肝衰竭臨床熱點(diǎn)與中醫(yī)認(rèn)識(shí)馬素平

肝衰竭臨床熱點(diǎn)與中醫(yī)認(rèn)識(shí)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬素平當(dāng)前第1頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)國(guó)家臨床(中醫(yī))重點(diǎn)?？茋?guó)家中醫(yī)藥管理局肝病重點(diǎn)學(xué)科

河南省首屆中醫(yī)名科河南省肝病中西醫(yī)結(jié)合診療中心脾胃肝膽病科當(dāng)前第2頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)匯報(bào)提綱123

臨床熱點(diǎn)中醫(yī)認(rèn)識(shí)

基礎(chǔ)知識(shí)4

案例分析當(dāng)前第3頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。1.基礎(chǔ)知識(shí)-定義當(dāng)前第4頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)嗜肝病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒。（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）非嗜肝病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒等藥物及肝毒性物質(zhì)：對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等)、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥(如土三七)、抗風(fēng)濕病藥物、乙醇、毒蕈等1.基礎(chǔ)知識(shí)-病因當(dāng)前第5頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染：嚴(yán)重或持續(xù)感染(如敗血癥、血吸蟲病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖其他：膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等1.基礎(chǔ)知識(shí)-病因當(dāng)前第6頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)直接損傷：各種致病因素對(duì)肝細(xì)胞直接損傷，如病毒、藥物對(duì)肝細(xì)胞直接破壞，造成肝細(xì)胞不同程度壞死免疫機(jī)制：如通過細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等介導(dǎo)的免疫損傷1.基礎(chǔ)知識(shí)-發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第7頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)37%14%12%18%19%乙酰氨基酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)病毒未定其他美國(guó)肝衰竭病因分布特點(diǎn)：1.基礎(chǔ)知識(shí)-流行病學(xué)當(dāng)前第8頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性、亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì)慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì)我國(guó)肝衰竭病因主要是HBV感染，以慢加急性為主。其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)致1.基礎(chǔ)知識(shí)-流行病學(xué)當(dāng)前第9頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)分類定義起病基礎(chǔ)肝病史發(fā)病時(shí)間發(fā)病特點(diǎn)急性肝衰竭急無2周以內(nèi)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征亞急性肝衰竭較急無2~26周肝功能衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭急慢性肝病4周以內(nèi)肝功能失代償慢性肝衰竭肝硬化基礎(chǔ)肝功能進(jìn)行性減退，腹水或肝性腦病為主1.基礎(chǔ)知識(shí)-分類當(dāng)前第10頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性肝衰竭FCDA短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深B極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀出血傾向明顯，PTA≤40%或INＲ≥1.5，排除其他原因Ⅱ度及以上肝性腦病E肝濁音界進(jìn)行性縮小1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷當(dāng)前第11頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷急性肝衰竭當(dāng)前第12頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)出血傾向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)并排除其他原因者伴或不伴有肝性腦病黃疸迅速加深，TBIL>正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L極度乏力，有明顯的消化道癥狀

亞急性肝衰竭1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷當(dāng)前第13頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)極度乏力，有明顯的消化道癥狀黃疸迅速加深,TBIL>171μmol或每日上升≥17.1μmol/L出血傾向，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)并排除其他原因者慢加急性(亞急性)肝衰竭有肝病病史或病毒攜帶史失代償性腹水伴或不伴有肝性腦病1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷當(dāng)前第14頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)慢加急性(亞急性)肝衰竭1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷當(dāng)前第15頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)血清TBIL明顯升高白蛋白明顯降低出血傾向，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)并排除其他原因者慢性肝衰竭肝硬化基礎(chǔ)有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)肝性腦病1.基礎(chǔ)知識(shí)-診斷當(dāng)前第16頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性肝衰竭

亞急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。1.基礎(chǔ)知識(shí)-病理診斷當(dāng)前第17頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。1.基礎(chǔ)知識(shí)-病理診斷當(dāng)前第18頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)晚期：符合肝衰竭的基本條件,有≥Ⅱ度以上肝性腦病,腦水腫,嚴(yán)重并發(fā)癥,PTA≤20%.早期：符合肝衰竭的基本條件(黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向、嚴(yán)重消化道癥狀),未出現(xiàn)肝性腦病和腹水，30%＜PTA≤40%(或1.

5＜INＲ≤1.9)中期：符合肝衰竭的基本條件,有≤Ⅱ度肝性腦病、有出血傾向,20%＜PTA≤30%1.基礎(chǔ)知識(shí)-分期當(dāng)前第19頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA(INＲ)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善主要療效指標(biāo)

生存率(4、12、24和48周生存率)次要療效指標(biāo)1.基礎(chǔ)知識(shí)-療效判斷當(dāng)前第20頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?、鄹喂δ苤笜?biāo)基本恢復(fù)正常④PTA(INＲ)恢復(fù)正常。

(1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-療效判斷急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失;②黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn);③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA＞40%或INＲ＜1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)(2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-療效判斷當(dāng)前第22頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系。多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型：如終末期肝病模型(MELD)、Childpugh-Turcotte評(píng)分(CTP)等；單因素指標(biāo)：如TBIL、PT、血肌酐、膽堿酯酶、血脂、血清鈉等對(duì)肝衰竭預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用1.基礎(chǔ)知識(shí)-預(yù)后評(píng)估當(dāng)前第23頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病因如酒精性肝硬化引起肝衰竭為0分；HBV、HCV相關(guān)肝硬化為1分ABCD膽紅素凝血指標(biāo)INR肌酐:反應(yīng)腎臟功能1.基礎(chǔ)知識(shí)-預(yù)后評(píng)估MELD評(píng)分當(dāng)前第24頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)人工肝支持治療肝移植內(nèi)科綜合治療1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第25頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)TEXT12絕對(duì)臥床休息加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)飲食治療:高碳水化合物,低脂,適量蛋白質(zhì)飲食;保證每日6272千焦耳(1500千卡)以上總熱量消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防院內(nèi)感染35一般治療1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)病因治療HBV感染—HBV-DNA陽性者,應(yīng)盡早酌情應(yīng)用核苷類似物,如恩替卡韋,替諾福韋,拉米夫定,替比夫定,阿德福韋酯等抗病毒治療酒精性—嚴(yán)格戒酒藥物性—立即停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物毒蕈中毒—應(yīng)用水飛薊素等1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第27頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)改善凝血狀況：維生素K1,凝血酶原復(fù)合物抑制炎癥反應(yīng)：甘草酸苷、異甘草酸鎂退黃：腺苷蛋氨酸改善微循環(huán)：前列腺素E1注射液免疫調(diào)控療法：胸腺肽注射液1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝性腦病的預(yù)防和治療1

腦水腫的防治2

出血的防治3

肝腎綜合征的處理4

其他6

感染的防治5并發(fā)癥治療1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第29頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)門冬氨酸/鳥氨酸ABCD精氨酸、谷氨酸鈉/谷氨酸鉀乳果糖,拉克替醇支鏈氨基酸肝性腦病的預(yù)防與治療1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第30頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脫水劑：20%甘露醇0.5～1.0g/kg快速加壓靜滴襻利尿劑:呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用低溫療法：人工肝支持：持續(xù)床旁血濾腦水腫的防治1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第31頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)凝血因子的補(bǔ)充：可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子；血小板顯著減少者可輸注血小板；常規(guī)使用維生素K5～10mgH2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑：降低門脈壓力：首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）;三腔二囊管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。出血的防治1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第32頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)保持有效循環(huán)血容量：系統(tǒng)性血管活性藥物：如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注持續(xù)床邊濾過：肝腎綜合征的處理1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療內(nèi)科治療當(dāng)前第33頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)感染的防治1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療病原學(xué)檢測(cè)：血液和其他體液;不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；注意防治真菌二重感染內(nèi)科治療當(dāng)前第34頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目的遏制病情的發(fā)展,促進(jìn)肝臟的自發(fā)恢復(fù),部分代償衰竭肝臟的基本功能。分類非生物型人工肝生物型人工肝混合生物型人工肝人工肝支持治療1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第35頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)時(shí)機(jī)肝衰竭患者的近期預(yù)后和人工肝治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)肝衰竭早中期接受人工肝治療,近期存活率明顯高于晚期肝移植術(shù)前接受人工肝治療,可提高手術(shù)成功率1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療人工肝支持治療當(dāng)前第36頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)改善腦功能,減輕肝性腦病的程度；降低顱內(nèi)壓,增加腦血流量,清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在狀態(tài)的毒素,改善血流動(dòng)力學(xué),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡,糾正酸堿紊亂,尤其對(duì)藥物治療難以奏效者。作用1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療人工肝支持治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)改善肝臟合成功能（VI因子、膽堿脂酶等）,補(bǔ)充機(jī)體急需的物質(zhì)如凝血因子等，并為肝臟再生贏得時(shí)間作用目前臨床應(yīng)用或研究的人工肝,均具有以上部分功能，但各自之間存在較大差別。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療人工肝支持治療當(dāng)前第38頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)主要用于肝衰竭肝昏迷、膽汁淤積引起的膽紅素增高及膽鹽排除障礙等情況。1.血液灌流

常用的灌流器有兩種：

一類是活性炭，一類是合成樹脂1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療人工肝分類當(dāng)前第39頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.血漿置換

可降低肝衰竭患者血清膽紅素、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)，對(duì)主要毒物具有非選擇性及廣泛的去除作用，對(duì)肝衰竭乏力、腹脹等癥狀改善優(yōu)于其他人工肝方法。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第40頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)血漿置換是目前較為成熟的肝臟替代療法,主要適用于肝衰竭伴有大量及多種毒物蓄積患者,對(duì)有明顯出血傾向者比血液灌流等方法安全,但慎用于高過敏體質(zhì)、嚴(yán)重鈉水潴留患者。血漿置換的缺點(diǎn)：存在潛在的感染、過敏、枸櫞酸鹽中毒、水鈉潴留加重等,對(duì)肝性腦病及肝腎綜合征等晚期患者效果不肯定1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第41頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.連續(xù)性血液凈化技術(shù)可提高肝衰竭患者的存活率。DBP還能改善組織氧代謝,可能由于減輕間質(zhì)水腫,微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收氧增加,CBP能保持水電解質(zhì)平衡,使危重患者總體水、血漿電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)控制在生理范圍。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第42頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)4.分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）MARS是把白蛋白置于透析液中，通過白蛋白與毒素結(jié)合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同時(shí)可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第43頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)研究顯示，MARS對(duì)總膽紅素、血氨、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)及白介素等細(xì)胞因子均有較好清除作用。MARS較適用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎功能不全、肝衰竭肝性腦病的患者。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第44頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5.生物型或組合生物型人工肝

目前的生物型人工肝一般專指人工培養(yǎng)的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)的體外肝臟支持系統(tǒng)。不僅具有肝臟的特異性解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第45頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)生物型及混合生物型人工肝在安全性、細(xì)胞來源、運(yùn)輸、保管及質(zhì)量控制，療效評(píng)價(jià)及倫理學(xué)等方面還存在不少困難和問題,目前主要用于急性肝衰竭的輔助試驗(yàn)治療。1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療當(dāng)前第46頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)由于技術(shù)上的改進(jìn)，目前除原位肝移植外，還提出異位肝移植和部分肝移植。肝移植：是治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段，早期應(yīng)用于亞急性型肝衰竭和慢性肝衰竭,能使存活率提高至55～75%1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療外科治療當(dāng)前第47頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療肝移植治療適應(yīng)癥（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和(或)人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者;（2）各種類型的終末期肝硬化。當(dāng)前第48頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療肝移植治療絕對(duì)禁忌癥①難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動(dòng)性結(jié)核病;②肝外合并難以根治的惡性腫瘤;③合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時(shí)間大于1個(gè)月;④獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染;⑤難以戒除的酗酒或吸毒;⑥難以控制的精神疾病。當(dāng)前第49頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.基礎(chǔ)知識(shí)-治療肝移植治療相對(duì)禁忌癥①年齡大于65歲;②合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變;③肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成;④廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無法找到合適的門靜脈流入道者。當(dāng)前第50頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持2.臨床熱點(diǎn)干細(xì)胞移植治療當(dāng)前第51頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用

對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的用尚存在不同意見。

非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證,可考慮使用潑尼松40～100mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期,若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,也可酌情使用。當(dāng)前第52頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素應(yīng)用

減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥物,但療效尚需進(jìn)一步確定。

AFP當(dāng)前第53頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-微生態(tài)調(diào)節(jié)肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡,腸道益生菌減少,腸道有害菌增加,而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑乳果糖或拉克替醇,可減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。當(dāng)前第54頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-營(yíng)養(yǎng)支持肝病營(yíng)養(yǎng)問題應(yīng)受到我們臨床醫(yī)師的重視

補(bǔ)充各種維生素,靜脈給予白蛋白、血漿,補(bǔ)充高濃度葡萄糖,酌情使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳當(dāng)前第55頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-營(yíng)養(yǎng)支持推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量；肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。

進(jìn)食不足者：每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素當(dāng)前第56頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.臨床熱點(diǎn)-干細(xì)胞移植

干細(xì)胞治療肝衰竭具有廣闊的應(yīng)用前景,從而為肝衰竭治療研究提供了方向。同時(shí),也提示干細(xì)胞治療肝衰竭的機(jī)制仍未闡明。干細(xì)胞治療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得了較好療效,但在臨床應(yīng)用中尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)。當(dāng)前第57頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

急黃肝瘟鼓脹血證中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-病名當(dāng)前第58頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中醫(yī)病因瘀血痰濁濕熱疫毒3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)當(dāng)前第59頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)疫毒、濕濁、痰飲或瘀血郁閉體內(nèi),肝膽疏泄不利,膽汁不循常道外溢則發(fā)黃,痰濁上蒙清竅則神昏。疫毒熾盛,灼津?yàn)樘?痰熱互結(jié),熏蒸肝膽,膽汁外溢導(dǎo)致黃疸。痰火蒙閉清竅,上擾神明,則神昏譫語濕熱彌漫三焦,決瀆失司,則二便不利,腹大堅(jiān)滿；熱盛破血妄行則肌衄、齒衄、吐血、便血。3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-中醫(yī)病機(jī)當(dāng)前第60頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-中醫(yī)病機(jī)慢性肝衰竭：疫毒久稽,復(fù)感新邪,本體更虛,衍生百病治則：標(biāo)本兼顧，急則治標(biāo)，緩則培本。急性肝衰竭：疫毒侵犯、素體濕熱亢盛、正氣不足，邪正激爭(zhēng)，病勢(shì)嚴(yán)重，兩敗俱傷。病程：以濕熱病毒邪實(shí)為主,可因毒邪侵淫臟腑氣血,正不勝邪而出現(xiàn)諸多變證。當(dāng)前第61頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中醫(yī)治療①熱毒熾盛：清熱解毒,涼血救陰

——神犀丹加減②痰濕蒙閉：健脾利濕、豁痰開竅

——茵陳五苓散合菖蒲郁金湯③正虛瘀阻：益氣救陰、活血化瘀

——生脈飲合桃紅四物湯3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-辨證分型治療當(dāng)前第62頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中藥退黃清熱退黃：茵陳,梔子,大黃,清開靈注射液化濕退黃：金錢草,海金沙,滑石,薏苡仁,茵陳五苓散活血退黃：赤芍,丹參,丹皮,三棱,莪術(shù),紅花溫化退黃：茵陳,桂枝,干姜,制附子注意事項(xiàng)：1.保持大便通暢2.禁用辛辣油膩食品

3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)當(dāng)前第63頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)赤芍：有解痙、擴(kuò)血管作用,能抑制血小板聚集,減少TXA2合成而有利于膽汁排泄葛根：能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集,抑制5-羥色胺(5-HT)從血小板中釋放等,從而起到利膽作用黃芪：能增加機(jī)體免疫力,增加NK細(xì)胞活性有利于肝細(xì)胞修復(fù)陳皮：含揮發(fā)油能增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)胃液分泌常用中藥藥理研究3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)當(dāng)前第64頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中成藥清開靈注射液：清熱解毒,醒神開竅醒腦靜注射液：涼血解毒,開竅醒腦茵梔黃注射液：清熱解毒,利濕退黃苦參素（堿）注射液：清熱利濕解毒蘇合香丸：芳香開竅,行氣止痛安宮牛黃丸：清熱開竅,豁痰解毒生脈注射液：益氣養(yǎng)陰,復(fù)脈固脫3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-中成藥當(dāng)前第65頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中藥保留灌腸作用：有效防治肝性腦病常用藥物：大黃、枳實(shí)、全栝樓、芒硝、石菖蒲、白頭翁等注意事項(xiàng)：灌腸的深度、速度、時(shí)間、藥物溫度3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-特色治療當(dāng)前第66頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-治療根本顧護(hù)胃氣保存生機(jī)是一切疾病的治則,體現(xiàn)在配伍、治則、療程等各方面,同時(shí)注重以人為本,不增加患者痛苦。當(dāng)前第67頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性進(jìn)展期清熱解毒、涼血滋陰：現(xiàn)代藥理研究:可抑制機(jī)體免疫反應(yīng),清除免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素,具有抗炎、促再生、改善癥狀等作用。既不引發(fā)二重感染,又不易引起對(duì)抗感染藥物的耐受和電解質(zhì)紊亂。能多靶位、多層次地發(fā)揮復(fù)合性作用。但此類藥物長(zhǎng)期使用仍有副作用,應(yīng)注意標(biāo)本緩急。3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-分階段治療截?cái)嗄孓D(zhuǎn)當(dāng)前第68頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-分階段治療急性進(jìn)展期涼血活血、重用赤芍：

是中西醫(yī)結(jié)合思路,丹皮、茜草等都是活血涼血退黃要藥。清熱利濕：

代表方劑茵陳蒿湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹仍是最常用的基本方劑。茵陳、金錢草等都是利膽退黃要藥。

在肝臟上發(fā)現(xiàn)了茵陳蒿湯受體,這將激發(fā)我們對(duì)中醫(yī)藥作用機(jī)制做更深入地研究。截?cái)嗄孓D(zhuǎn)當(dāng)前第69頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-分階段治療恢復(fù)期

扶正祛邪:

參麥、參附、生脈注射液為常用藥物,能增強(qiáng)抗病能力。

氣陰雙補(bǔ)劑適用于穩(wěn)定或恢復(fù)期患者。截?cái)嗄孓D(zhuǎn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-特色治療中藥高位保留灌腸、結(jié)腸水療復(fù)方大黃煎劑灌腸與乳果糖灌腸有相同效果,其作用為蕩滌腸腑,兼顧清熱涼血、解毒。藥理效應(yīng):改變腸道環(huán)境、降低腸道PH值,阻止氨的形成和吸收,抑制細(xì)菌活躍,減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生。當(dāng)前第71頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-特色治療臍火療法：溫陽化濕退黃，適用于陰黃。

當(dāng)前第72頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹水回輸適用于頑固性腹水3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-特色治療治療前治療中治療后當(dāng)前第73頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-特色治療中藥封包治療

將中藥敷于局部，通過促皮滲透劑及腧穴起到治療作用

當(dāng)前第74頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.中醫(yī)認(rèn)識(shí)-總結(jié)整體觀念和辨證施治即在認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的同時(shí)，掌握個(gè)體特異性，實(shí)施個(gè)性化治療。用中西醫(yī)結(jié)合的思維和方法治療肝衰竭優(yōu)于單一采用中藥、西藥模式。當(dāng)前第75頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)某男,48歲,以“反復(fù)發(fā)熱腹痛40天,加重伴身目尿黃10天”于2016年01月22日入院。入院癥見:身目尿黃,黃色深重鮮明,腹脹,納差,乏力,口干喜涼飲，口苦，小便量可,大便黃軟,日2-3次,夜眠欠安。查體:T36.6℃，肝