急性中毒的血液凈化治療4

中毒概況1中毒的血液凈化治療2血液灌流的臨床應用4結束語5血液灌流3Contents中毒性疾病構成特點藥物中毒比例在城市大幅度上升農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升禁用殺鼠劑群體中毒事件多有機溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁中毒的社會性特點突發(fā)性群體性多元化隱匿性發(fā)生毫無預警毒物作用迅速危及范圍大帶來社會不穩(wěn)定因素多種化學品混合作用藥物、有毒動植物、中藥中毒病因不能馬上確定事態(tài)的擴大不能很快控制急性中毒治療原則立即停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排出特殊解毒藥物的應用對癥治療傳統(tǒng)內(nèi)科治療優(yōu)點簡單、經(jīng)濟特效藥物的應用對某些中毒患者有較好療效傳統(tǒng)內(nèi)科治療不足絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑現(xiàn)場、轉運過程中無法積極有效治療診斷明確前，無法針對性用藥未知或多種毒物混和中毒，治療難度大單純藥物治療有時療效不佳，見效慢藥物的毒副作用血液凈化定義定義：把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。中毒領域常用的血液凈化模式血液透析（HD）血液濾過（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）中毒領域常用的血液凈化模式

清除范圍：

水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子

量（分子量在500-1200D）的

藥物或毒物。

臨床應用：

甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應癥）。彌散血液透析（HD）中毒領域常用的血液凈化模式

血液濾過(HF)

清除范圍：一般分子量為小于30D-5KD的中小分子毒素。

臨床應用：較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等。對流中毒領域常用的血液凈化模式血漿置換（PE）

清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復合物、冷凝蛋白、蛋白結合率高的藥物或毒物。

適應癥：原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用。中毒領域常用的血液凈化模式清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì)血液灌流（HP）健帆灌流器血液灌流指征011.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達致死劑量或雖未達到，但估計會繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5.中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙6.藥物、毒物對機體內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應7.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。血液灌流的禁忌癥相對禁忌重要臟器的嚴重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。經(jīng)積極擴容、升壓藥應用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴重的低血壓狀態(tài)。嚴重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴重心肺不全，嚴重全身感染等情況。嚴重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴重的血細胞減少?？杀谎汗嗔髑宄亩疚?/p>

種類

藥物或毒物

巴比妥類

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

鎮(zhèn)靜催眠類

導眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根

抗抑郁藥

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇類

甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇

止痛藥

阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁

抗生素

青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧

心血管藥物

洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁

其他藥物

阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯

鹵化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

體內(nèi)毒素

氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素

農(nóng)藥

樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑

百草枯

金屬

砷、銅、鈣、鉛、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、烏頭

生物毒素

魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

血液灌流的時機

實際應用中，中毒24小時內(nèi)若患者生命體征仍然

存在，結合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化

療法，相當多的患者有救治成功的機會。接觸毒物6小時內(nèi)進行血液灌流效果最佳樹脂的吸附原理及影響因素

樹脂骨架結構的影響樹脂比表面積的影響樹脂孔徑和孔容的影響由于是人工合成的高分子化合物，可以通過選擇各種適當?shù)膯误w、致孔劑和交聯(lián)劑，根據(jù)要求對孔結構進行調(diào)制修飾，但采用不同的交聯(lián)劑可以構成不同的空間結構，從而可以影響其樹脂的吸附性能。在樹脂具有適當?shù)目讖娇纱_保溶質(zhì)良好擴散的前提下，吸附樹脂的比較面積越大，吸附量就越高。吸附樹脂的孔徑是被吸附物質(zhì)擴散的途徑，是進行吸附的基本條件，因此要根據(jù)所吸附的對象進行調(diào)控或選擇適當?shù)闹驴讋渲兹莸拇笮￠L決定其樹脂的吸附效率，既隨孔容增大吸附量增高。HA樹脂的結構及吸附原理HA樹脂的結構及吸附原理其本質(zhì)為苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成過程中通過控制反應的相關因素，使其具有“量體裁衣”特點樹脂結構示意圖化學接枝物理包膜吸附樹脂的結構基材/交聯(lián)劑功能基包膜/中間臂吸附樹脂三維圖吸附樹脂切面圖苯乙烯–二乙烯苯的共聚物常見毒物結構嗎啡可卡因多巴胺戊巴比妥安定毒鼠強HA型血液灌流器產(chǎn)品技術路線調(diào)節(jié)樹脂孔徑到特定的區(qū)間調(diào)整樹脂分子基團分布調(diào)整膜孔及親脂性中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結合率高的物質(zhì)，特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力

適用于HA樹脂吸附的作用示意圖溶液擴散膜擴散粒擴散HA樹脂的分子篩作用示意圖HA樹脂血液灌流器資質(zhì)榮譽國家863攻關項目國家自然科學基金國家級火炬計劃項目天津市科學技術進步二等獎國家重點新產(chǎn)品HA樹脂灌流器國家科學技術進步二等獎HA樹脂吸附應用實例血液灌流的廣泛應用大大提高了中毒的搶救成功率有機磷農(nóng)藥中毒殺鼠劑中毒除草劑中毒蜂毒魚膽中毒Text生物毒工業(yè)性毒物中毒毒品及體外循環(huán)戒毒療法急性重癥有機磷中毒特性：大多數(shù)難溶于水，易溶于有機溶劑。分子量：584.6（MMS）毒理機制：有機磷酸酯基團與膽堿酯酶結合生成不易水解的磷酰化膽堿酯酶，失去水解乙酰膽堿的活性

劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷

高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧樂果、馬拉氧磷

中毒類：樂果、敵百蟲、久效磷

低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷等組別n灌流前灌流1次灌流2次12h組8417.5±102.91585.3±95.2**2028.5±106.7**

24h組11579.3±124.71675.0±86.4**2110.4±118.5**

48h組9624.1±156.4

1313.3±105.7**

1754.7±84.9**

血液灌流對血清膽堿酯酶活性變化的影響注：與灌流前比較，**P＜0.01；與灌流1次后比較，

P＜0.01；與48h組同時間比較，

P＜0.05急性重癥有機磷中毒急性重癥有機磷中毒急性重癥有機磷中毒研究顯示：HP組在阿托品總用量和平均住院日上顯著低于對照組，既降低了阿托品的毒副作用，又減少了患者的經(jīng)濟負擔。

對中毒導致的呼吸麻痹有較好療效；理論上可推測HP組的中間綜合征發(fā)病率應低于對照組；降低患者死亡率。本研究還觀察了不同時間內(nèi)血液灌流對血清CHE活性變化，認為有機磷殺蟲劑中毒的患者應爭取在膽堿酯酶老化以前進行血液灌流，以中毒24小時內(nèi)應用最好。黃楊，尹文等.第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科．血液灌流技術治療急性重度有機磷殺蟲劑中毒的療效分析．實用臨床雜志，2009，12（9），15-16．毒鼠強中毒的血液吸附療法

劇毒類，小分子、環(huán)狀有機氮化合物，化學性質(zhì)穩(wěn)定；微溶于水。

體內(nèi)不與蛋白結合，以原形形式存在并發(fā)揮作用。

毒性作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有強烈的至驚厥作用。

至今尚無特效解毒藥！毒鼠強：化學式：C4H8O4N4S2分子量：240.26活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究

血液灌流能夠顯著降低患者血清和尿液中毒毒鼠強濃度，以灌流前和灌流后即刻時間段曲線下降最明顯，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠強，其中又以樹脂罐吸附作用明顯。而兩組灌流組灌流后1小時血清中毒鼠強濃度較前有所回升，可能由于組織中毒物釋放入血所致，因此臨床上如灌流后癥狀未完全控制時應進行多次灌流。樹脂罐能更大程度的清除毒鼠強，緩解患者癥狀。樹脂血液灌流器治療效果優(yōu)于活性炭血液灌流，臨床上救治急性毒鼠強中毒宜以樹脂血液灌流為首選。李斌,文亮,朗中兵,等.重慶第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部.中華急診醫(yī)學雜志2003,12(9):610-612.百草枯中毒的血液凈化治療易溶于水，酸性中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解相對分子量257.2，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液毒性作用主要表現(xiàn)為組織細胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化無特效解毒劑！C12H14Cl2N2百草枯的血液凈化治療血液透析、血液灌流治療百草枯中毒，二者對血中的百草枯有肯定的清除作用，特別是HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時仍有清除作用。血液灌流和血液透析聯(lián)合使用可增加百草枯的清除率。血液與肝、腎、心臟中的交換平衡——快速血液與肺的交換平衡——緩慢給予HP或HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放，即使是較少的量。百草枯中毒的血液灌流治療姚冬云，王勝武，等.河南焦作市人民醫(yī)院.血液凈化療法搶救百草枯中毒療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（1），114-115.百草枯中毒的血液灌流治療百草枯中毒的血液灌流治療田英平，蘇建玲高恒波,等.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科.113例百草枯中毒救治體會.中國急救醫(yī)學，2006，7（26），7，542-543.百草枯的致死量為1～3g，一旦攝入超過20mg/kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預后的關鍵因素。本組病例顯示，死亡組口服百草枯平均68.5mL，明顯高于存活組的30.6mL（t=2.678，P＜0.01)。該組病例也顯示，即使口服超過致死量百草枯，經(jīng)合理救治，也有存活機會，其中1例口服近200mL救治成功。血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析通過循證醫(yī)學方法，對1990年至2008年合乎標準的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關文獻進行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流治療治療百草枯中毒有效，能降低死亡率。涂燕紅,秦曉新．血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析．首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院．中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2009,22(3):231-233.百草枯中毒的血液凈化治療治療方案：HP2小時+HD4小時，間斷12小時一次，連續(xù)6次HP——3,2,1,1,1,1（HA330）血液灌流的臨床應用生物毒素中毒HD+HP治療效果較好。

血液灌流可吸附內(nèi)源性、外源性毒物及代謝產(chǎn)物，在

減少毒素對肝和腎小管的損害的同時達到戒毒目的。工業(yè)性毒物中毒

應用金屬絡合劑+血液灌流治療與單純應用金屬絡合劑治療相比，可以明顯加速體內(nèi)毒物的驅(qū)除，改善急性金屬中毒患者的肝腎功能，縮短患者的平均住院時間。血液灌流的臨床應用

戒毒治療

阿片類毒品屬于中分子物質(zhì)；

血液灌流能夠清除體內(nèi)成癮因子如嗎啡酮；

血液灌流在清除外源性阿片肽同時，不引起機體內(nèi)部

神經(jīng)失調(diào)，不導致神經(jīng)末梢分泌乙酰膽堿類物質(zhì)，即

可脫癮又可以不出現(xiàn)嚴重的階段癥狀。血液灌流的注意事項1234血液凈化可能對于藥物有清除作用，應視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時機。密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳血液凈化療法本身不能直接逆轉已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少重要臟器功能的預防和維護非常重要血液凈化治療方案單泵全血灌流1－2次治療一般中毒特殊中毒伴腎功損害清除炎性介質(zhì)采用HP聯(lián)合CVVH治療如百草枯，早期、足量HP聯(lián)合HD或HF治療治療頻率根