溫病學(xué)第八章課件

2021/3/141溫病學(xué)

中篇

2021/3/142第八章風(fēng)溫（冬溫）

定義:風(fēng)溫是由風(fēng)熱病邪引起的,初起以肺衛(wèi)表熱證為特征,繼則出現(xiàn)邪熱壅肺等氣分證候，后期多表現(xiàn)為肺胃陰傷的一種急性外感熱病。2021/3/143發(fā)病季節(jié):春季、冬季初發(fā)證候:發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)等為主要癥狀。病位特征：初起在表,在肺衛(wèi);始終以肺病變?yōu)橹行?。傳變特點(diǎn)：初期邪在肺衛(wèi)風(fēng)熱表證;中期邪入氣分或逆陷心包；后期肺胃陰傷。2021/3/144西醫(yī)參考:肺系急性傳染病和感染性疾病,如大葉性肺炎、病毒性肺炎、急性支氣管炎、流行性感冒等,屬于風(fēng)溫范圍。2021/3/145

（一）病因外因:風(fēng)熱病邪內(nèi)因:稟賦不足,陰分有虧,起居不慎，衛(wèi)外不固，勞倦過(guò)度。異常的氣候環(huán)境對(duì)人體正氣的負(fù)性作用和病邪的正性作用。（二）發(fā)病內(nèi)因＋外因一、病因發(fā)病2021/3/146邪熱壅肺痰熱結(jié)胸痰熱阻結(jié)肺有熱結(jié)肺熱發(fā)疹肺胃陽(yáng)明熱盛熱結(jié)腸腑腸熱下利大腸氣心包（營(yíng)血）口鼻、皮毛肺衛(wèi)風(fēng)熱病邪內(nèi)閉外脫死亡二、風(fēng)溫病機(jī)演變2021/3/147三、診斷1、診斷依據(jù)⑴季節(jié)⑵臨床特點(diǎn)⑶部分病例出現(xiàn)熱陷心包證⑷西醫(yī)診斷為肺炎、流感等肺系急性傳染病和感染性疾病者。⑸血常規(guī)及胸片2021/3/1482、鑒別診斷發(fā)病季節(jié)初起發(fā)熱臨床特征風(fēng)溫冬春表熱里傳氣分肺痰熱為主春溫冬春里熱為主閉竅動(dòng)風(fēng)和動(dòng)血風(fēng)熱感冒冬春表熱很少里傳麻疹冬春表熱典型卡它癥和發(fā)疹肺癰無(wú)季節(jié)性表熱咳吐腥臭膿血2021/3/149四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)辨肺經(jīng)證候:風(fēng)溫以手太陰肺為病變中心,初起肺衛(wèi)證;繼則肺熱證;后期肺胃陰傷證。肺經(jīng)與相關(guān)臟腑病變:肺熱移胃；肺熱移腸；熱迫大腸；肺熱入營(yíng)竄絡(luò)。證候傳變：肺衛(wèi)傳肺藏、胃、腸腑；入心包；正氣外脫注意病邪兼夾：寒包火,夾濕等2021/3/1410（二）治則治法1、治則清泄肺熱2、治法邪在肺衛(wèi):辛涼輕透邪傳氣分:清解氣分邪熱壅肺：清熱宣肺陽(yáng)明熱盛：辛寒清氣陽(yáng)明腑實(shí)：苦寒攻下逆?zhèn)餍陌呵逍拈_竅后期熱衰陰傷：甘寒清養(yǎng)2021/3/1411(三)治療禁忌1、辛溫發(fā)汗。2、初起不可過(guò)用寒涼。2021/3/1412五、常見(jiàn)證型診治（一）邪襲肺衛(wèi)（二）邪熱壅肺（三）肺熱腑實(shí)（四）肺熱移腸（五）肺熱發(fā)疹（六）熱熾陽(yáng)明（七）熱結(jié)腸腑（八）胃熱陰傷（九）熱入心包（十）余邪未盡, 肺胃陰傷2021/3/1413（一）邪襲肺衛(wèi)

【證候與病機(jī)】發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛，無(wú)汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽紅或痛，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)。2021/3/1414

病機(jī)關(guān)鍵:風(fēng)熱襲表,郁遏肺衛(wèi)（郁）辨證要點(diǎn):發(fā)熱,微惡風(fēng)寒，口微渴，咳嗽、舌尖邊紅，苔薄，脈浮數(shù)。2021/3/1415溫邪發(fā)熱重惡寒輕,少汗,口微渴，咽痛，舌尖邊紅脈浮數(shù)表郁不通辛涼輕透（銀翹散)涼解透達(dá)，疏通腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，逐邪外出寒邪發(fā)熱重惡寒輕,無(wú)汗,口不渴，舌不紅，脈浮緊浮緩表閉辛溫發(fā)汗（麻黃湯）開泄腠理驅(qū)邪外出風(fēng)溫與傷寒初起鑒別

風(fēng)溫

傷寒2021/3/1416【治法】辛涼解表,宣肺泄熱（透邪）?！痉剿帯裤y翹散《溫病條辨》

桑菊飲《溫病條辨》2021/3/1417銀花一兩連翹一兩苦桔梗六錢薄荷六錢竹葉四錢生甘草五錢芥穗四錢淡豆豉五錢牛蒡子六錢銀翹散

上杵為散,每服六錢,鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煮。肺藥輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服;輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服;病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法。今人門類間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故。一不見(jiàn)效，隨改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣。2021/3/1418

本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘?！朔街睿A(yù)護(hù)其虛。純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無(wú)開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效。此葉氏立法，所以迥出諸家也。2021/3/1419關(guān)于溫病忌汗說(shuō)葉天士:“在衛(wèi)汗之可也”;“邪尚在肺,初用辛涼輕劑,挾風(fēng)加入薄荷牛蒡之屬，透風(fēng)于熱外，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。2021/3/1420

吳瑭:溫病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益，病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。且汗為心液，心陽(yáng)受傷，必有神明內(nèi)亂，譫語(yǔ)癲狂，內(nèi)閉外脫之變。又說(shuō):汗為五液之一，未始不傷陰也?！瓬夭∽钌苽帲盟幱謴?fù)傷陰，豈非為賊立幟乎。2021/3/1421

吳鞠通:“治上焦如羽,非輕不舉”風(fēng)溫在衛(wèi)宜辛涼透達(dá)疏泄肺衛(wèi)風(fēng)熱之邪。辛涼輕透之法屬于汗法的范疇,與傷寒辛溫解表顯然有別，其用意非在發(fā)汗，而在涼解透達(dá)，疏通腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，逐邪外出。即使佐以辛溫之味，也是微辛而已，取其辛散之意。2021/3/1422杏仁二錢連翹一錢五分薄荷八分桑葉二錢五分菊花一錢苦梗二錢甘草八分葦根二錢桑菊飲

水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母。舌絳暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)，加玄參二錢，犀角一錢。在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細(xì)生地、玉竹、丹皮各二錢。肺熱甚，加黃芩。渴者加花粉。2021/3/1423方劑病機(jī)主證作用透邪力度組成及劑量方解辛涼輕劑桑菊飲肺氣郁閉咳重辛涼輕透清肅肺氣輕杏仁連翹薄荷桑葉菊花桔梗生甘草蘆根用量小解表力弱，力在肅肺止咳辛涼平劑銀翹散衛(wèi)氣郁閉熱重辛透涼泄介于二者之間銀花連翹桔梗竹葉生甘草荊芥穗淡豆豉牛蒡子鮮蘆根薄荷辛透涼泄，力在透邪辛涼重劑白虎湯陽(yáng)明經(jīng)熱四大辛透寒泄清透氣分邪熱重生石膏知母生甘草白粳米量大透熱出表，邪重非其力不舉2021/3/1424（二）邪熱壅肺

【證候與病機(jī)】身熱,汗出,煩渴，咳喘，或咯痰黃稠，或帶血，或痰呈鐵銹色，胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。邪入氣分2021/3/1425

病機(jī)關(guān)鍵:熱壅于肺

辨證要點(diǎn):身熱,咳喘氣急（是邪熱壅肺特有表現(xiàn)）,或胸痛，痰黃，或帶血。2021/3/1426【治法】清熱宣肺?！痉剿帯柯樾邮蕼?千金葦莖湯 邪熱壅肺,宣降失常－咳喘氣急，或胸悶胸痛——麻黃得石膏，不在發(fā)汗而在宣肺定喘，石膏得麻黃則入上焦清泄肺熱，杏仁宣開肺氣助麻膏之力，共湊宣透肺熱之功。2021/3/1427

（三）肺熱腑實(shí)

【證候與病機(jī)】痰涎壅盛,喘促不寧,潮熱便秘，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)，右寸實(shí)大。邪入氣分2021/3/1428

病機(jī)關(guān)鍵:

臟腑同病,肺痰熱壅阻,大腸 腑實(shí)熱結(jié)辨證要點(diǎn):

痰、喘、潮熱、便秘2021/3/1429【治法】宣肺化痰,通腑泄熱【方藥】宣白承氣湯2021/3/1430（四）肺熱移腸

【證候與病機(jī)】身熱,咳嗽,口渴，下利色黃熱臭，肛門灼熱，腹痛不硬痛，苔黃，脈數(shù)。邪入氣分2021/3/1431

病機(jī)關(guān)鍵:臟腑同病,肺胃郁熱,迫注大腸。辨證要點(diǎn):身熱下利，咳嗽，苔黃。（下利腹不硬痛與陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)旁流區(qū)別;胸悶但舌苔干而不膩，不挾痰濕與肺胃之熱挾痰濕作區(qū)別）2021/3/1432【治法】苦寒清熱止利。【方藥】葛根黃芩黃連湯加減《傷寒論》2021/3/1433肺熱腑實(shí)與肺熱移腸比較表病機(jī)鑒別癥狀治法方藥肺熱腑實(shí)臟腑同病，肺痰熱壅阻，大腸腑實(shí)熱結(jié)痰涎壅盛，喘促不寧，潮熱便秘，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)宣肺化痰，通腑泄熱宣白承氣湯肺熱移腸肺胃邪熱迫注大腸臟腑同病咳嗽與下利色黃熱臭肛門灼熱腹不硬痛并見(jiàn)，苔黃，脈數(shù)清泄肺胃堅(jiān)陰止利葛根芩連湯2021/3/1434

（五）肺熱發(fā)疹

【證候與病機(jī)】身熱,咳嗽,胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點(diǎn)紅潤(rùn)，苔薄白，舌紅，脈數(shù)。邪入氣分2021/3/1435

病機(jī)關(guān)鍵:氣營(yíng)同病,肺經(jīng)郁熱,波及營(yíng)分內(nèi)竄血絡(luò)，外發(fā)肌膚。辨證要點(diǎn):身熱，咳嗽，肌膚紅疹。2021/3/1436【治法】宣肺泄熱,涼營(yíng)透疹。

【方藥】銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉、倍玄參方《溫病條辨》。銀翹散宣肺泄熱,生地、丹皮、大青葉、玄參涼營(yíng)解毒2021/3/1437

（六）熱熾陽(yáng)明

【證候與病機(jī)】壯熱,惡熱,汗大出，渴喜冷飲，苔黃而燥，脈浮洪或滑數(shù)。邪入陽(yáng)明2021/3/1438病機(jī)關(guān)鍵:陽(yáng)明經(jīng)熱熾盛,里熱實(shí)證。辨證要點(diǎn):熱、渴、汗、脈、面赤、苔黃。2021/3/1439【治法】清熱保津

【方藥】白虎湯《傷寒論》

吳鞠通:“太陰溫病,脈浮洪,舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之2021/3/1440【禁忌】脈浮弦而細(xì)者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。2021/3/1441

（七）熱結(jié)腸腑

【證候與病機(jī)】日晡潮熱,時(shí)有譫語(yǔ),大便秘結(jié)，或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛，苔老黃而燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。邪入陽(yáng)明2021/3/1442

病機(jī)關(guān)鍵:邪熱與糟粕結(jié)于腸腑。辨證要點(diǎn):日晡潮熱,腹部脹滿硬痛,便秘或熱結(jié)旁流，苔黃燥，甚則灰黑而燥，脈沉有力。2021/3/1443【治法】軟堅(jiān)攻下泄熱

【方藥】調(diào)胃承氣湯《傷寒論》,大承氣湯,小承氣湯，甚可加增液湯。2021/3/1444

（八）胃熱陰傷

【證候與病機(jī)】身熱自汗,面赤,口舌干燥而渴，虛煩不眠，氣短神疲，身重難以轉(zhuǎn)測(cè)，時(shí)時(shí)泛惡，納谷不馨，舌紅而干，苔黃而燥，脈細(xì)數(shù)。邪入陽(yáng)明2021/3/1445

病機(jī)關(guān)鍵:余熱未盡,肺胃陰傷。辨證要點(diǎn):身熱,面赤，汗出，口干苔黃舌紅2021/3/1446【治法】清泄胃熱,保護(hù)胃陰【方藥】竹葉石膏湯《傷寒論》2021/3/1447

（九）熱陷心包

【證候與病機(jī)】神昏譫語(yǔ),或昏憒不語(yǔ),身灼熱，舌蹇，肢厥，舌質(zhì)鮮絳，脈細(xì)數(shù)。熱入心包2021/3/1448

病機(jī)關(guān)鍵:熱陷心包,閉阻機(jī)竅。辨證要點(diǎn):身熱肢厥,神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)，舌絳鮮澤。2021/3/1449

【治法】清心涼營(yíng),泄熱開竅。

【方藥】清宮湯加安宮牛黃丸、或紫雪丹、或局方至寶丹。清開靈注射液(安宮牛黃丸代用品):靜點(diǎn)30ml/次＋5－10％葡萄糖注射液或生理鹽水500ml,1日1次。肌注2－4ml/次，1日2次醒腦靜注射液(安宮牛黃丸代用品):靜脈點(diǎn)滴20ml＋5％葡萄糖注射液250ml，1日1－2次。靜脈注射6－8ml＋50％葡萄糖注射液40－60ml，靜脈推注，每日2－3次;肌注4ml/次，每日2－3次2021/3/1450熱入心包與營(yíng)熱擾心比較病機(jī)表現(xiàn)治法方藥熱陷心包溫邪由肺衛(wèi)直接陷入心包，閉塞心竅身熱，神昏譫語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)，舌蹇，肢厥，舌純絳鮮澤清心開竅清宮湯“三寶”營(yíng)熱擾心溫邪傳入營(yíng)分，營(yíng)陰受損，心神被擾身熱夜甚，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳清營(yíng)泄熱清營(yíng)湯2021/3/1451

三寶異同:三寶均可清熱解毒,通絡(luò)開竅,蘇醒神志，止痙熄風(fēng)，治療高熱神昏。但因用藥不同功效略有差異。安宮牛黃丸最涼，長(zhǎng)于清熱解毒，主要用于高熱昏迷;紫雪丹藥性偏涼，長(zhǎng)于止痙熄風(fēng)，瀉熱通便，多用于高熱驚厥;至寶丹長(zhǎng)于芳香辟穢，多用于竅閉譫語(yǔ)。2021/3/1452相同不同服法藥物功用藥物功用安宮牛黃丸犀角朱砂麝香牛黃清熱解毒開竅止痙黃連珍珠黃芩郁金山梔金箔清心豁痰每服一丸，每日二次，散劑每服二分至四分,每日二次至寶丹犀角朱砂麝香牛黃安息香琥珀玳瑁開竅醒神每服一丸，每日二次散劑每服二分至四分,每日二次紫雪丹

犀角朱砂麝香羚羊角樸硝寒水石玄參炙甘草丁香青木香石膏硝石升麻止痙熄風(fēng)每服五分至一錢，,每日二次至三次2021/3/1453竹葉心鮮生地連翹心元參犀角石菖蒲醫(yī)案選錄

陸,69,高年熱病，八九日，舌燥煩渴譫語(yǔ)，邪入心包絡(luò)中，深怕液涸神昏，當(dāng)滋清去邪，兼進(jìn)牛黃丸，驅(qū)熱利竅。

-------------葉天士《臨證指南醫(yī)案》2021/3/1454

（十）熱入心包兼陽(yáng)明腑實(shí)

【證候與病機(jī)】身熱,神昏,舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)。熱入心包2021/3/1455

病機(jī)關(guān)鍵:手厥陰心包與手陽(yáng)明大腸同病證,熱閉心包,熱結(jié)大腸。辨證要點(diǎn):身熱神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛。2021/3/1456【治法】清心開竅,攻下腑實(shí)。【方藥】牛黃承氣湯《溫病條辨》2021/3/1457（十一）內(nèi)閉外脫【證候與病機(jī)】身體灼熱,神志昏憒,倦臥，或兼氣息短促，汗多，脈散大或細(xì)數(shù)無(wú)力;或兼發(fā)熱驟退，面色蒼白，四肢逆冷，汗出淋漓，虛煩躁擾，氣息短促，舌淡，脈微細(xì)欲絕。2021/3/1458

病機(jī)關(guān)鍵:內(nèi)閉外脫。辨證要點(diǎn):身熱、神昏與大汗、肢厥、脈微。2021/3/1459【治法】清心開竅,益氣斂陰 或清心開竅,回陽(yáng)救逆?！痉剿帯可}散送服“三寶” 或參附湯送服“三寶”2021/3/1460（十二）余邪未盡,肺胃陰傷【證候與病機(jī)】低熱或不發(fā)熱,干咳或痰少而粘,口舌干燥而渴，舌干紅少苔，脈細(xì)。2021/3/1461病機(jī)關(guān)鍵:風(fēng)溫邪氣未盡,肺胃陰傷。辨證要點(diǎn):干咳,口干咽燥。202