肝肺綜合癥演示

（優(yōu)選）肝肺綜合癥當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)定義：

肝肺綜合癥是指肝功能不全引起肺血管擴(kuò)張，肺部氧合功能障礙，從而導(dǎo)致低氧血癥及一系列病生理變化和臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于肝硬化患者。當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS主要包括3方面的病理生理改變

①基礎(chǔ)肝臟??；

②肺血管擴(kuò)張；

③動(dòng)脈血氧合功能(oxygenation)障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥。

故HPS實(shí)際上是基礎(chǔ)肝臟病—肺血管擴(kuò)張—?jiǎng)用}血氧合功能障礙構(gòu)成的三聯(lián)體

當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

發(fā)病基礎(chǔ)

基礎(chǔ)肝病包括:多數(shù)為慢性肝病，包括病毒性肝炎及肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化、慢活肝、膽管閉鎖性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、a-抗胰蛋白酶缺乏癥、Wilson氏病、酪氨酸血癥和非肝硬化門靜脈高壓等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS流行病學(xué)肝硬化患者發(fā)病率高，約4%-27.6%常伴有門靜脈高壓部分等待肝移植的患者可能有HPS與肝病嚴(yán)重程度的關(guān)系不明顯在無(wú)肝硬化或是門脈高壓的患者，如急性肝炎或是慢性肝炎時(shí)也可出現(xiàn)HPS當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵是肺血管擴(kuò)張機(jī)制

氧彌散功能障礙

肺內(nèi)功能性分流(VA/Q<0.8)

動(dòng)脈血氧合功能障礙通氣/血流比例失調(diào)當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肺血管擴(kuò)張機(jī)制：

1.HPS時(shí)由于肝功能嚴(yán)重受損，腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能被肝細(xì)胞滅活。

2、肝功能障礙時(shí)，非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，如:心房利鈉肽、P物質(zhì)、腫瘤壞死因子等。

3、縮血管物質(zhì)減少或被抑制，引起毛細(xì)血管前交通支開(kāi)放，形成肺內(nèi)動(dòng)一靜脈分流，肺內(nèi)毛細(xì)血管床擴(kuò)張可以是慢性肝病時(shí)出現(xiàn)低氧血癥的主要原因。當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

通氣／血流比例(VA/Q)失調(diào)

動(dòng)脈血氧飽和度下降

發(fā)病中心環(huán)節(jié)當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)

呼吸困難，直立加重 低氧血癥 發(fā)紺杵狀指過(guò)度通氣當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)直立型缺氧機(jī)制直立位缺氧是HPS相對(duì)特異的表現(xiàn)，臥位與直立位P02差大于10%有意義。因?yàn)閿U(kuò)張的肺血管主要位于雙肺基底部，直立位時(shí)受重力影響，流經(jīng)下肺的血流量增多，加重缺氧。

健康成人的通氣/血流比例約是0.84，其中下肺比值低于0.8，即通氣相對(duì)不足，而血流相對(duì)過(guò)多，而肺尖比值高于0.8，最高可達(dá)3.3，即通氣相對(duì)過(guò)多，血流相對(duì)過(guò)少，但總體上由于人體呼吸膜面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)肺換氣的實(shí)際需要，所以不會(huì)明顯的影響氧氣的攝取。當(dāng)發(fā)生HPS時(shí)，血管擴(kuò)張加上重力因素，肺底部血流增多，使得通氣/血流比例失調(diào)，部分血液通氣不良，混合靜脈血中的氣體得不到充分更新，猶如發(fā)生了功能性動(dòng)靜脈短路。當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血?dú)夥治觯篜aO2下降，常<70mmHgPaO2下降，PH值升高：呼吸性堿中毒。直立性缺氧（敏感和特異性的指標(biāo)）

如肝病患者伴有嚴(yán)重的低氧血癥

（

PaO2<50mmHg）應(yīng)疑為HPS。當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)二、肺功能測(cè)定

HPS無(wú)明顯的腹水及胸膜滲出，肺總量及呼氣量通?；菊?。當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)影像學(xué)檢查1.胸部X線平片典型表現(xiàn)：肺基底部呈中等大小的結(jié)節(jié)（1.6～3.3mm）或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影。疾病 表現(xiàn)發(fā)生率慢性肝病 5%～13.8%HPS 46%～100%。 為非特異性表現(xiàn)，也可存在于肺纖維化或肉芽腫性疾病當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)影像學(xué)檢查胸部X線平片當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.超聲心動(dòng)圖及對(duì)比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖（contrast-enhanced

echocardiography）當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)對(duì)比增強(qiáng)心臟超聲顯像是利用吲哚氰綠染料、甘露醇或攪拌的鹽水產(chǎn)生60～90μm的微泡作靜脈注射;正常時(shí)微泡不能通過(guò)肺毛細(xì)血管達(dá)到左心，當(dāng)肺內(nèi)血管擴(kuò)張或存在右向左分流時(shí)，微泡到達(dá)左心，超聲下呈云霧狀陰影。該法宜為HPS的篩選手段，陰性基本可以除外HPS。當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3、胸部CT掃描當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)表現(xiàn)：大量的肺末梢血管擴(kuò)張甚至波及胸膜血管普通CT 更能顯示末梢血管擴(kuò)張高分辨率CT 可排除其他原因如肺纖維化等

引起的低氧血癥三維重建螺旋CT在區(qū)分肉眼可見(jiàn)的動(dòng)-靜脈

異常方面與選擇性肺血管造

影有相同的準(zhǔn)確率當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)4.99锝白蛋白聚體

（technetium99-macro-aggregatedalbumin，99mTC-MAA）全身掃描當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)正常情況下,95%的MAA分子會(huì)停留在肺內(nèi)毛細(xì)血管中。而在存在肺內(nèi)血管短路（如肝肺綜合癥）的情況下，最多可有60%MAA分子會(huì)越過(guò)肺內(nèi)毛細(xì)血管，沉積在全身毛細(xì)血管床，尤其是腎和腦。當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5肺血管造影分型 表現(xiàn)Ⅰ型 “蜘蛛樣”或“海綿狀”肺血管擴(kuò)張 部分患者表現(xiàn)為散在毛細(xì)血管擴(kuò)張，對(duì)吸入純氧反應(yīng)良好，尤其是在臥位時(shí)部分患者表現(xiàn)為彌漫性”海綿狀”血管擴(kuò)張，對(duì)吸入純氧效果不佳；Ⅱ型 孤立的動(dòng)-靜脈分流，此型對(duì)吸入純氧無(wú)反應(yīng)，常有嚴(yán)重的低氧血癥。當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Roisin等學(xué)者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn):有慢性肝病或嚴(yán)重肝病存在,有或無(wú)嚴(yán)重

的肝功能不全;無(wú)原發(fā)性心肺疾病;肺氣體交換異常,有或無(wú)低氧血癥,但肺

泡-動(dòng)脈氧梯度增加(≥2·0kPa);同位素掃描、超聲心動(dòng)圖、肺血管造影證明肺內(nèi)血管擴(kuò)張和(或)短路存在。當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肝硬化相關(guān)HPS

肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性+直 立位低氧血癥（PaO2小于 70mmHg），即可診斷為HPS。肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性+無(wú) 直立位低氧血癥，說(shuō)明有肺毛細(xì) 血管擴(kuò)張，尚未達(dá)到HPS。當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS的診斷程序臨床疑診HPS呼吸困難？直立性缺氧？杵狀指？紫紺？甲床血氧飽和度＜97%≥97%動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜70%肺泡-動(dòng)脈氧梯度增大心臟彩超HPS高度懷疑HPS?锝掃描尋找可能導(dǎo)致呼吸困難的非心肺因素,如身體不適,肥胖,腹水,神經(jīng)-肌肉病變尋找是否存在心肺本身的疾病,如肺氣腫,心衰,肺纖維化,胸膜炎,血栓性疾病等胸片,肺功能檢測(cè)胸部CT,心臟超聲心功能正常（＋）（－）否是（－）當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)HPS治療新進(jìn)展

HPS尚無(wú)特效治療方法，一般在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，注意預(yù)防，控制感染及水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)對(duì)癥治療。

1、一般治療包括治療原發(fā)病，改善肝功能或延緩肝硬化進(jìn)展，降低門靜脈壓力，有可能減少肺內(nèi)右向左分流。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

2、吸氧及高壓氧治療，適用于輕型、早期HPS患者，可增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。但二型肺血管擴(kuò)張明顯者吸入純氧效果欠佳。

病情較輕的早期病人，經(jīng)鼻導(dǎo)管給予低流量吸氧即可糾正低氧血癥。

而病情較重者，單純吸氧效果較差。

當(dāng)患者處于低氧血癥臨界值(PaO2為9kPa左右)，在其活動(dòng)甚至睡眠時(shí)血紅蛋白飽和度很可能<85%，需要給氧(2～3L/min)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3、栓塞治療適用于孤立的肺動(dòng)靜脈交通支的栓塞，即肺血管造影II型的HPS患者。選用“圈狀彈簧”栓塞術(shù)。據(jù)報(bào)道術(shù)后Pa02可提高約15mmHg。當(dāng)前第29頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular

intrahepaticportosystemicshuntTIPS)可改善HPS的氧合作用，Pa0:和肺泡動(dòng)脈氧分壓差均可明顯改善，患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)可持續(xù)四個(gè)月時(shí)間，但亦有無(wú)效報(bào)道，對(duì)等待原位肝移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期死亡率，提高手術(shù)安全性。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5.原位肝移植：HPS的根本性治療方法?？赡孓D(zhuǎn)肺血管擴(kuò)張，術(shù)后15個(gè)月發(fā)生，HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥可作為肝移植適應(yīng)癥。當(dāng)前第31頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

藥物治療:

HPS的藥物治療進(jìn)展緩慢，且療效不滿意。有人嘗試使用擴(kuò)血管物質(zhì)拮抗劑治療，尚無(wú)肯定療效。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)烯丙呱三嗦:可安全應(yīng)用于肝病，能使缺氧肺血管收縮，似能改變肺通氣血流比。Krowka等觀察5例患者用藥達(dá)到有效藥物濃度3周后，有1例在主客觀上都證實(shí)有Pa02改善。奧曲