多塞平、

阿米替林、文拉法辛、度洛西丁、曲唑酮利奈唑胺合用易導(dǎo)致5-HT綜合征，應(yīng)避免與MAOIs合用，在MAOIs停用兩周后使用或在此類藥物治療結(jié)束后才能使用MAOIs。65MAOIs與阿片類藥物I型反應(yīng)Ⅱ型反應(yīng)哌替啶阻斷突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，從而增強(qiáng)MAOIs升高腦內(nèi)5-羥色胺濃度的效應(yīng)。MAOIs抑制肝藥酶系統(tǒng)，使哌替啶、芬太尼、嗎啡等代謝↓而在體內(nèi)大量堆積5-HT綜合征阿片類中毒反應(yīng)興奮性反應(yīng)，病人表現(xiàn)為突發(fā)的激動(dòng)、譫妄、頭疼、低血壓或高血壓、肌攣縮、高熱和驚厥，甚至昏迷和死亡。抑制性反應(yīng)：呼吸抑制、心血管虛脫或昏迷。此反應(yīng)尤為兇險(xiǎn)。極為少見。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除哌替啶外，其他阿片類鎮(zhèn)痛藥與MAOIs伍用仍較安全。66MAOIs與其他藥物相互作用藥品名稱禁忌藥效增強(qiáng)導(dǎo)致不良反應(yīng)多塞平、阿米替林、丙米嗪、右美沙芬、羥考酮、利奈唑胺√5-HT綜合征多巴胺、間羥胺、去氧腎上腺素、阿托品、消旋山莨菪堿、氯丙嗪、水合氯醛、呋喃唑酮、格列美脲、瑞格列奈、嗎啡、氯硝西泮*、艾司唑侖*、地西泮*√帕羅西汀、美利曲辛、舍曲林、曲馬多√5-HT綜合征卡馬西平√引起高熱/高血壓危象、驚厥甚至死亡神經(jīng)肌肉阻滯劑苯乙肼延長(zhǎng)琥珀膽堿的作用時(shí)間避免使用泮庫(kù)溴銨，因促進(jìn)NA的釋放67選擇性A型MAOIs

特點(diǎn)：1.不要求嚴(yán)格控制酪胺飲食

2.無(wú)抗膽堿能效應(yīng)及肝臟毒性，更易耐受3.因其阻斷效應(yīng)具有可逆性且作用時(shí)間短（消除半衰期約1~3小時(shí)），所以停藥24小時(shí)內(nèi)MAO的活性即可恢復(fù)。

新型MAOIs:

嗎氯貝胺一般情況下，MAOIs需要2-3周時(shí)間通過新酶的生成而恢復(fù)活性，在此階段患者的代謝效應(yīng)仍然受到影響。68麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前★對(duì)于接受擇期手術(shù)的患者，術(shù)前是否需要停用MAOIs應(yīng)該事先由麻醉醫(yī)生、精神病醫(yī)生及患者相互討論并根據(jù)患者個(gè)體情況來(lái)決定，而非傳統(tǒng)意義上的停止MAOIs2~3周?！飭崧蓉惏房梢栽谛g(shù)前安全停用24小時(shí)?！锶衾^續(xù)服用或急診手術(shù)，相應(yīng)調(diào)整麻醉管理方案：

避免刺激交感神經(jīng)絕對(duì)禁止使用哌替啶及間接作用的交感神經(jīng)類藥（麻黃堿、間羥胺等）；

確?；颊哐萘砍渥?/p>

低血壓時(shí)首選靜脈輸液治療，謹(jǐn)慎輔用小劑量去氧腎上腺素（如10~20mcg）

術(shù)中及術(shù)后圍術(shù)期服用MAOIs的患者69Q9何謂停藥綜合癥？哪些停用？哪些繼續(xù)？70停藥綜合征突然停止服用任何一類精神藥藥均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀。常見癥狀：嘔吐、腹痛及腹瀉、睡眠障礙（失眠、多夢(mèng)及噩夢(mèng)），軀體癥狀（出汗、昏睡及頭痛）和情感障礙（情緒低落、焦慮及易怒）。通常在停藥幾天內(nèi)突然出現(xiàn)。71哪些停用？哪些繼續(xù)？2011年，歐洲麻醉學(xué)會(huì)ESA發(fā)布了《成年病人進(jìn)行非心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估指南》，對(duì)圍術(shù)期抗精神疾病藥物的使用做了較為詳盡的闡述。EurJAnaesthesiol.2011Oct;28(10):684-722.72意見1

長(zhǎng)期服用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）治療的患者應(yīng)該在麻醉前接受心血管系統(tǒng)的評(píng)估。D級(jí)推薦意見2長(zhǎng)期抗抑郁治療的患者在麻醉前不應(yīng)該停止服用抗抑郁藥。B級(jí)推薦意見3

不建議停用選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）。D級(jí)推薦意見4

至少在術(shù)前2周停用非可逆性的MAOIs。為避免潛在精神疾病的復(fù)發(fā)，建議改為可逆性的新型MAOIs。D級(jí)推薦ESA指南關(guān)于抗抑郁藥EurJAnaesthesiol.2011Oct;28(10):684-722.73ESA指南關(guān)于抗精神分裂藥意見5

對(duì)于精神分裂癥患者，術(shù)前停用抗精神分裂藥物將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后精神行為異常發(fā)生率升高。因此對(duì)慢性精神分裂癥患者術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)服用抗精神病藥物。

B級(jí)推薦EurJAnaesthesiol.2011Oct;28(10):684-722.74ESA指南關(guān)于鋰劑意見6

術(shù)前停用鋰劑72小時(shí)，應(yīng)于術(shù)后電解質(zhì)正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能經(jīng)口進(jìn)食的情況下重新恢復(fù)給藥，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血鋰濃度1周時(shí)間。D級(jí)推薦意見7接受局部麻醉的小手術(shù)術(shù)前不必停用鋰。

D級(jí)推薦EurJAnaesthesiol.2011Oct;28(10):684-722.75米勒麻醉學(xué)的意見第七版第八版Antidepressants,anxolytics,andotherpsychiatricmedications-Continueonthedayofsurgery抗抑郁藥、抗焦慮藥和精神病治療藥持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日

monoamineoxidaseinhibitors,MAOIsContinuethesesmedicationsandadjustanestheicsplanaccordingly.

單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）持續(xù)使用，并相應(yīng)調(diào)整麻醉管理方案抗抑郁藥、抗焦慮藥和精神病治療藥持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）正在服用此類抗抑郁藥的患者術(shù)前需要麻醉醫(yī)生會(huì)診（最好術(shù)前3周）76觀念更新更新觀念①

大多數(shù)藥物（抗抑郁藥，抗精神分裂藥等）應(yīng)持續(xù)使用，以防止癥狀加劇。更新觀念②

過去人們一直主張術(shù)前應(yīng)停用MAOIs2～3周（以利于新的MAO生成）；新近的觀點(diǎn)則認(rèn)為，只要做好認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前與專業(yè)醫(yī)生協(xié)商討論，調(diào)整麻醉管理方案，即使術(shù)前不停藥，仍能以較小的風(fēng)險(xiǎn)接受麻醉。更新觀念③

傳統(tǒng)的MAOIs對(duì)MAO的抑制作用不可