肝衰竭機(jī)制及治療進(jìn)展

肝衰竭機(jī)制及治療進(jìn)展

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科高志良教授中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第1頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肝衰竭（liverfailure,LF）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第2頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肝衰竭一、肝細(xì)胞死亡的發(fā)生機(jī)制肝細(xì)胞死亡超過(guò)了肝臟的再生能力，即會(huì)發(fā)生肝衰竭經(jīng)典的肝細(xì)胞死亡模式分為兩類(lèi)，即壞死與凋亡壞死往往繼發(fā)于各種肝損傷所導(dǎo)致的ATP耗竭，細(xì)胞腫脹溶解，導(dǎo)致胞內(nèi)容物的釋放和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生凋亡為ATP依賴(lài)的程序性細(xì)胞死亡方式，其細(xì)胞因皺縮而獨(dú)立出來(lái)，染色質(zhì)固縮，DNA斷裂成規(guī)律性片段，并被胞膜包繞形成凋亡小體，后者可由鄰近巨噬細(xì)胞吞噬，以最大限度的減輕細(xì)胞內(nèi)容物的滲漏和炎癥反應(yīng)肝臟病理中我們可以觀察到肝細(xì)胞的壞死與凋亡是并存的。研究證據(jù)提出新的觀點(diǎn)，壞死與凋亡是源于相同啟動(dòng)因素和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的不同的細(xì)胞死亡方式，這一過(guò)程被命名為壞死性凋亡。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第3頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肝衰竭細(xì)胞腫脹是壞死早期最為顯著的特征在ATP耗竭后，肝細(xì)胞骨架蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，促成漿膜大泡的形成。隨即出現(xiàn)以線(xiàn)粒體去極化、溶酶體破裂、雙向陰離子熒光團(tuán)泄漏及漿膜大泡腫脹加劇為特征的亞穩(wěn)態(tài)。該狀態(tài)持續(xù)幾分鐘后漿膜大泡破裂，導(dǎo)致漿膜滲透壓屏障不可逆的損傷，各種跨膜電子、離子梯度的斷裂，以及溶質(zhì)酶和代謝中間產(chǎn)物的滲漏，最終細(xì)胞失去活性中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第4頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病因中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第5頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)傳統(tǒng)治療一、內(nèi)科綜合治療(抗病毒治療)二、免疫調(diào)節(jié)治療三、并發(fā)癥的治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第6頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)治療現(xiàn)狀一、人工肝二、肝移植三、細(xì)胞治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第7頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)我科治療現(xiàn)狀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1998~2004年我科肝衰竭治療效果情況

當(dāng)前第8頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)我科治療現(xiàn)狀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1998~2004我科治療肝衰竭的有效率（治愈率+好轉(zhuǎn)率）

當(dāng)前第9頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Newstrategy

乙肝肝衰竭的時(shí)相分層治療新策略2008年中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第10頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)策略簡(jiǎn)介以肝臟為主體對(duì)象的肝衰竭時(shí)相分層治療新策略以肝外臟器為主題對(duì)象的并發(fā)癥干預(yù)新策略中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第11頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)層次觀點(diǎn)病因治療層面：全程監(jiān)控——抗病毒

病理生理層面：以控制過(guò)激的免疫攻擊為基礎(chǔ)，以肝細(xì)胞修復(fù)治療（干細(xì)胞移植）為終極目標(biāo)，并輔以肝外臟器的穩(wěn)定治療。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第12頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究方案肝臟免疫指標(biāo)檢測(cè)與干預(yù)治療病情檔案、隨訪門(mén)診、“三庫(kù)”

人工肝干細(xì)胞臨床研究腸道微生態(tài)臨床研究?jī)?nèi)毒素研究肝外臟器對(duì)癥支持抗病毒腸道微生態(tài)、內(nèi)毒素機(jī)制研究動(dòng)物模型（實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第13頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)創(chuàng)新點(diǎn)

本項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)外:首次宏觀、全面的對(duì)乙肝肝衰竭的病程進(jìn)行監(jiān)控和處理。從觀念上更新乙肝治療的策略與方法。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第14頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)上升前期上升期

平臺(tái)期終末期（肝移植/死亡）恢復(fù)期TBIL時(shí)間抗病毒治療干細(xì)胞治療免疫治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院以肝臟為主體對(duì)象的肝衰竭時(shí)相新觀點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院慢性肝衰竭上升期

三重打擊學(xué)說(shuō)當(dāng)前第16頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷以CTL為中心的細(xì)胞免疫：

免疫效應(yīng)細(xì)胞，CD8+CTL；靶抗原，HBcAg、HBeAg、pre-S1、S2I類(lèi)MHC分子。肝細(xì)胞凋亡途徑：

穿孔素顆粒酶系統(tǒng)；Fas系統(tǒng)；TNF系統(tǒng)；TRAIL。當(dāng)前第17頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷盡管TRAIL介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑已被闡明，但其是否與Fas-L、TNF-α途徑一樣在急性肝衰竭的疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用尚不明確體內(nèi)外研究表明正常肝細(xì)胞對(duì)于TRAIL介導(dǎo)的凋亡反應(yīng)耐受，而慢性病毒感染、脂肪變性及毒性物質(zhì)的刺激卻可上調(diào)肝細(xì)胞TRAIL的表達(dá)，進(jìn)而通過(guò)TRAIL配體/受體系統(tǒng)特異性清除病毒感染的肝細(xì)胞或肝癌細(xì)胞TRAIL配體/受體途徑對(duì)于肝細(xì)胞選擇性誘導(dǎo)凋亡的作用為病毒性肝炎與肝膽管系統(tǒng)惡性腫瘤的治療提供了潛在的治療靶點(diǎn)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷持續(xù)的HBV復(fù)制嚴(yán)重?fù)p傷了病毒特異性T細(xì)胞功能，包括增殖和分泌細(xì)胞因子IL-2、IFN-r和INF-a的能力。這種T細(xì)胞的功能損傷稱(chēng)之為功能耗竭(exhausition)，可能與抗原提呈細(xì)胞（主要是DC）功能低下、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（RegulatoryTcells，Tregs）增多以及抑制性受體的高表達(dá)有關(guān)。CD28家族的程序性死亡受體1（PD-1）分子可作為這些功能耗竭的T細(xì)胞重要標(biāo)志。ZhangZetal.JHepatol2007，47：751-759XuDPetal.JImmunol,2006,177(13):739-747ChenLetal.NatRevImmunol,2004,4(5):336-347當(dāng)前第19頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷

缺乏PD-1表達(dá)將會(huì)失去對(duì)T細(xì)胞反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的控制，從而誘發(fā)免疫病理?yè)p傷，促進(jìn)急性肝衰竭的發(fā)生。當(dāng)前第20頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171

當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)輕微時(shí)，肝內(nèi)T細(xì)胞低表達(dá)PD-1，同時(shí)肝細(xì)胞也低表達(dá)PD-L1，這樣TCR信號(hào)可誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生正常的免疫應(yīng)答。當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)，肝內(nèi)增強(qiáng)的PD-1/PD-L1信號(hào)途徑就會(huì)抑制并損傷T細(xì)胞反應(yīng)。當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)時(shí)，肝內(nèi)的PD-1/PD-L1信號(hào)途徑就會(huì)提高反應(yīng)性T細(xì)胞凋亡敏感性，從而抑制免疫應(yīng)答。當(dāng)前第21頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171當(dāng)前第22頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷

PD-1/PD-L1結(jié)合可能通過(guò)兩條途徑來(lái)抑制肝內(nèi)T細(xì)胞反應(yīng)：通過(guò)磷酸化接頭蛋白減弱TCR信號(hào)、降低T細(xì)胞功能；干擾細(xì)胞周期，提高細(xì)胞凋亡敏感性。RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171當(dāng)前第23頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第一重打擊–免疫損傷肝細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)，包括TGF-β1對(duì)肝細(xì)胞再生的抑制作用，TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8水平的升高。另外，IL-15和NK細(xì)胞也可能在重型肝炎發(fā)病中起一定的作用。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

與其它高需氧的組織器官類(lèi)似，肝臟對(duì)供血不足引起的損傷極為敏感。其中低流量性缺血，即血供被完全阻斷時(shí)，整個(gè)肝臟將處于缺氧狀態(tài)。而低流量性缺氧，即仍有血供但不足以滿(mǎn)足氧需時(shí)，肝小葉中央?yún)^(qū)域而非周邊區(qū)域?qū)l(fā)生缺氧。由于肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，由低流量性缺氧造成的中央?yún)^(qū)域肝細(xì)胞的壞死是更為常見(jiàn)的現(xiàn)象。當(dāng)前第25頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

缺氧條件下肝臟微循環(huán)的紊亂導(dǎo)致肝臟損傷一系列肝臟損傷的啟動(dòng)因素去除后，ALT/LDH指標(biāo)持續(xù)低下預(yù)示肝臟缺血存在巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活在急性肝衰竭病人的進(jìn)展中起關(guān)鍵性的作用，肝臟中活化和增殖的巨噬細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞，擾亂肝臟微循環(huán)。KazuhiroKotoh,Hepatology2008,7:6當(dāng)前第26頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

KazuhiroKotoh等回顧性研究了日本33例急性肝臟損傷病人，分為存活組和死亡組病人入院后第三天ALT/LDH指標(biāo)與MELD評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.893、0.777存活組在LDH達(dá)到高峰之后，ALT/LDH指標(biāo)迅速增高死亡組LDH延遲降低，ALT/LDH指標(biāo)低，由肝臟微循環(huán)紊亂引起KazuhiroKotoh,Hepatology2008,7:6當(dāng)前第27頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

LorrieA.等研究了細(xì)胞信號(hào)抑制因子的表達(dá)與小鼠肝臟缺血再灌注損傷嚴(yán)重性的關(guān)系TNF、IL-1β、IL-6和IFNγ通過(guò)JAK-STAT通路對(duì)缺血再灌注損傷有重要的作用LorrieA.JournalofHepatology49(2008)198–206.當(dāng)前第28頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)這項(xiàng)研究第一次揭示了肝臟缺血再灌注損傷進(jìn)展之間的關(guān)系，前炎癥介質(zhì)的誘導(dǎo)及負(fù)信號(hào)調(diào)節(jié)機(jī)制的活化GPT的清除，僅僅表示肝細(xì)胞很少繼續(xù)壞死，不能預(yù)示恢復(fù)當(dāng)前第29頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)細(xì)胞因子在不同時(shí)間的表達(dá)支持動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制的出現(xiàn)SOCS3在肝臟缺血再灌注中參與急性調(diào)節(jié)，輕微的損傷SOCS3能夠控制細(xì)胞因子的表達(dá)SOCS1的誘導(dǎo)是一種輔助的調(diào)控機(jī)制當(dāng)前第30頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝臟缺血再灌注后，IL-6是SOCS1、SOCS3的主要誘導(dǎo)物

在外傷和多器官功能衰竭的病人中，IL-6

作為損傷嚴(yán)重性和死亡率的潛在性標(biāo)記當(dāng)前第31頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)高IL-6水平與預(yù)后差存在相關(guān)性，標(biāo)志著負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制不足多器官功能衰竭時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制在局部或偏遠(yuǎn)損傷時(shí)誘導(dǎo)不充分，阻礙內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及抑制炎癥的進(jìn)展當(dāng)前第32頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥激活枯否細(xì)胞細(xì)胞因子（

TNF…）炎性介質(zhì)（PAF…）NO，內(nèi)皮素，自由基，etc微循環(huán)障礙肝損害HanDWetal.WorldJGastroenterol,2002,12,(8);961-966內(nèi)毒素當(dāng)前第33頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥肝臟內(nèi)毒素腸道菌群失調(diào)腸道屏障肝臟解毒功能門(mén)脈高壓當(dāng)前第34頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素經(jīng)典途徑：classicalCD14dependentpathway旁路途徑：

otherpathway-sCD14

LBP：LPSbindingprotein

GraceLS,etal.Hepatology2000;31:932-936枯否細(xì)胞

經(jīng)典途徑旁路途徑LBP當(dāng)前第35頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)UesugiT,etal.RoleofLipopolysaccharide-BindingProteininEarlyAlcohol-InducedLiverInjuryinMice[J].

JImmunol.2002;168(6):2963-9當(dāng)前第36頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥SCH?FERC,etal,2002,37,(1),:81–86.當(dāng)前第37頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥UesugiT,etal.JImmunol.2002;168(6):2963-9LBPKO:LBPknockoutmice.當(dāng)前第38頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

LPS刺激肝組織后分泌TNFα,IL-1增多P.Olinga,et.JournalofHepatoloty.2001(35:187-194)第三重打擊–內(nèi)毒素血癥當(dāng)前第39頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第三重打擊–內(nèi)毒素血癥---P.Olinga,etJournalofHepatoloty.2001(35:187-194)---KnolleP,etal.JHepatol.1995;22(2):226-9

LPS刺激肝組織后分泌IL-6,IL-10增多當(dāng)前第40頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第三重打擊–內(nèi)毒素血癥TNF導(dǎo)致肝細(xì)胞調(diào)亡/壞死QingZangG,etal.WorldJGastroentero,2000;6(5):688-692

6hoursafterGalN/TNF-α,agreatnumberofapoptoticlivercellsarefound

Apoptoticcells(a),apoptoticbodies(b),leukocytes(l)andnecrosis(n).9hours

afterGalN/ET,furtherincreaseofapoptoticlivercellsandpiecesoflivercellnecrosisandbleedingwithleukocytesinfiltrationappear.當(dāng)前第41頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)QingZangG,etal.EffectofhepatocyteapoptosisinducedbyTNF-αonacuteseverehepatitisinmousemodels[J].WorldJGastroentero,2000;6(5):688-692TNFα抗體可阻斷內(nèi)毒素所引起的肝損害AnalysisofDNAladderfromlivercellextract.MarkerET6h

TNF9hET9hMarker

TNF6hAnti-TNF-α/ET9h——TNF當(dāng)前第42頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)一種適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估并且優(yōu)于MELD的評(píng)分系統(tǒng)研究目的：試圖建立一種適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估并且優(yōu)于終末期肝病模型(MELD)的評(píng)分系統(tǒng)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第43頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景：全國(guó)慢性乙型肝炎病人約2800萬(wàn)約1％病人在病程中發(fā)生慢加急性肝衰竭晚期慢加急性肝衰竭死亡率大于80％中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第44頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)直到目前為止，對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷類(lèi)似物抗乙型肝炎病毒的內(nèi)科綜合治療或加上人工肝支持系統(tǒng)治療，僅對(duì)于有足夠肝再生能力的病人才能奏效；而無(wú)足夠肝再生能力的病人只能進(jìn)行肝移植治療才能挽救生命。然而，供肝缺乏，術(shù)后長(zhǎng)期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治療，以及手術(shù)費(fèi)用高昂等因素限制了肝移植治療的臨床應(yīng)用范圍。因此，臨床上迫切需要建立一種客觀，簡(jiǎn)便和敏感的評(píng)分方法來(lái)幫助臨床醫(yī)生評(píng)估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人是選擇內(nèi)科綜合治療或/加上人工肝支持系統(tǒng)治療，還是進(jìn)行肝移植治療。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第45頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究方法：對(duì)死亡組196例和存活組203例慢加急性肝衰竭進(jìn)行MELD評(píng)分，同時(shí)選擇凝血酶原活動(dòng)度、肌酐、肝性腦病、并發(fā)感染、血清總血清膽紅素、肝臟大小和腹水等7個(gè)肝衰竭相關(guān)的臨床指標(biāo)，按照嚴(yán)重性給以1～4分并合計(jì)總分，然后比較這兩種評(píng)分系統(tǒng)的異同。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第46頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)注：感染的評(píng)分：1～3分均以白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞（N）的百分比，先達(dá)到者為準(zhǔn)計(jì)分。4分的標(biāo)準(zhǔn)為：凡有肺部炎癥的影像學(xué)改變，無(wú)論其白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的值為多少，均計(jì)為4分。當(dāng)前第48頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)表2.本評(píng)分系統(tǒng)與MELD評(píng)分結(jié)果本評(píng)分系統(tǒng)t值26.13大于MELD評(píng)分t值16.57；ROC曲線(xiàn)下面積分析表明本評(píng)分系統(tǒng)比MELD能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。當(dāng)前第49頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)80%好轉(zhuǎn)組病人4.02~12.12分80％死亡組病人12.24~21.380396121518212427圖1.80％存活組與死亡組病人本評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分的不重疊分布圖當(dāng)前第50頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)80％好轉(zhuǎn)組病人19.23~33.62分80％死亡組病人26.98~53.34分1020153255206303535401845215024505527圖2.80％存活組與死亡組病人MELD分值重疊分布圖當(dāng)前第51頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

用ROC曲線(xiàn)比較MELD和本評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力：兩者的分值均能夠非常好的預(yù)測(cè)慢性乙型重型肝炎患者的死亡率MELD和簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)的曲線(xiàn)下面積（c-statistic）分別為0.886(95％C值可信區(qū)間為0.852-0.920)和0.960(95％C值可信區(qū)間為0.944-0.977)，兩者的95％可信區(qū)間無(wú)重疊，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義本評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性乙型重型肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)能力明顯優(yōu)于MELD系統(tǒng)(圖3)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第52頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)圖3.MELD與本評(píng)分ROC曲線(xiàn)圖當(dāng)前第53頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)結(jié)論與MELD評(píng)分相比較本研究增加了肝臟縮小，腹水，肝性腦病和感染4個(gè)臨床指標(biāo)參與慢加急性肝衰竭的評(píng)估，提高本評(píng)分系統(tǒng)的敏感性，更適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估。本評(píng)分系統(tǒng)是一種敏感性?xún)?yōu)于MEID評(píng)分的客觀，簡(jiǎn)易的評(píng)分系統(tǒng)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第54頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化第1期到4期血清HBVDNA水平逐漸下降，而由相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤鬀](méi)有變化研究背景在慢性乙型肝炎的初期，血清HBVDNA水平處于高水平；相反，在肝纖維化，肝硬化和肝細(xì)胞癌時(shí)血清HBVDNA的水平處于較低水平。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第55頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究目的弄清慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA水平的變化動(dòng)態(tài)，以及不同肝纖維化分期用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)。研究方法從1期～4期肝纖維化的面積，推算肝纖維化1期～4期的肝實(shí)質(zhì)體積比例見(jiàn)示意圖1。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第56頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第57頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究結(jié)果1．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBVDNA水平變化動(dòng)態(tài)，以及用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)見(jiàn)表1：當(dāng)前第58頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBVDNA水平變化動(dòng)態(tài)，以及用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表2：表2可見(jiàn)：從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA逐漸下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤螅?期之間沒(méi)有存在差異。當(dāng)前第59頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)結(jié)論在慢性乙型肝炎的自然病程中，從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA水平逐漸下降與肝實(shí)質(zhì)體積的逐漸縮少造成提供給HBV復(fù)制的場(chǎng)所減少有關(guān)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第60頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

恩替卡韋在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的應(yīng)用研究中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第61頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目的觀察恩替卡韋治療對(duì)乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者生存率的影響。

方法84例治療組乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋0.5mg/天治療，99例對(duì)照組患者采用常規(guī)內(nèi)科治療，觀察患者存活情況、肝功能生化學(xué)指標(biāo)、HBVDNA定量、凝血酶原時(shí)間，比較兩組患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰竭生存率的差異。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第62頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)結(jié)果在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為63.27%（31/49），高于對(duì)照組存活率39.66%(23/58)，P=0.015。在中期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為62.96%(17/27)，高于對(duì)照組存活率35.14%(13/37)，P＝0.028。在晚期肝功能衰竭患者中治療組存活率50％（4/8），對(duì)照組為25％（1/4），兩組比較無(wú)顯著性差異（P＝0.408）。在血清總膽紅素大于342μmol/l的患者中，治療組存活率為56.00％，高于對(duì)照組(26.79％),P＝0.002。在治療4周時(shí)，治療組HBVDNA載量下降3.95log10copies/mL，高于對(duì)照組1.78log10copies/ml（P=0.001）。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第63頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)表1患者人口學(xué)及治療前基線(xiàn)情況(±S)治療組對(duì)照組例數(shù)84 99性別（男/女）76/8 88/11 χ2＝0.123P＝0.726年齡（歲） 40.20±10.64 39.54±10.46t=0.427 P=0.670TBili(μmol/l) 386.18±183.48 403.11±180.09t=0.628 P=0.531ALT(U/l) 510.75±697.50 488.75±612.89t=0.238 P=0.812AST(U/l) 419.90±513.35 354.59±386.00t=0.981 P=0.328ALB(g/l) 33.79±5.11 32.51±4.66t=1.764 P=0.079PT(sec) 29.33±10.18 29.09±6.61t=0.192 P=0.848HBeAg陽(yáng)性率（％）29.76 26.26χ2＝0.277P＝0.599HBVDNA4.976±2.855 3.944±2.662t=2.527 P=0.012(log10copies/ml)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第64頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院恩替卡韋治療乙型肝炎早期慢加急性肝功能衰竭患者的生存分析當(dāng)前第65頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)結(jié)論在乙型病毒性肝炎慢加急性早期及中期肝功能衰竭患者中，采用恩替卡韋抗病毒治療能提高生存率，在晚期肝功能衰竭患者中需加大樣本量進(jìn)一步研究。在總膽紅素水平高于342μmol/l的患者中，恩替卡韋抗病毒治療能提高患者生存率。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第66頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

干細(xì)胞基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用（肝衰竭治療）進(jìn)展中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第67頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院干細(xì)胞(stemcell)是目前醫(yī)學(xué)、生物組織工程學(xué)等領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一;間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)

具有多向分化潛能和體外穩(wěn)定擴(kuò)增能力,廣泛應(yīng)用于心血管、骨骼、神經(jīng)、造血及腎臟系統(tǒng)疾病的治療;Heydarkhan-HS,etal.CellTissuesOrgans,2008;187(4):263.SabrinaC,etal.CellBiolInt,2007;31(8):845.PerinL,etal.PediatrRes,2008Jan24當(dāng)前第68頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院MSCs在肝臟病治療中的應(yīng)用

2006年英國(guó)科學(xué)家首先利用臍帶血干細(xì)胞培育人類(lèi)肝臟組織2008年臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)脾內(nèi)和靜脈注射,采用不同劑量的MSCs治療肝衰竭的免疫缺陷小鼠顯示:MSCs能有效地修復(fù)肝損傷PaiM,etal.AmJGastroenterol,2008Jun30.KuoTK.etal.Gastroenterology.2008;134(7):2111-21

當(dāng)前第69頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院BanasAetal.JGastroenterolHepatol.2008Jun25.

PollDvetal.

Hepatology.2008;47(5):1634-43

最近日本W(wǎng)aseda(早稻田)大學(xué)研究者在體外和動(dòng)物體內(nèi)驗(yàn)證:MSCs具有較強(qiáng)的肝細(xì)胞分化特性以及較好的肝損傷修復(fù)作用。美國(guó)Harvard大學(xué)的學(xué)者在近期Hepatology上報(bào)道:MSCs分泌的細(xì)胞因子在大鼠體內(nèi)能促進(jìn)肝細(xì)胞再生和抑制調(diào)亡。當(dāng)前第70頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院自體MSCs避免:免疫排斥反應(yīng)和倫理學(xué)限制,具有良好應(yīng)用前景.英國(guó)倫敦帝國(guó)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用自體MSCs對(duì)慢性肝病的臨床治療顯示:1.該方法是安全的,有效的,未見(jiàn)任何并發(fā)癥;2.臨床癥狀明顯改善,隨訪12個(gè)月～18個(gè)月未見(jiàn)腫瘤形成.LevicarN.etal.CellProlif.2008;41Suppl1:115-25當(dāng)前第71頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院印度Hyderabad醫(yī)院通過(guò)肝動(dòng)脈注入自體MSCs治療慢性肝衰竭和肝硬化臨床研究顯示:自體MSCs是安全和有效的A.A.Khanetal.TransplantationProceedings,40,1140–44當(dāng)前第72頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

1.正常成人MSCs2.肝衰竭患者M(jìn)SCs3.羊水干細(xì)胞4.肝衰竭肝勻漿蛋白對(duì)MSCs肝細(xì)胞分化影響當(dāng)前第73頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院正常MSC的分離，純化，擴(kuò)增P1P5P15P0YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32當(dāng)前第74頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院MSC向肝細(xì)胞分化技術(shù)成熟BUN(mmol/L)DayDayALB(ng/ug.d)Day12Day18Chanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40當(dāng)前第75頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

MSC向肝細(xì)胞分化誘導(dǎo)Chanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40當(dāng)前第76頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（2）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院免疫組化檢測(cè)HBsAg、HBcAg表達(dá)巢式PCR檢測(cè)HBVDNA及cccDNAMSCs尚未受到HBV感染，并與乙肝病毒復(fù)制活躍程度無(wú)關(guān)

體外以HBVDNA陽(yáng)性血清培養(yǎng)，MSCs亦不易受到HBV感染乙肝肝衰竭患者M(jìn)SCs的HBV感染狀況研究當(dāng)前第77頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（2）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

對(duì)乙肝患者的BMSCs安全性檢測(cè)(免疫組化)HepG2HepG2215HepG2HBVP3P5Day18HBsAgHBcAgHBsAgHBcAgChanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40當(dāng)前第78頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCsOct-4基因表達(dá)水平的比較YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32當(dāng)前第79頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCs向肝細(xì)胞誘導(dǎo)分化能力的比較AFMSCsBMMSCs

AFMSCsBMMSCs

YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32當(dāng)前第80頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCs細(xì)胞遺傳學(xué)部分研究YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32當(dāng)前第81頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型大鼠血清、肝勻漿中促進(jìn)/抑制肝細(xì)胞再生蛋白的分析當(dāng)前第82頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型血清和肝勻漿誘導(dǎo)大鼠骨髓MSCs向肝細(xì)胞分化ALBALB血清組(×400)肝勻漿組(×400)當(dāng)前第83頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型血清和肝勻漿對(duì)大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響當(dāng)前第84頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭肝勻漿蛋白

123456654321當(dāng)前第85頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭血清蛋白

43211234當(dāng)前第86頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭肝勻漿蛋白成分聚丙酰胺凝膠電泳

當(dāng)前第87頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第1波峰:集中在260KD～50KD；第2波峰蛋白主要集中在220KD～50KD;第3波峰蛋白主要集中在85KD～15KD；第4波峰蛋白主要集中在85KD～12KD;

第5、第6波峰的蛋白在電泳中沒(méi)有蛋白條帶

聚丙酰胺凝膠電泳蛋白條帶大致分布當(dāng)前第88頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院初步分離純化肝衰竭肝勻漿蛋白對(duì)大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響當(dāng)前第89頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院初步分離純化肝衰竭肝勻漿蛋白對(duì)大鼠骨髓MSCs體外肝細(xì)胞分化誘導(dǎo)當(dāng)前第90頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分離純化后肝勻漿蛋白對(duì)MSCs作用發(fā)現(xiàn):

既有促進(jìn)MSCs肝細(xì)胞的分化(促分化作用);

同時(shí)還有對(duì)MSCs增殖有抑制作用(毒性作用);

提示肝衰竭患者的血漿和肝臟存在:內(nèi)促進(jìn)/抑制肝細(xì)胞再生蛋白成分失衡(已整理成文待發(fā)表)當(dāng)前第91頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

(展望)進(jìn)一步分離血清及肝勻漿中促進(jìn)MSC向肝細(xì)胞分化的蛋白和對(duì)增殖抑制的蛋白;尋找具體的目的蛋白質(zhì)，并進(jìn)行蛋白測(cè)序和鑒定;分離純化后蛋白應(yīng)用于人工肝和臨床治療.當(dāng)前第92頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床研究第一代：自體MSCs移植治療肝衰竭(已施行)第二代：自體MSCs體外培養(yǎng)增殖后移植治療肝衰竭（研究中）第三代：干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞后移植治療肝衰竭（研究中）第四代：各種干細(xì)胞（羊水干細(xì)胞、異體干細(xì)胞等）的移植治療肝衰竭（設(shè)計(jì)中）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第93頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

第一代：MSCs自體移植治療肝衰竭

本科室自2005年9月起開(kāi)始自體MSCs移植治療肝衰竭的實(shí)施與研究，至2006年6月共進(jìn)行32例，收到明顯效果。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第94頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)流程病例選擇→知情同意→患者準(zhǔn)備→采集骨髓→MSCs分離→自體回輸移植自體回輸移植：1、經(jīng)介入途徑由股動(dòng)脈到達(dá)肝固有動(dòng)脈2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚到達(dá)門(mén)靜脈右前支中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第95頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)方法采集骨髓中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第96頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)方法

分離MSCs（密度梯度離心法）：得到單個(gè)核細(xì)胞，其中MSCs數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞數(shù)量×10-3～10-4個(gè)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第97頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)方法介入途徑回輸中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第98頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)方法B超途徑回輸中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院當(dāng)前第99頁(yè)\共有116頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)對(duì)照研究移植組32例，男30例，女2例，43.8±11.3歲。對(duì)照組60例，男56例，女4例，44.2±11.3歲。篩選標(biāo)準(zhǔn)：1、重型肝炎患者，診斷依照：《2000年病毒性肝炎防治方案

》。2、無(wú)其他肝臟疾病及慢性疾病或臟器功能障礙。3、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重感染、肝昏迷、肝腎綜合征等。4、半年內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療。5、所有患者入院后均同時(shí)應(yīng)用相同內(nèi)科綜合治療一周：護(hù)肝治療及新鮮血漿、白蛋白等對(duì)癥支