腦梗塞護理查房

腦梗塞護理查房第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一基本資料

患者高某某，男性，77歲，診斷為腦梗塞，吸入性肺炎。初中文化，農(nóng)民，已婚，育有2子2女。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一主訴

突發(fā)神志不清10小時

第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病經(jīng)過

患者因10小時前無明顯誘因下突發(fā)神志不清，呼之不應，伴呼吸費力及喉頭痰鳴音，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁。急送至我院急診，測血壓81/46mmHg予多巴胺，阿拉明維持血壓，并同時查頭顱、胸部CT示：右側(cè)額葉腦梗塞、大腦皮層下動脈硬化性腦??；左下肺感染伴兩側(cè)胸膜改變?？紤]“腦梗塞，吸入性肺炎”給予吸痰，奧美拉唑護胃，醒腦靜醒腦等處理后，患者仍神志不清，癥狀未見改善，為求進一步診治，擬診“腦梗塞，吸入性肺炎”于2013年3月1日14時40分平車收住我科。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一入科時查體及處理

腋溫37.3℃，脈搏90次/分，律齊，呼吸36次/分，血壓146/76mmHg。神志呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大約0.15cm，對光反射未引出，呼吸促，喉頭痰鳴音明顯，偶有咳嗽，痰液難以咳出。兩肺呼吸音粗，兩肺滿布痰鳴音，查體不合作。壓瘡評分9分，跌倒評分9分。入院時醫(yī)囑予內(nèi)科護理常規(guī)Ⅰ級護理，病重通知，暫禁食，臥床休息，吸氧，吸痰prn，心電監(jiān)護，留置導尿，注意神志瞳孔生命體征變化，予甘油果糖針，速尿針降顱壓，納洛酮針醒腦，奧扎格雷針抗血小板聚集，銀杏達莫針活血改善腦循環(huán)，予舒普深針，伊諾舒針消炎化痰等。控制輸液速度30-40d/min。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一住院期間病情演變及處理1

入院當日中班患者呈深昏迷，續(xù)3L/min吸氧下呼吸淺促，約27-32次/min。出現(xiàn)寒戰(zhàn)，測腋溫最高39.8℃，醫(yī)囑予安乃近針0.5imst。后寒戰(zhàn)消失，體溫逐漸恢復正常。至3月2日患者反復多次出現(xiàn)血壓下降，醫(yī)囑生理鹽水32ml+多巴胺針120mg+阿拉明針60mg2ml/hivp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。13:05后患者血壓平穩(wěn)，予停多巴胺針組輸注。3月2日醫(yī)囑甘露醇針125mlivgttq6h，停速尿針，血培養(yǎng)加藥敏。3月3日醫(yī)囑：頭顱CT。3月4日頭顱CT報告示右側(cè)額葉梗塞，右側(cè)半卵圓區(qū)腔梗灶。至3月5日患者神志呈昏迷狀態(tài)，期間續(xù)3L/min吸氧下呼吸稍促，喉頭可及痰鳴音，頭偏向一測，多次吸痰，留置導尿管引尿，左髖部皮膚以泡沫貼保護，有右上肢躁動，予約束帶適當約束。3月5日醫(yī)囑：加氯化鉀7.5ml入杏丁針組，維生素C，維生素B6，氯化鉀針等營養(yǎng)支持，急測電解質(zhì)，血常規(guī)，CRP。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一住院期間病情演變及處理2

患者神志轉(zhuǎn)模糊，偶有應答，有陣發(fā)性咳嗽，咳出較多黃色粘痰。3月6日醫(yī)囑：改甘露醇針125mlivgttq12h，改鼻飼飲食，能全力500ml鼻飼qd?；颊咴陝用黠@，夜間有呻吟不安，3月7日醫(yī)囑：奧氮平片2.5mgqn?；颊呷朐褐?月7日，每日均有低熱，冷敷后體溫恢復正常3月8日患者神志轉(zhuǎn)清，醫(yī)囑改內(nèi)護二級，停心電監(jiān)護，改測BPBid，停甘露醇針，改能全力1000ml鼻飼qd。3月10日患者仍有躁動不安，醫(yī)囑：改奧氮平片5mgqn，改測BPqd，停吸氧，停病重通知。約束帶約束下夜間患者自行拔除鼻飼管，躁動明顯，醫(yī)囑：安定針10mgimst。3月11日醫(yī)囑：停納洛酮針，予腦復康，尼可林針護腦，拜阿司匹林抗血小板凝集，辛伐他汀片，蘭索拉唑膠囊口服?；颊吣茏孕猩倭窟M食，拒絕再次鼻飼，醫(yī)囑：改低脂鹽飲食，予維生素C針，維生素B6針等營養(yǎng)支持，改甘油果糖針250mlqd。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一住院期間病情演變及處理3

3月11日-12日患者出現(xiàn)低熱，冷敷后體溫恢復正常，仍有躁動不安，大便次數(shù)增多，大便失禁。3月13日醫(yī)囑：思諾思片1/2qnpo，貝飛達膠囊2片tid。3月14日改思諾思片1片qn，夜間患者仍有躁動不安，大聲喊叫，醫(yī)囑予安定針10mgimst，患者仍有躁動不安無喊叫，未入睡。3月15日醫(yī)囑：停思諾思片，予氯硝西泮片1片口服。3月17日0:30患者約束帶間歇約束下自行拔除留置導尿管，尿道口有滲血，請泌尿外科會診后予重新留置導尿。3月18日醫(yī)囑：尿常規(guī)。夜間24:00患者有幻覺，躁動，喊叫，醫(yī)囑：安定針10mgimst。至3.19患者留置導尿管暢，導管中可見少許血性液，3.19患者夾管有尿意時能示意，醫(yī)囑：停留置導尿。現(xiàn)患者神志清，有胡言亂語，躁動不安，右側(cè)肢體偏癱，查肌力不合作，保鮮袋接尿，尾骶部皮膚完整。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)輔助檢查1特殊檢查：

3.1頭胸部CT：

右側(cè)顳葉腦梗塞大腦皮層下動脈硬化性腦病左下肺感染考慮伴兩側(cè)胸膜改變3.3頭顱CT：

右側(cè)顳葉梗塞右側(cè)半卵圓區(qū)腔梗灶3.14頭胸部CT：

右側(cè)顳葉梗塞右側(cè)半卵圓區(qū)腔梗灶右側(cè)頂骨術(shù)后改變兩側(cè)胸膜增厚第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)輔助檢查

實驗室檢查23.1尿常規(guī)：隱血+23.2血檢報告：梅毒螺旋抗體（+），梅毒初篩試驗（+），三碘甲狀腺原氨酸0.97nmol/l，葡萄糖6.85mmol/L，CK557.6U/L，APOA10.8g/L。WBC17.50*109/L,NE%82.6%，LY%9.0%，CRP62.04mg/L,FIB6.79g/L，D-D2.30ug/ml3.5電解質(zhì)：K+3.41mmol/L

血常規(guī)：NE%72.4%，LY%16.6%，CRP42.72mg/l3.14血常規(guī)：WBC12.20*109/L,NE%82.9%，LY%10.6%，CRP20.21mg/L

血生化：CK309.6U/L,APOA10.7g/L第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一既往史

患者12年前因“前列腺增生”行手術(shù)治療（具體不詳），七年前因“腦外傷”行手術(shù)治療（具體不詳），一年前因“白內(nèi)障”手術(shù)治療。否認高血壓，糖尿病及食物藥物過敏史。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一社會心理史

患者XX縣XX鎮(zhèn)XX村人。已婚，育2子2女，父母已故（死因不詳），兄弟姐妹均體健，經(jīng)濟狀況一般，家人關(guān)心。否認疫水接觸史，無煙酒嗜好。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一十一種功能性健康形態(tài)

1健康感知—健康管理形態(tài)：患者77歲，XX鎮(zhèn)XX村人，農(nóng)民，初中文化，無煙酒嗜好，對健康如何維護認知不夠。2營養(yǎng)—代謝形態(tài)：患者身高176cm,體型：適中。入院時患者昏迷，不能進食，予暫禁食，3月7日予以改鼻飼流質(zhì)飲食，3.10自行拔除鼻飼管，改低脂鹽飲食?，F(xiàn)患者每日進食量可，無嗆咳發(fā)生。3排泄形態(tài)：便秘，3月8日開始出現(xiàn)大便失禁。留置導尿，3月17日自行拔除導尿管，外科會診后重新留置導尿，3月19日停留置導尿，現(xiàn)予以保鮮袋接尿，偶能示意。

4活動—運動形態(tài)：患者昏迷，入院后臥床，現(xiàn)有床上活動，家屬幫助下床邊活動。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一十一種功能性健康形態(tài)

5睡眠—休息形態(tài)：入院時昏迷，現(xiàn)躁動不安。6認知—感知形態(tài)：現(xiàn)患者神志清，有胡言亂語。家屬對疾病缺乏的了解。7自我感知—自我概念形態(tài)：患者神志清，胡言亂語，躁動不安，自我概念紊亂。8角色-關(guān)系形態(tài)：患者既往務農(nóng)，角色適應差，有胡言亂語，躁動不安，子女加保姆陪護。9性-生殖形態(tài)：已婚,育有2子2女。10應對-應激形態(tài)：家屬能適應醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，應對、應激有效。11價值-信仰形態(tài)：佛教第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施1清理呼吸道無效——與腦梗塞昏迷無法排痰及肺炎有關(guān)。（2013-3-1）目標患者住院期間痰液能及時排出，無窒息發(fā)生。措施

1）頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流引起誤吸，并可讓分泌物自行從口中排出。

2）做好搶救準備，床頭備吸痰器，吸痰盤等，及時清理痰液。

3）生命體征穩(wěn)定后，加強翻身拍背，有效排痰，以免口腔分泌物進入支氣管造成窒息。

4）加強口腔護理，及時清理口中痰液，保持口腔衛(wèi)生。5）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。6）可遵醫(yī)囑濕化呼吸道。做好氣管切開準備。評價患者住院期間無窒息發(fā)生，能有效清理呼吸道。2013-3-8第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與腦梗塞后顱內(nèi)水腫壓迫腦組織有關(guān)（2013-3-1）目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)措施：

1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑正確使用脫水劑,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各搶救工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。6）呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等評價現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（2013-3-22）第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施3組織灌注量改變：與腦梗塞昏迷及肺炎引起的感染有關(guān)（2013-3-1）目標：血壓正常，組織灌注量正常措施：

1）密切觀察神志、四肢溫度、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄。2）取仰臥位，頭偏向一側(cè)；注意保暖。3）迅速建立各種監(jiān)測，保持靜脈管道通暢，配合醫(yī)生進行搶救

4）密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。評價現(xiàn)患者血壓穩(wěn)定。（2013-3-3）第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量——與昏迷及腦梗塞神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關(guān)（2013-3-1）目標病人能維持足夠營養(yǎng)攝入，保證喂養(yǎng)安全。

措施1）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)。2）保持口腔清潔，每日2-3次口腔護理。3）予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理。4）定期評估患者的吞咽障礙程度。5）按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進食。6）為病人提供潔凈，清新的進餐環(huán)境，及時清理污穢物評價患者營養(yǎng)不足。（2013-3-7）患者營養(yǎng)充足，喂養(yǎng)安全。（2013-3-22）第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施5軀體活動障礙由于腦梗塞后昏迷及神經(jīng)功能受損所致（2013-3-1）目標盡可能活動患者患側(cè)肢體，減少傷殘程度。措施

1）給予患者肢體良肢位的擺放2）給予肢體被動活動，指導督促功能恢復鍛煉

3）在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側(cè)，增加患者對患側(cè)的關(guān)心和注意。4）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺輸入。

5）告知家屬或陪護人員，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對患側(cè)肢體的注意力。評價患者經(jīng)常能在家屬幫助下活動患肢，進行功能鍛煉（2013-3-22）第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施6有皮膚完整性受損的危險（2013-3-1）目標不發(fā)生皮膚受損及壓瘡措施

1）增加機體營養(yǎng)攝入。

2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。

3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。

4）增加翻身拍背，每2小時翻身一次。

5)當病人側(cè)睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。合理使用約束工具，避免損傷。

6）予氣墊床，增加小幅度活動。保證30度側(cè)臥。7）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。評價患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損（2013-3-22）第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施7體溫升高——與吸入性肺炎有關(guān)（2013-3-1）目標體溫恢復正常，WBC\CRP下降措施1）密切觀察體溫變化。

2）予高維生素高熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水的攝入。

3）加強翻身扣背。4）鼻飼進食。

5）按醫(yī)囑予以舒普深針靜脈滴注抗感染，藥物降溫。

6）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。評價患者體溫仍有低熱，WBC\CRP值下降2013-3-5部分解決患者仍有低熱，WBC升高，CRP值下降2013-3-14部分解決患者體溫正常2013-3-22

第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施8排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)（2013-3-1）目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善措施：1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管，會陰消毒bid。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。

7）停導尿后予保鮮袋接尿，防止被扯落。評價患者現(xiàn)保鮮袋接尿，偶能示意解小便。（2013-3-22部分解決）第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施9潛在并發(fā)癥有墜床跌倒的危險（2013-3-5）目標住院期間無墜床跌倒發(fā)生。護理措施：1）使用床欄，加強陪護，以防意外。

2）正確合理使用約束帶，注意觀察末梢血循，避免引起局部組織壞死，破損。

3）按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。評價患者無墜床跌倒。（2013-3-22）第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一護理問題、相關(guān)因素和措施10潛在并發(fā)癥有導管滑脫的危險（2013-3-1）目標住院期間各導管固定妥當，或?qū)Ч芑摵髮档阶畹妥o理措施：1）認真評估患者的意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑落的危險2）在床頭顯示警示標識，并告知本人及家屬，使其充分了解預防導管滑脫的重要性，取得配合。

3）制定防范措施，必要時在家屬同意情況下來采取適當?shù)募s束，并做好交接班。