簡化護理文書落實衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范

簡化護理文書

落實衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范周瓊衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）二、強化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量（四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號）

（五）完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量。14.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

衛(wèi)生部護理病歷書寫規(guī)范簡化表格式護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。廣東省臨床護理文書規(guī)范（?？破┖喕∠艘话慊颊咦o理記錄表格式護理記錄單是在衛(wèi)生部原來的危重患者護理記錄單的基礎(chǔ)上修改的衛(wèi)生部護理文書規(guī)范簡化表格式體溫單醫(yī)囑單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄病危、病重患者護理記錄衛(wèi)生廳護理文書規(guī)范簡化表格式體溫單醫(yī)囑單術(shù)前準(zhǔn)備單手術(shù)安全核對單手術(shù)護理記錄單（含手術(shù)清點記錄）首次護理記錄單護理記錄單?？谱o理單全國“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議----馬曉偉副部長講話護理記錄是護理的客觀記錄?？梢院喕绻o理記錄沒進入病歷，這事值得商量，護士沒有書寫，這對思維是有影響的。簡化是原則，但在護理記錄問題上同志們要謹慎，不能連根拔，有人說不寫了，該寫得寫點，不能從一個極端走向另一個極端重病是要記錄的；輕病不記，要慎重，要考慮建議衛(wèi)生部統(tǒng)一表格式的護理記錄表格焦點問題1：什么病人需要護理記錄首先打破一般病人、危重病人的概念所有病人都需要護士的護理，所有病人都需要護理觀察和護理評估護理觀察（評估）是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡囊罁?jù)護士不是等到病人病危病重了才護理護理的預(yù)見性在哪里？都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個帶學(xué)生的問題----馬曉偉副部長焦點問題2：首次護理記錄單任何護理技術(shù)操作及護理措施的實施都必須從評估開始護理評估應(yīng)貫穿于患者住院的全過程患者入院后應(yīng)及時進行全面、整體的評估

----臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解

焦點問題3：專科護理單?？谱o理單是工作指引推進臨床?？谱o理的實踐和發(fā)展是護理學(xué)科發(fā)展的需要焦點問題4：手術(shù)安全核查記錄是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同完成。手術(shù)清點記錄是巡回護士和手術(shù)器械護士共同完成。病房護士與手術(shù)室的交接記錄？術(shù)中特殊情況記在哪？

關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失了安全質(zhì)量

廣東省2009年手術(shù)?？剖蟀踩|(zhì)量目標(biāo)目標(biāo)一：嚴防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。按照《術(shù)前準(zhǔn)備單》內(nèi)容，病區(qū)與手術(shù)室護士對患者身份與手術(shù)名稱核對、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點等三個部分進行交接核查。安全質(zhì)量

廣東省2009年手術(shù)專科十大安全質(zhì)量目標(biāo)

目標(biāo)二：嚴防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。2.7如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術(shù)醫(yī)師意見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在《手術(shù)護理記錄單》的“術(shù)中特殊記錄”欄中記錄備案。

怎么辦？首次護理記錄單首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解，是護理技術(shù)操作及護理措施的實施的依據(jù)所有的入院病人護士都應(yīng)對其進行評估。了解自己在照顧一個怎么樣的病人？住院病人需要填寫的護理文書表格首次護理記錄單:可按醫(yī)院情況修改簡化護理記錄單（表格式）監(jiān)護室的病人可根據(jù)需要選擇監(jiān)護室的專用護理單普通病區(qū)的病危、病重者護理記錄單不能滿足要求，可選用監(jiān)護室的專用護理單可－可以

推薦建議手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備單：手術(shù)安全核對單手術(shù)護理記錄單（含手術(shù)清點記錄）術(shù)前準(zhǔn)備單（送手術(shù)記錄）是病房護士與手術(shù)室護士對手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況安全核對的交接記錄：包括有手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，配血，病人情況……是進行手術(shù)安全核對的基礎(chǔ)，是安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各醫(yī)院可根據(jù)情況用術(shù)前準(zhǔn)備單查漏補缺送手術(shù)記錄.doc可－可以

推薦建議手術(shù)護理記錄單（含手術(shù)清點記錄）

手術(shù)過程特殊護理情況的記錄手術(shù)中血液、器械、敷料等的清點記錄手術(shù)護理記錄單（最新）.doc專科護理單特殊護理需要的病人，可按需要選用?？谱o理單。如疼痛病人可選用疼痛護理單，斷肢再植/皮瓣移植組織手術(shù)后病人可選用斷肢再植/皮瓣移植組織血運觀察護理單可－可以

推薦建議護理記錄單的使用要求護理記錄單符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。能保證病人安全和履行護士職責(zé)。護理記錄單的使用要求橫向思維1、左側(cè)所列指標(biāo)包括:表格式：簡明扼要:主要問題,癥狀、體征數(shù)據(jù)化:生命體征,監(jiān)測數(shù)據(jù)突出?？铺攸c:?？圃u估2、右側(cè)特殊情況記錄應(yīng)包括：左側(cè)觀察指標(biāo)有異常的需要在右側(cè)記錄進一步及時補充,處理及評價的內(nèi)容左側(cè)觀察指標(biāo)中未出現(xiàn)的,未列出的,需要在右側(cè)記錄中進一步描述,處理及效果評價對使用?？朴涗泦蔚暮喴枋鲎o理記錄單的使用要求

縱向思維動態(tài)性連續(xù)性及時性真實性客觀性準(zhǔn)確性:數(shù)字準(zhǔn)確、文字準(zhǔn)確、判斷準(zhǔn)確、時間準(zhǔn)確、描述準(zhǔn)確護理記錄單的使用要求書寫場所和方式：工作站前移到病房結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點：確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。多時間點記錄：同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)。記錄單轉(zhuǎn)換：本設(shè)計提供的“護理記錄單”實際是“一般患者護理記錄”和“危重患者護理記錄”的綜合。因此在普通病人和危重病人之間不再需要轉(zhuǎn)換護理單。。頁碼連續(xù)：“首次護理記錄單”和“護理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。護理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：

患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應(yīng)