高血壓危象的處理原則趙興勝 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

高血壓危象的處理原則

趙興勝

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院目錄534

高血壓危象診斷

高血壓危象治療

高血壓危象分型2高血壓危象定義1

高血壓急癥的治療543高血壓亞急癥的治療6LOGO1.高血壓危象的定義

高血壓危象（HypertensiveCrisis，HC）原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高≥180/120mmHg

，引起的嚴(yán)重臨床緊急情況。需要及時準(zhǔn)確診斷和迅速有效地控制血壓的臨床綜合征。

LOGO高血壓危象的誘因降壓藥未規(guī)律應(yīng)用或突然停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)，各種疼痛等引起的應(yīng)激。過度激動，過度緊張，過度疲勞，過度吸煙飲酒，嚴(yán)寒刺激等。內(nèi)分泌功能失調(diào)，口服避孕藥，妊娠或子癇等。苯丙胺，單胺氧化酶抑制劑及類交感活性藥物中毒。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病突然加重。心腦腎等重要臟器急性供血不足。

LOGO高血壓危象的流行病學(xué)高血壓危象占內(nèi)科急癥的27.5%。

1-2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓危象。臨床應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以前大約7%的高血壓患者屬于高血壓危象。18%的高血壓危象的發(fā)生是因為輕中度高血壓未得到及時控制。54%的高血壓危象是由于未按照醫(yī)囑規(guī)范地服用降壓藥物。未經(jīng)治療的高血壓危象1年病死率達(dá)79%，平均生存期10.5個月。LOGO三率低是高血壓危象

發(fā)病的關(guān)鍵

知曉率治療率控制率高血壓危象發(fā)病率---------------------------------------------------------------美國70%59%34%1-2%中國30%24%6%5%---------------------------------------------------------------LOGO2.高血壓危象的分型

高血壓急癥高血壓危象

高血壓亞急癥2005年中國高血壓防治指南LOGO高血壓危象的分型1.高血壓急癥（HypertensiveEmergenciesHE）急性致命性高血壓。血壓嚴(yán)重升高，伴發(fā)急性進(jìn)行性靶器官功能損傷，需要立即（1小時內(nèi)）有效地控制血壓到安全范圍。2.高血壓亞急癥（HypertensiveUrgenciesHU）高血壓緊迫狀態(tài)。血壓嚴(yán)重升高，但不伴有靶器官功能損傷。無需緊急降壓，但需要在短時間（24-48小時內(nèi)）將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。LOGO高血壓危象的分型1高血壓腦病

2急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害3高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血4高血壓合并急性腎功能衰竭5高血壓合并急性左心衰/肺水腫6高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死7急性主動脈夾層動脈瘤8子癇9嗜鉻細(xì)胞瘤Hypertensiveencephalopathy,intracerebralhemorrhage,acuteMI,acuteleftventricularfailurewithpulmonaryedema,unstableanginapectoris,dissectingaorticaneurysm,

eclampsia

--2007年歐洲高血壓指南高血壓急癥LOGO高血壓危象的分型

1.無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓。

2.圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù))。

3.妊娠高血壓。

4.近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)。

5.血壓達(dá)到或超過220/130mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)。高血壓亞急癥LOGO高血壓危象的分型

高血壓急癥

高血壓亞急癥癥

狀有幾乎沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈用藥口服藥物血壓下降速率數(shù)分鐘至數(shù)小時數(shù)小時至數(shù)天評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點LOGO3.高血壓危象的診斷1.根據(jù)病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級）、有無急性臟器損害。2.病史、體檢和常規(guī)化驗是基本資料。特殊檢查如CT、MRI、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等可根據(jù)需要選用。3.應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而延誤降壓治療。LOGO高血壓危象的診斷1.高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。要密切關(guān)注血壓增高對靶臟器的損害情況。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象診斷無疑。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。2.輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者突然上升到160/100mmHg，就要警惕高血壓危象的出現(xiàn)。3.原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受性差，容易誘發(fā)高血壓危象。LOGO高血壓危象的診斷11.高血壓危象中的靶器官損害是指急性器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等。但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危象。2.高血壓危象中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)到此次發(fā)病之前的狀態(tài)。LOGO高血壓危象的診斷1.一般認(rèn)為DBP達(dá)到130mmHg，或SBP達(dá)到220mmHg，暫時沒有靶器官損害征象者，應(yīng)屬于高血壓危象（亞急癥）。也需要在短期內(nèi)降低血壓。2.血壓在短期內(nèi)明顯升高沒有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評價降低血壓的緊迫性。

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4.高血壓危象的治療

治療原則迅速而適當(dāng)?shù)亟祲涸跀?shù)分鐘至1小時內(nèi)將平均動脈壓降低幅度不超過25%；然后在2-6小時降至160/100-110mmHg；如果這樣的血壓水平可以耐受和臨床情況穩(wěn)定，在此后的24—48小時逐步將降低血壓到正常水平。針對高血壓危象的直接原因和誘因的治療。最大程度地防止或減輕心腦腎等靶器官損害。

LOGO高血壓危象的治療明確降壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時不需要使用降壓藥有時降低血壓弊大于利保護臟器功能放在首位，這是降壓的根本目的緊急降壓應(yīng)盡早使用靜脈制劑降壓治療注意事項LOGO高血壓危象的治療

一般治療住院治療，重癥患者收入ICU病房。酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。應(yīng)用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況。密切監(jiān)測血壓（每隔15～30min），如仍然高于180/120mmHg，應(yīng)同時口服降壓藥物。LOGO高血壓危象的治療1.對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。對于原發(fā)病不能根治的繼發(fā)性高血壓，如某些腎性高血壓，則需要長期口服降壓藥物治療。2.為預(yù)防危象的發(fā)生，要囑咐高血壓患者堅持規(guī)律服藥控制血壓，積極治療原發(fā)病。LOGO高血壓危象的治療

舌下含服的降壓藥物對于高血壓危象，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。除非條件限制，舌下含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。常用藥物：硝苯地平、硝酸甘油、卡托普利。LOGO

高血壓危象的治療

靜脈注射的降壓藥物藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時iv5-10分1-4小時頭痛心動過速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動過緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛LOGO高血壓急癥治療的流程

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物、介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進(jìn)行長期的二級預(yù)防LOGO5.高血壓急癥治療要點

避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧減輕腦水腫、降低顱壓。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。要先將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?60/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇。非不得已不用皮質(zhì)激素。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。應(yīng)避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平。(1).高血壓腦病LOGO

高血壓急癥治療要點

(2).急性左心衰/肺水腫1.治療以降低心臟前后負(fù)荷為主，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對心臟舒張功能衰竭有效，但有負(fù)性肌力作用，宜慎用。2.廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)用動脈擴張劑。3.嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。4.急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。LOGO高血壓急癥治療要點

(3).急性冠狀動脈綜合征（ACS）1.降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常。ST段抬高的ACS溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。2.開通病變血管是非常重要的治療。3.藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。4.常靜點硝酸甘油降低血壓。迅速降壓時用量常需超過常規(guī)量的數(shù)倍。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，盡可能避免24小時持續(xù)用藥。5.如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。LOGO高血壓急癥治療要點6.烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對ACS的治療有益。7.早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率、降低心肌氧耗，對穩(wěn)定血壓非常有益。8.早期使用ACEI。9.充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌氧耗外，對血壓的穩(wěn)定有益。(3).急性冠狀動脈綜合征LOGO高血壓急癥治療要點

(4).急性腎功能衰竭藥物選擇：選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎毒性作用的降壓藥。經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3-1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低（一般以降至150-160/90-100mmHg為宜）。優(yōu)先選用烏拉地爾和尼卡地平。LOGO高血壓急癥治療要點

(5).主動脈夾層動脈瘤1.血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并將血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血等非不得已的情況，不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。2.首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監(jiān)測下于15-30分鐘將血壓降低到目標(biāo)值。應(yīng)用β受體阻滯劑適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率。3.當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。4.如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。

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(6).腦卒中急性期研究表明：大約75％的缺血性卒中，80％的出血性卒中患者在卒中發(fā)病后24小時內(nèi)血壓>140/90mmHg，在卒中發(fā)病后數(shù)小時血壓開始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值為上升值的90％左右。國際卒中試驗和中國卒中試驗報道分別有82％和75％的病人在卒中發(fā)病后48小時內(nèi)SBP升高>140mmHg，其中分別有28％和25％的患者血壓顯著升高,SBP>180mmHg。高血壓急癥治療要點LOGO高血壓急癥治療要點國際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致美國:>220/130mmHg歐洲:>220/120mmHg德國:>200/110mmHg中國:>220/120mmHg

缺血性腦卒中急性期