膽管癌晚期護(hù)理查房課件

膽管癌患者護(hù)理查房

內(nèi)二科XXX

基本資料姓名：李開(kāi)英床號(hào)：23床性別：女年齡：79歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚民族：漢入院時(shí)間：2018-6-49:40

護(hù)理查體生命體征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg，一般情況:神志清楚，精神狀態(tài)差，消瘦，納差,乏力，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部平，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)鎮(zhèn)水音。膽囊未觸及，肝脾未觸及，肝區(qū)輕叩擊痛。腸鳴音低頓，全身未及淺表淋巴結(jié)。

病情介紹病人主訴：膽管癌術(shù)后2+年，伴消瘦、納差1+月?，F(xiàn)病史:2+年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黃疸、納差，在岳池縣人民醫(yī)院檢查，考慮“膽管癌”，并行手術(shù)治療(具體不詳)，術(shù)后未予以放化療等。1+月前，患者開(kāi)始出現(xiàn)消瘦，納差，乏力，進(jìn)食后出現(xiàn)明顯反酸、呃逆、干嘔，伴腹脹，進(jìn)行性消瘦，無(wú)水腫，無(wú)高熱，無(wú)腹痛、腹瀉等，半月前在岳池縣人民醫(yī)院住院治療經(jīng)治療稍好轉(zhuǎn)后出院，出院后患者上述癥狀仍反復(fù)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，今至我院，門(mén)診以“食道Ca?”收入我科住院治療。入院癥見(jiàn):神清神萎，消瘦，納差，反酸、呃逆、嘔吐，腹脹，乏力、心累，語(yǔ)聲低微，面色蒼白，二便少。此次發(fā)病來(lái)體重下降約5KG。有“高血壓”病史10余年，測(cè)得血壓最高為170+/?mmHg,口服“丹參片、珍菊降壓片、普利類(lèi)(具體不詳)”藥物治療，平素血壓控制不詳。

病情介紹既往史：否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎，慢支炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史等，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于四川岳池，無(wú)煙酒不良嗜好婚育史：適齡結(jié)婚，育2子一女，配偶已故。家族史：否認(rèn)家族中有類(lèi)似病癥遺傳性，傳染史。輔助檢查床旁心電圖:竇性心律，非特異性ST-T改變。隨機(jī)血糖:11.2mmo1/L。人民醫(yī)院上腹部增強(qiáng)CT(CT0124177):膽管癌術(shù)后:1)肝門(mén)部軟組織腫塊影，與胰頭、十二指腸球部分界不清，其以上層面肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描明顯不均勻性強(qiáng)化，考慮肝門(mén)部膽管腫瘤性病變?復(fù)發(fā)?或其他，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查，2)膽囊未顯示，3)感左葉內(nèi)段稍低密度結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移或其他?，4)食管下段胃粘膜影響增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮食管裂孔疝?2018年05月23日岳池縣人民醫(yī)院上消化道造影(影像號(hào):DR0147603):慢性胃炎表現(xiàn)，胃潴留。2尿酸測(cè)定：875UMOL/L（150-360）↑

初步診斷:中醫(yī)診斷:膽管癌病(痰瘀互結(jié)、氣陰耗傷證)西醫(yī)診斷:膽管癌術(shù)后胃潴留營(yíng)養(yǎng)不良綜合征

病人心理狀況

入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復(fù)中。建議家屬在生活中，治療中多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。

診療計(jì)劃1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。一級(jí)護(hù)理，暫禁食禁飲，胃腸減壓。2.完善三大常規(guī)，生化檢查等相關(guān)檢查。3.予以監(jiān)測(cè)血壓，營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力，補(bǔ)液及對(duì)癥處理。

護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)攝入減少及吸收障礙有關(guān)。2自理缺陷，與體質(zhì)虛弱，引流導(dǎo)管的放置有關(guān)。3活動(dòng)無(wú)耐力，與體質(zhì)虛弱有關(guān)。4焦慮，與長(zhǎng)期住院有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6胃腸減壓管護(hù)理知識(shí)缺乏。

護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者進(jìn)食后出現(xiàn)明顯反酸、呃逆、干嘔，伴腹脹。

醫(yī)囑給于暫禁食禁飲，減少胃腸道刺激。

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予靜脈輸液。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可少量飲水

護(hù)理措施自理缺陷

于體質(zhì)虛弱、胃腸減壓管的放置有關(guān)。

①經(jīng)常巡視病人，了解病人所需時(shí)滿足病人需要.②指導(dǎo)病人家屬并協(xié)助病人床上活動(dòng)，注意保護(hù)病人安全，如坐便器的使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：2018.06.09。14：00靜脈補(bǔ)液維持營(yíng)養(yǎng)代謝，電解質(zhì)平衡后患者可自行床上翻身，仍要協(xié)助床旁如廁。

護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力

①向病人講解適當(dāng)活動(dòng)的必要性。②指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度疲勞。③限制探視，保持病人每天充足的睡眠。④鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人消除緊張恐慌情緒，積極戰(zhàn)勝疾病。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2018.06.0514：00胃腸減壓引流術(shù)后2天，由于腹脹納差未完全改善，病人臥床，四肢活動(dòng)無(wú)耐力。2018.06.0910：00胃腸減壓引流術(shù)后5天，腹脹納差癥狀較前改善，可少量飲水，仍然臥床。

護(hù)理措施

焦慮主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士盡量主動(dòng)滿足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2018.6.09

10：30患者焦慮較入院時(shí)稍緩解。2018.6.1016：00胃腸減壓引流術(shù)第6天，時(shí)有腹部脹滿，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀改善，焦慮減輕。2018.06.1114:00胃腸減壓引流術(shù)后一周，腹部不適癥狀較前有所改善，焦慮明顯減輕。

護(hù)理措施皮膚完整性受損

①評(píng)估并避免病人皮膚易破損的原因。

②保持皮膚的清潔，保持床單位的整潔，囑病人家屬用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。

③若瘙癢難忍可遵醫(yī)囑使用外用藥物，如爐甘石洗劑。

④協(xié)助患者勤翻身，加強(qiáng)健康宣教，告知患者家屬勤翻身的必要性。必要時(shí)給于壓瘡貼貼于易受壓皮膚處。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2018.06.08

8：30患者皮膚完整無(wú)紅腫壓瘡。2018.6.09

08:00胃腸減壓引流術(shù)后5天,督促患者可自行翻身，加強(qiáng)按摩受壓皮膚，無(wú)壓瘡形成。

護(hù)理措施引流管的護(hù)理

1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)

②保持引流管道的通暢：a、活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管。b、鼓勵(lì)患者及變換體位，以利于引流液的流出。

③觀察和記錄：觀察引流液的量、顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄，以利于及時(shí)觀察病情變化。

④?chē)?yán)格遵守?zé)o菌操作原則：定時(shí)更換引負(fù)壓流瓶，更換時(shí)，夾閉管道，以免逆流引起感染。2.胃腸減壓期間，注意觀察患者水、電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。3.留置胃管期間加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，保持口腔清潔。4.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑禁飲和禁食。

2018.6.04上午10:45患者訴腹脹，呃逆，反酸，進(jìn)食加重，遵醫(yī)囑給于胃腸減壓，禁食禁飲，引流出咖啡色胃內(nèi)容物200ml并定時(shí)夾閉開(kāi)放。（夾閉兩小時(shí)，開(kāi)放半小時(shí)）2018.6.710：20胃腸減壓第三天，引流導(dǎo)管引流出少量液體，患者仍感腹脹，反酸，遵醫(yī)囑給于生理鹽水200ml沖洗胃部后引流出大量咖啡色胃內(nèi)容物。2018.6.89:00第4天，引流導(dǎo)管通暢固定在位，引流液較前明顯減少，顏色較淺。定時(shí)夾閉開(kāi)放。2018.6.9患者可自行翻身,訴癥狀較前好轉(zhuǎn).

疾病相關(guān)知識(shí)介紹

膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門(mén)區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無(wú)特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及醫(yī)生的重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是特征性的臨床征象。

膽管癌的護(hù)理1.注意飲食的調(diào)節(jié)：膽管癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對(duì)脂肪性食物更難消化，肝內(nèi)膽管癌病人常表現(xiàn)為納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。膽管癌患者應(yīng)選擇易消化吸收并富有營(yíng)養(yǎng)的食物，如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開(kāi)水。2.心理護(hù)理：情緒因素對(duì)肝內(nèi)膽管癌疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)膽管癌病人保持愉快的心態(tài)，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮機(jī)體的潛在能力，使得肝內(nèi)膽管癌患者能夠積極配合治療，提高效果。3.患肝內(nèi)膽管癌的病人靜臥休息時(shí)應(yīng)保持舒適的臥位：一般以左側(cè)臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓。4.鼓勵(lì)膽管癌病人做些力所能及的事：以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽(tīng)科普知識(shí)，做到動(dòng)靜結(jié)合。5.密切觀察：觀察肝內(nèi)膽管癌病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，防止合并癥的發(fā)生。

膽管癌患者的健康宣教1.養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食多餐。進(jìn)食清淡、易消化的食物，少食油膩的食物。2.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，避免勞累和受涼。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)診，如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐以及傷口紅、腫、熱、痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

淺咖啡色胃內(nèi)容物

2018-6-10白色胃內(nèi)容物

胃腸減壓知識(shí)拓展胃腸減壓是將胃管從口腔或鼻腔插入，連接一次性胃腸減壓器，在負(fù)壓和虹吸原理的作用下使胃內(nèi)容物引出患者體外的一種方法。此方法可將胃腸道內(nèi)的氣體或液體吸出來(lái)，降低胃腸道內(nèi)壓力，減少胃腸膨脹程度，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃部傷口的愈合和功能的恢復(fù)。一,目的1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫合口張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。4.通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。二適應(yīng)證1.腸梗阻、急性胃擴(kuò)張患者行胃腸減壓可減輕胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，減輕嘔吐和腹痛的癥狀。2.對(duì)胃腸道穿孔者，可防止胃內(nèi)容物經(jīng)破裂口繼續(xù)漏入腹腔，減輕腹痛和全身中毒癥狀。3.術(shù)后行胃腸減壓可減輕腹脹，降低腹腔壓力，減少胃腸道吻合壓力，有利于切口愈合。三禁忌證食管狹窄、嚴(yán)重的食管靜脈曲張、食管和胃腐蝕性損傷、支氣管哮喘等禁用。

討論

本病例是一位老年女性患者，病人對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)掌握多少，是否需要有相應(yīng)的評(píng)估單，以便護(hù)理人員了解病人對(duì)

健康宣教的掌握程度。還有對(duì)攜管出院的病人，除了出院宣教，我們還能做些什么？

謝謝觀賞WPS

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護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門(mén)診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。