肝炎的分子診斷與臨床應用演示文稿

肝炎的分子診斷與臨床應用演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期五\11點（優(yōu)選）肝炎的分子診斷與臨床應用當前第2頁\共有31頁\編于星期五\11點

我國乙肝病毒感染率概況當前第3頁\共有31頁\編于星期五\11點

《2006－2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》顯示，中國是乙型肝炎病毒感染和發(fā)病人數(shù)最多的國家，全國有6.9億人曾感染過乙肝病毒，其中1.2億人長期攜帶乙肝病毒。目前全國慢性乙肝病人2000萬人，每年死于與乙肝相關(guān)的肝病患者達28萬例，發(fā)病率和死亡率都位居前三位。每年造成的直接經(jīng)濟損失約達3600億元人民幣。我國乙肝病毒感染率概況當前第4頁\共有31頁\編于星期五\11點什么是分子診斷

在臨床上應用核酸（DNA/RNA)和分子生物學技術(shù),在基因水平診斷和監(jiān)控疾病情況和療效，評估疾病的檢測方法。當前第5頁\共有31頁\編于星期五\11點分子技術(shù)在乙肝診斷與治療中應用HBV分子診斷的臨床應用高靈敏度HBVDNA定量HBV感染監(jiān)測藥物療效檢測感染早期檢測HBV基因分型病情預后發(fā)展檢測抗病毒藥物效果預測P區(qū)耐藥檢測抗藥性監(jiān)測治療藥物選擇S區(qū)變異確定隱覓性病毒變異判斷疫苗效果判斷肝炎預后C區(qū)啟動子變異確定病毒變異類型判斷治療效果確定治療方案當前第6頁\共有31頁\編于星期五\11點高靈敏度乙肝DNA檢測高精度病毒載量檢測系統(tǒng)

（COBASAmpliPrep/CobasTaqMan）

當前第7頁\共有31頁\編于星期五\11點高靈敏度乙肝DNA檢測優(yōu)勢定量PCR技術(shù)檢測患者的血清HBVDNA含量，能更準確地反映病毒復制程度，對HBV相關(guān)疾病的診斷、治療、判斷預后意義重大。QF-PCR是國內(nèi)常用的定量檢測血清HBVDNA水平的方法，COBAS系統(tǒng)是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于血清HBVDNA定量檢測的方法。它具有靈敏度高，線性范圍廣，實時監(jiān)控，重復性好，可檢測A、B、C、D、E、F、G、前C區(qū)變異等多基因型DNA載量優(yōu)點。由于本QF-PCR試劑盒的線性范圍為1.0x103copies／mL～1.0x108copies／mL，對于低于1.0x103copies／mL標本的檢測結(jié)果不能給出具體拷貝值，有存在漏檢的可能。而COBAS系統(tǒng)線性范圍為20-1.7×108IU/mL，因此，COBAS系統(tǒng)更能準確反映血清HBVDNA含量。當前第8頁\共有31頁\編于星期五\11點

COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0檢測靈敏度20IU/mL線性范圍20–1.7x108IU/mL檢測基因型A-H檢測樣本量650mLSampleType血清或EDTA抗凝血漿SFDA注冊證Q3當前第9頁\共有31頁\編于星期五\11點Cobas?高靈敏度乙肝：20IU/mL準確判斷治療起點/終點線性范圍乙肝：20-1.7×108IU/mL極佳的重復性，結(jié)果可靠正確指導抗病毒治療每批試劑均使用WHO標準品校準保證定量結(jié)果的準確性和可溯源性每個樣本使用同源性內(nèi)標定量避免結(jié)果不準確采用AmpErase酶減少交叉污染目前在國內(nèi)唯一滿足治療指南和專家共識的HBVDNA和HCVRNA檢測試劑當前第10頁\共有31頁\編于星期五\11點HBVDNA監(jiān)測的重要性

口服核苷（酸）類似物療效評估部分病毒學應答60–2,000IU/mL加其他藥物治療每3個月監(jiān)測HBVDNA開始治療---基于HBVDNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段治療第12周評估是否存在原發(fā)性無應答

(較基線下降<1log)治療第24周評估完全病毒學應答<60IU/mL繼續(xù)治療每6個月監(jiān)測HBVDNA不充分病毒學應答>2,000IU/mL改用或加用更強藥物每6個月監(jiān)測HBVDNA*Keefe,E.ClinGastroHepatology.2007;(5):890-897.

抗病毒治療應將HBVDNA降至盡可能低的濃度，理想是低于實時定量PCR方法（靈敏度10-15IU/mL）的最低檢出限1

1.EASLHBVGuidelines.JHepatology.2009;50:277-242當前第11頁\共有31頁\編于星期五\11點CHB疾病管理:治療目標HBsAg清除及血清學轉(zhuǎn)換治療終點ALT正常組織學改善HBVDNA降低/消失HBeAg血清學轉(zhuǎn)換HBeAg消失cccDNA清除*Lok,A.S.Fet.al.“ChronicHepatitisB:Update2009.”HEPATOLOGY,Vol50,No.3,2009,pgs8-9當前第12頁\共有31頁\編于星期五\11點治療終點

2009年EASL指南提出的治療終點：最理想的治療終點：持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現(xiàn)。滿意的治療終點：在HBeAg陽性患者中，出現(xiàn)持續(xù)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換次級的滿意治療終點：盡可能降低病毒DNA水平（降至實時定量PCR檢測限以下：10-15IU/ml）當前第13頁\共有31頁\編于星期五\11點HBV基因分型

根據(jù)HBV全基因核苷酸序列的差異，分為不同基因型:共8個型不同的基因型具有不同地域分布我國主要是B\C型為主，偶有A型北方－C型當前第14頁\共有31頁\編于星期五\11點HBV基因分型檢測臨床意義特征基因型B型C型感染性低高HbeAg陽性率低高HbeAg自然清除時間短長HBVDNA載量低高致病性輕重HCC發(fā)生率低（低年齡組高）高（高年齡組高）干擾素治療完全應答率高低抗病毒治療效果高低肝癌手術(shù)治療預后好差癌栓栓塞治療效果好差當前第15頁\共有31頁\編于星期五\11點HBV變異的基礎乙肝病毒:高變異性1/105

24h一萬億-十萬億拷貝*變異：一千萬—一億復制過程:DNA-RNA-DNAHBV逆轉(zhuǎn)錄酶:缺乏嚴格的校正機制變異:自然變異,免疫壓力等等當前第16頁\共有31頁\編于星期五\11點原本有效的藥物

對發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策變異前，藥物有效抑制病毒變異后，藥物對病毒束手無策乙肝病毒P區(qū)耐藥當前第17頁\共有31頁\編于星期五\11點P區(qū)耐藥位點檢測當前第18頁\共有31頁\編于星期五\11點HBV病毒耐藥性檢測長期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點主要集中于P區(qū)原因：抗病毒藥物作用在病毒P區(qū)藥物靶點上，引起相關(guān)基因變異，使得藥物與相關(guān)靶點作用下降，進而產(chǎn)生耐藥。當前第19頁\共有31頁\編于星期五\11點抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥原發(fā)無應答病毒學（部分）應答臨床耐藥當前第20頁\共有31頁\編于星期五\11點抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥當前第21頁\共有31頁\編于星期五\11點

病毒耐藥的臨床影響

耐藥病毒的出現(xiàn)使后續(xù)治療的藥物療效降低耐藥病毒的出現(xiàn)抵消了之前獲得的臨床益處病毒反彈,血清轉(zhuǎn)氨酶升高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低肝臟病理進展肝硬化病人出現(xiàn)肝功能失代償和死亡肝移植后肝炎復發(fā)率增高

公共衛(wèi)生危害耐藥病毒株的傳播免疫逃逸Liawetal.1999.Hepatology30:567當前第22頁\共有31頁\編于星期五\11點病毒的水平越低，耐藥發(fā)生的幾率越低當前第23頁\共有31頁\編于星期五\11點初治患者耐藥發(fā)生率拉米夫定,阿德福韋,恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率,替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學反彈發(fā)生率當前第24頁\共有31頁\編于星期五\11點P區(qū)耐藥位點檢測長期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點主要集中于P區(qū)耐藥基因分析在臨床藥物選擇上的應用目前最常見P區(qū)耐藥位點11個（169、173、180、181、184、194、202、204、233、236、250）當前第25頁\共有31頁\編于星期五\11點

拉米夫定M204I/VL180MV173L

恩曲他濱V173LL180MM204I/V

阿德福韋A181VN236T

恩替卡韋T184A（G/I/S)M250V

特比夫定M204I/V常用抗病毒藥物的耐藥位點當前第26頁\共有31頁\編于星期五\11點

常見變異的交叉耐藥性敏感界于中間耐藥當前第27頁\共有31頁\編于星期五\11點抗病毒藥物的選擇和使用1.一種藥物產(chǎn)生耐藥時，需要用具有不同耐藥位點藥物代替2.為減少耐藥情況，建議從治療開始就使用具有兩種不同耐藥位點藥物一起治療3.由于抗病毒藥物的耐藥以及治療的長期性，在治療過程中應該定期檢查，或是在發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳時需排除產(chǎn)生耐藥的可能當前第28頁\共有31頁\編于星期五\11點藥物治療慢性乙肝患者管理路線圖檢測檢測檢測檢測當前第29頁\共有31頁\編于星期五\11點耐藥檢測項目目前檢測的變異位點：P區(qū)耐藥位點