針刀松解纖維隔治療腰突癥再報(bào)告

針刀松解纖維隔治療腰突癥再報(bào)告

摘要腰間盤突出癥是當(dāng)今臨床上治療方法多，效果不理想的一大疾病。十三年前作者曾報(bào)告通過多具尸體解剖，發(fā)現(xiàn)腰間盤突出癥與神經(jīng)根受壓導(dǎo)致纖維隔的病變有極其重要的臨床意義。我們采用針刀及根管注藥等方法松解纖維隔治療腰突癥，取得了極好的效果。又經(jīng)過十余年大量臨床實(shí)踐，作者將一些新的體會(huì)報(bào)告給大家，故撰寫此文，供各界同仁探討。[關(guān)鍵詞]腰突癥椎間孔神經(jīng)根纖維隔腰椎間盤突出癥主要癥狀為腰腿痛。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，約一半患者表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，約1/3的患者表現(xiàn)為腰背痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，另外一部分患者表現(xiàn)為先腿痛后腰背痛。從臨床各種方法治療腰腿痛的情況來分析，有三點(diǎn)值得注意：A）CT、MRI檢查有腰椎間盤突出而患者無癥狀。B）一些腰椎間盤突出的患者經(jīng)非手術(shù)保守治療后，臨床癥狀消失，但影像學(xué)證實(shí)突出物依然存在。C）一些腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)手術(shù)治療摘除突出的髓核后，癥狀并無明顯改善。從以上三點(diǎn)可以看出，椎間盤突出的病理變化和臨床表現(xiàn)，不只是單在突出的髓核處。十三年前我們通過對(duì)多具尸體解剖，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出與神經(jīng)根受壓導(dǎo)致纖維隔的病變有極其重要的臨床意義，經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐，證實(shí)針刀松解纖維隔對(duì)于消除和改善腰椎間盤突出癥臨床效果極佳，具有極高的可復(fù)制性。也是國(guó)內(nèi)外針刀同仁公認(rèn)的針刀技術(shù)治療腰突癥重大貢獻(xiàn)之一。纖維隔周圍結(jié)構(gòu)解剖學(xué)特點(diǎn)：脊神經(jīng)根的解剖學(xué)特點(diǎn)：1、脊神經(jīng)根缺少周圍神經(jīng)所具有的神經(jīng)束膜和外膜，其軸突只是由薄的根鞘（神經(jīng)內(nèi)膜）以及腦脊液所包繞。2、脊神經(jīng)內(nèi)無神經(jīng)束支，神經(jīng)內(nèi)膠原數(shù)量比周圍神經(jīng)低五倍，神經(jīng)根軸突無周圍神經(jīng)軸突所具有的“豐塔納條文”，而這種條紋被認(rèn)為能抵償神經(jīng)的牽拉。3、脊神經(jīng)根的動(dòng)靜脈網(wǎng)不如周圍神經(jīng)豐富，神經(jīng)根血流與周圍神經(jīng)血流的差異另一個(gè)顯著特點(diǎn)是神經(jīng)根缺乏與周圍組織的血管溝通。由于以上特點(diǎn)，不難看出神經(jīng)根的神經(jīng)外膜極不發(fā)達(dá)，無彈性緩沖作用和化學(xué)屏障功能，極易受到外部組織炎癥的侵襲。抵償牽拉的能力又較周圍神經(jīng)低，加之血液循環(huán)差，容易招致機(jī)械性壓迫和化學(xué)性損傷。當(dāng)局部出現(xiàn)無菌性炎癥時(shí)不能及時(shí)將代謝產(chǎn)物排出體外而影響炎癥的吸收。若炎癥長(zhǎng)期存在則導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)纖維化變性。因此在椎間盤突出中，神經(jīng)根損傷極為常見。神經(jīng)根管的解剖學(xué)特點(diǎn)：神經(jīng)根管的神經(jīng)根自離開硬脊膜到椎間孔外口所經(jīng)過的骨纖維管道，包括兩個(gè)部分，即側(cè)隱窩和由它向前外下方延伸的椎間孔神經(jīng)根管，內(nèi)寬外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。1、腰神經(jīng)通道愈向下愈長(zhǎng)。L5神經(jīng)通道幾乎是L1神經(jīng)的兩倍。神經(jīng)根發(fā)出后斜向前下外方，從L1——L5至S1斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊夾角由40度降至22度，因此也就是說愈向下神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓機(jī)會(huì)愈多。2、側(cè)隱窩的外界是椎弓根，后壁是上關(guān)節(jié)突、椎板和黃韌帶共同構(gòu)成的頂部；前方是由上下椎體后外側(cè)部以及相鄰的椎間盤共同構(gòu)成的底部。3、椎間孔上下界為椎弓根后上緣，頂部由黃韌帶構(gòu)成，黃韌帶后是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎間孔內(nèi)不僅通過神經(jīng)根，而且有椎間動(dòng)靜脈通過，以及保護(hù)血管的結(jié)締組織，同時(shí)存在著一些纖維隔，連接在椎間盤纖維環(huán)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，將椎間孔分為上、下二管。上管通過腰神經(jīng)根、腰動(dòng)脈椎管內(nèi)支及椎間靜脈上支；下管通過椎間靜脈下支。椎間孔在外口中上部另有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)與橫突及橫突間韌帶，將外口分為上、下兩孔，腰神經(jīng)根由下孔通過。在上位腰椎，外口纖維隔位置高，較薄，但在下位腰椎則位置低而堅(jiān)厚，呈膜狀，將外口中大部分封閉。椎間孔外口與神經(jīng)根的面積看起來似乎懸殊甚大，特別是縱向較橫向尤為明顯，似有較大活動(dòng)空間，但實(shí)際上椎間孔外口為鑰匙眼形，有效空間很小，同時(shí)椎間孔內(nèi)存在有纖維隔，神經(jīng)根被固定在一個(gè)比較窄小的孔道內(nèi)（骨纖維管），又因?yàn)橛袆?dòng)靜脈通過，有效空間更為減少。從以上幾點(diǎn)可以看出，脊神經(jīng)根自離開硬脊膜到椎間孔受到側(cè)隱窩和椎間孔兩部分影響。側(cè)隱窩雖說其外界、后壁及前壁均為骨性結(jié)構(gòu)，但其內(nèi)側(cè)是具有可溶性相當(dāng)大椎管。當(dāng)側(cè)隱窩隨著時(shí)間的推移逐漸狹窄時(shí)，神經(jīng)根本身應(yīng)該有能力向內(nèi)側(cè)（椎管內(nèi)）移位而保持順利通行。當(dāng)纖維隔一類組織發(fā)生變性可使神經(jīng)無法向其內(nèi)側(cè)（椎管內(nèi)）移行而受到側(cè)隱窩的擠壓。椎間孔四面鄰骨，有效空間小，神經(jīng)根又被纖維隔固定。當(dāng)椎間盤突出引起局部的病理變化時(shí)，在下位腰椎，由于固定神經(jīng)根的纖維隔位置低而堅(jiān)厚，其間通過的神經(jīng)根沒有能力保護(hù)自已而受到炎癥侵襲。另外起于椎間盤纖維環(huán)的纖維隔由于以上病理變化則會(huì)出現(xiàn)纖維化攣縮，從而使通過此骨纖維管的神經(jīng)受到卡壓而引起癥狀。由此可見，了解椎間孔纖維隔這一特殊結(jié)構(gòu)在腰椎間盤突出引起腰腿痛癥狀中的臨床價(jià)值是何等重要。針刀松解纖維隔的臨床運(yùn)用：有明顯下肢癥狀，CT或磁共振檢查有腰椎間盤突出表現(xiàn)的患者是其適應(yīng)癥。根據(jù)其表現(xiàn)的癥狀及影像檢查結(jié)果判定是哪個(gè)節(jié)段神經(jīng)根的表現(xiàn)，選取相應(yīng)的椎間外孔纖維隔進(jìn)行治療，解除該節(jié)段神經(jīng)根的壓迫。這里需要注意的是，臨床上有很多表現(xiàn)為L(zhǎng)5S1癥狀者，影像上顯示的只有L4、5突出的表現(xiàn)，這時(shí)就應(yīng)該同時(shí)選取L4、5和L5、S1兩個(gè)纖維隔治療點(diǎn)，因?yàn)長(zhǎng)4神經(jīng)的關(guān)聯(lián)性，其所表現(xiàn)的癥狀有可能是L4神經(jīng)根受損的表現(xiàn)。如臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相一致，通常只治療某一節(jié)段。纖維隔的松解對(duì)于椎間盤突出患者急性發(fā)作，效果良好，病人經(jīng)常是抬著進(jìn)來，走著出去。臨床上經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為明顯神經(jīng)根癥狀者，往往都會(huì)有一定程度的脊柱側(cè)彎，讓病人俯臥位時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)病人的兩腿長(zhǎng)短不一，有時(shí)是患側(cè)腿長(zhǎng)，但大部分是患側(cè)腿短。我們把患側(cè)腿長(zhǎng)的這一類神經(jīng)根型叫做臂上型，患側(cè)腿短的這一類神經(jīng)根型叫做腋下型。在CT、MRI的橫斷面掃描上常能得到證實(shí)。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，我們發(fā)現(xiàn)往往患側(cè)腿短的病人病情易于得到控制，而患側(cè)腿長(zhǎng)的病人病情不易控制，病情容易遷延反復(fù)，腰椎的生理彎曲變直甚至反弓。這是因?yàn)樽甸g盤突出卡壓神經(jīng)根的部位不一樣，導(dǎo)致神經(jīng)根自我保護(hù)性的牽拉躲避而引起的脊柱側(cè)彎。一般患側(cè)腿長(zhǎng)，多是突出的髓核卡壓了神經(jīng)根的上段，患側(cè)腿短多是突出的髓核卡壓了神經(jīng)根的下段，神經(jīng)的自我保護(hù)躲避也導(dǎo)致了纖維隔卡壓部位的不同，所以在針刀松解纖維隔上角度的選擇就尤為重要。一般臂上型神經(jīng)根卡壓，以右側(cè)為例，通常選取松解該椎間外孔上后方向的纖維隔；腋下型神經(jīng)根卡壓，通常選取松解該椎間外孔下后方向的纖維隔。如將椎間孔比似鐘表面分為12點(diǎn)：即上位12點(diǎn)，下位6點(diǎn)，椎體后緣3點(diǎn)，后關(guān)節(jié)中間為9點(diǎn)。那么針刀松解纖維隔時(shí)如腋下型只松解6——9點(diǎn)，如是臂上型，就要松解6——12點(diǎn)。這樣才能達(dá)到高效的治療目的。關(guān)于治療體位的選擇，我們推薦俯臥位，腹下墊枕。這里需要重視的是腹下墊枕以腰椎生理曲度變直或輕微后突為最佳。這樣才能充分的打開關(guān)節(jié)囊及周圍結(jié)構(gòu)，達(dá)到最佳的治療效果。針刀松解前，通常先注射一定劑量的麻藥、活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎的藥物來幫助緩解神經(jīng)根的無菌性炎癥，以針尖觸碰到神經(jīng)根，有向下肢放射的觸電感為佳，并退回2公分注藥。針刀松解不宜過深，角度不宜過大，以松開該節(jié)段纖維隔為度。針刀刺切時(shí)要點(diǎn)到為止，有落空感馬上退回并更換方向，要把握好這些控刀的基本功。松解后應(yīng)行手法治療，因?yàn)槭址苁棺蛋灏l(fā)生一定程度的位移，讓連接在椎間盤纖維環(huán)和小關(guān)節(jié)之間的纖維隔受到最大限度的牽拉，針刀松解了神經(jīng)根周圍的纖維隔等軟組織，在手法牽拉的共同作用下，減張減壓，使神經(jīng)根