肝門部膽管癌根治術及遠期療效

肝門部膽管癌的外科手術治療肝門部膽管癌概述手術方法的選擇術前準備演示當前第1頁\共有54頁\編于星期五\12點背景

肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部關系密切等特點給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關注。當前第2頁\共有54頁\編于星期五\12點臨床特征患者以無痛性進行性黃疸為主要臨床表現，多合并腹部不適、納差、體重下降等癥狀。起病隱匿，早期不易診斷，出現臨床癥狀時，常處于中、晚期階段。當前第3頁\共有54頁\編于星期五\12點臨床特征<5%t20%70%病理學分型：硬化型（sclerosing）:70%結節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:<5%絕大多數為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學分型：組織學類型：當前第4頁\共有54頁\編于星期五\12點臨床特征生物學特性：

良性少見緩慢纖維化、堅硬，形成局部狹窄局部擴散、浸潤當前第5頁\共有54頁\編于星期五\12點臨床特征浸潤轉移的特點：沿膽管樹軸向浸潤

粘膜下浸潤的距離平均為6mm突破膽管樹向側方浸潤

相應的門靜脈、肝動脈、肝臟受累當前第6頁\共有54頁\編于星期五\12點肝門部膽管癌淋巴結轉移

肝門部膽管癌也常經淋巴轉移。在手術切除患者中有30%~50%發(fā)現淋巴轉移。1、膽總管旁淋巴結（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）當前第7頁\共有54頁\編于星期五\12點肝門部膽管癌

位處于難切割和高風險的部位陰性切緣是明顯影響預后的因素當前第8頁\共有54頁\編于星期五\12點肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：

文獻報告尾狀葉受累的比例為40-98%沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實質沿膽管周圍神經纖維組織浸潤當前第9頁\共有54頁\編于星期五\12點肝門部膽管癌的外科手術治療肝門部膽管癌概述術前評估手術方式的選擇演示當前第10頁\共有54頁\編于星期五\12點Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結構浸潤情況，在術前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。當前第11頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢查提示肝內膽管擴張，肝門部膽管截斷，肝外膽管正常當前第12頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查腹部CT檢查提示患側肝臟內膽管明顯擴張當前第13頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查腹部MRI檢查提示患側肝臟內膽管明顯擴張當前第14頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄當前第15頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查動脈重建可見肝固有動脈末端及肝左、右動脈起始部受侵狹窄當前第16頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-影像學檢查3D重建：全方位多角度展現肝內血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結構的關系當前第17頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-Child-Pugh評分共三級：A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。當前第18頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-減黃治療長時間膽汁淤積可導致患者的內環(huán)境紊亂,繼發(fā)膽汁性肝硬化，對免疫系統及肝、腎等臟器功能造成影響，增加術后發(fā)生并發(fā)癥的風險。對于需聯合半肝或擴大半肝切除，若患者術前合并重度黃疸，肝臟功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術后發(fā)生肝功能衰竭的風險，需術前行減黃治療。當前第19頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-減黃治療PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):經皮肝穿刺膽道引流術當前第20頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):經內鏡鼻膽管引流術當前第21頁\共有54頁\編于星期五\12點術前評估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):內鏡下膽管下內支撐引流術當前第22頁\共有54頁\編于星期五\12點Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標準T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管T2期

腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管

同時合并同側門靜脈受累和（或）同側肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側都侵襲至二級膽管或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側門靜脈受累；或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519當前第23頁\共有54頁\編于星期五\12點腫瘤可切除性無法手術切除的判定標準患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側二級膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對側門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴散至對側二級膽管腫瘤侵犯至單側二級膽管伴有對側門靜脈分支包埋或閉鎖遠處轉移組織學證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結轉移肺、肝或腹膜轉移當前第24頁\共有54頁\編于星期五\12點肝門部膽管癌的外科手術治療肝門部膽管癌概述術前評估手術方式的選擇演示當前第25頁\共有54頁\編于星期五\12點膽管切除范圍

沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠端位于胰頭上緣肝實質切除范圍

全尾狀葉？

（I、II）以膽管為軸心，周圍15毫米的肝實質;(III、IV)聯合半肝或擴大半肝切除受累血管的切除重建區(qū)域淋巴結和神經組織的廓清手術方式的選擇當前第26頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇Bismuth—Codette分型手術策略Ⅰ、Ⅱ型

肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管

肝右葉加尾狀葉切除分支進展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤左肝管根部或Ⅳ型

肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤廣泛時肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建當前第27頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇肝臟解剖分段圖當前第28頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇肝門部膽管癌分型當前第29頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇聯合肝切除——當前的標準術式肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結/神經叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合當前第30頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇受累門靜脈的切除重建提高5年存活率當前第31頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇術中探查發(fā)現門靜脈壁受侵當前第32頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇門靜脈切除重建當前第33頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動性出血當前第34頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇受累肝動脈切除重建風險較大慎重采用須確保所有切緣均為陰性

當前第35頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇肝動脈重建-修整動脈斷端當前第36頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇肝動脈重建當前第37頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇重建完成后開放血流，確保吻合口無出血當前第38頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%無淋巴結轉移區(qū)域淋巴結轉移腹主動脈旁淋巴結轉移Kitagawa等對110例施行了聯合淋巴結清掃的手術切除患者進行了評估。淋巴結清掃：肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結轉移，是影響術后

生存率的重要預后因素。當前第39頁\共有54頁\編于星期五\12點單獨的圍肝門切除（Ⅰ,Ⅱ）

腫瘤侵襲范圍介于P點和U點以內受累血管可切除重建肝葉無萎縮肝內無轉移圍肝門切除+受累肝葉切除（Ⅲ,Ⅳ）

腫瘤侵襲范圍超過P點或U點一側不能切除重建的血管侵犯一側肝內轉移PU手術方式的選擇當前第40頁\共有54頁\編于星期五\12點圍肝門切除

膽管及受累血管的根治性切除肝門區(qū)受累肝實質的局限性切除手術方式的選擇當前第41頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇當前第42頁\共有54頁\編于星期五\12點單獨圍肝門切除

TT手術方式的選擇當前第43頁\共有54頁\編于星期五\12點RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B4B2+3手術方式的選擇當前第44頁\共有54頁\編于星期五\12點圍肝門切除的優(yōu)點

基于肝門部膽管癌的病理特征最大化保留功能性肝實質降低手術侵襲性和風險同樣可獲取充分的無瘤切緣無需膽道引流等預處理手術方式的選擇當前第45頁\共有54頁\編于星期五\12點圍肝門切除+左半肝切除

TT手術方式的選擇當前第46頁\共有54頁\編于星期五\12點圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV.右支PV.主干尾狀突預切線手術方式的選擇當前第47頁\共有54頁\編于星期五\12點圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形手術方式的選擇當前第48頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建當前第49頁\共有54頁\編于星期五\12點手術方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建當前第50頁\共有54頁\編于星期五\12點擴大右半肝切除手術方式的選擇