腰椎間盤突出征病理轉(zhuǎn)歸

腰椎間盤突出征病理轉(zhuǎn)歸第一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病人群腰背痛發(fā)生率75%lumbardiscsyndrome5.3%（男）3.7%（女）lumbardischerniation1.9%（男）1.3%（女）第二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一診治困難同一病人不同醫(yī)生診斷不同同一診斷不同醫(yī)生治療不同同一病種相同方法效果不同第三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一局面病人腰疼醫(yī)生頭疼事故常見(jiàn)糾紛不斷第四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一根本原因何在？對(duì)其病理轉(zhuǎn)歸和各種治療方法認(rèn)識(shí)

一半清醒一半醉第五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腰椎間盤的結(jié)構(gòu)纖維環(huán)髓核軟骨終板第六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一椎間盤的生物力學(xué)功能吸收和傳導(dǎo)負(fù)荷組成三關(guān)節(jié)復(fù)合體第七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腰椎間盤生化組成膠原蛋白多糖：髓核水纖維環(huán)：I型、II型(中心區(qū)）髓核：II型第八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一退變椎間盤生化改變膠原：不可逆分子交聯(lián)

I型代替II型出現(xiàn)III型

抗張力↓蛋白多糖：聚合體↓→含水量↓

抗壓力↓第九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一含水量減少新生兒90%10歲80%30歲30%60歲20%第十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一含水量↓→椎間高度↓第十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一高度↓→間隙↓→膨出、不穩(wěn)開(kāi)始腰痛第十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一不穩(wěn)→穩(wěn)定性代償韌帶肥厚關(guān)節(jié)突增生椎體骨贅形成自發(fā)性融合第十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

纖維環(huán)松馳

水分↓→間隙↓

髓核吸收負(fù)荷↓突出脫出游離第十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（一）第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（二）膨出

bulge第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（二）突出（protrusion）第十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（二）脫出（extrusion）第十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（二）游離（Sequestered）第十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理類型（三）退變型(如drakdisc)膨出型突出型脫出型（后縱韌帶下）脫出型（后縱韌帶后）游離型國(guó)際腰椎研究會(huì)（ISSLS)、美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）分類第二十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一突出后病理轉(zhuǎn)歸回去突出變小繼續(xù)突出→變大脫出→游離吸收粘連第二十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理與癥狀轉(zhuǎn)歸

腿痛→不痛

突向椎體-Schorml節(jié)結(jié)吸收變小→壓迫↓回納→壓迫↓椎間隙↓→神經(jīng)根張力↓壓壞N→感覺(jué)減退第二十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀的病理基礎(chǔ)（一）早期：各種原因（勞損、振動(dòng)、吸煙等）椎間盤退變不穩(wěn)、膨出反復(fù)腰痛第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀的病理基礎(chǔ)（二）突出：壓迫N根放射性下肢痛腰腿痛纖維環(huán)完整可回納第二十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀的病理基礎(chǔ)（三）脫出：小痛→大痛疼痛不停止下肢麻木、肌無(wú)力↑腰痛↓纖維環(huán)不完整→難回去第二十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀的病理基礎(chǔ)（四）游離：與相應(yīng)椎間盤不連續(xù)變扁、小吸收大痛小痛間歇痛→持續(xù)痛癥狀消失粘連→痛消失、可殘留麻木、肌無(wú)力第二十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇目前形勢(shì)方法眾多選擇困難療效不一賣花人贊花香第二十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守（1）選擇依據(jù)病史：短、8-12w以內(nèi)臨床：腰腿痛為主影象學(xué)：包含型病理：突出第二十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守（2）方法臥床：1W、椎間盤內(nèi)壓↓理療：按摩、推拿、針灸等牽引：減輕椎間盤內(nèi)壓→回納封閉：水腫↓、止痛第二十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守（3）有效率：80-90%為何可以好?第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守(3)椎間盤突出自然史（naturalhistory)2W50%恢復(fù)

6W70%恢復(fù)僅臥床或腰圍1、2、3M好轉(zhuǎn)率38%、52%、73%第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守(4)手術(shù)對(duì)自然史的影響(優(yōu)良率）術(shù)后1年術(shù)后10年手術(shù)組90%81%非手術(shù)60%78%提示：手術(shù)對(duì)其自然史無(wú)影響第三十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇–保守(5)可能的機(jī)制回納吸收與腰椎管狹窄不同第三十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核(Chemonucleolysis)治療方法選擇第三十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）膠原酶(Collagenase)軟骨素酶ABC（ChondroitinaseABC）L-組織蛋白酶第三十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核歷史（一）1964、Smith首次應(yīng)用（木瓜蛋白酶）1964.10~1973.10共實(shí)施14,000例1969年開(kāi)始膠原酶研究1976、美國(guó)FDA禁用木瓜蛋白酶Schwetschenau等（1976年）雙盲對(duì)照研究結(jié)果不支持1975、加拿大開(kāi)始使用第三十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核歷史（二）1982年—美國(guó)FDA批準(zhǔn)木瓜蛋白酶可重新在該國(guó)使用進(jìn)一步雙盲對(duì)照研究結(jié)果支持1987年后—木瓜蛋白酶溶核的嚴(yán)重并發(fā)癥幾乎未發(fā)生注射技術(shù)的提高與用量的控制1986年—國(guó)內(nèi)開(kāi)始膠原酶臨床應(yīng)用第三十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核現(xiàn)狀美國(guó)少數(shù)醫(yī)生使用主要木瓜蛋白酶，停止膠原酶研究澳洲、歐洲有限使用與研究主要是膠原酶研究日本基本棄用中國(guó)熱用主要膠原酶第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶相對(duì)安全對(duì)骨、韌帶、肌肉、神經(jīng)及硬膜外組織無(wú)影響注入蛛網(wǎng)膜下腔—極度危險(xiǎn)溶解軟脊膜血管的基底膜蛛網(wǎng)膜下腔出血癱瘓等過(guò)敏第三十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶作用機(jī)制—間盤內(nèi)注射破壞髓核內(nèi)蛋白多糖水份間盤內(nèi)壓力神經(jīng)根張力疼痛第四十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶溶核適應(yīng)癥（一）腰椎間盤突出癥診斷明確突出型（包容型）6周保守治療無(wú)效第四十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶溶核適應(yīng)癥（二）破裂型—存在爭(zhēng)論—大多數(shù)不支持預(yù)期手術(shù)滿意者，溶核才可能有效適合溶核，則適合手術(shù)；反之不然第四十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶溶核禁忌癥（一）絕對(duì)禁忌癥過(guò)敏孕婦馬尾綜合癥明顯神經(jīng)功能缺失，突出間盤巨大第四十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一木瓜蛋白酶溶核禁忌癥（二）相對(duì)禁忌癥破裂型與游離型（非包容型）藥物難以達(dá)到間盤外突出組織脫出間盤以膠原為主—木瓜蛋白酶無(wú)效有木瓜蛋白酶注射史同一節(jié)段有手術(shù)史椎管狹窄腰椎滑脫腰痛為主要癥狀心理性疼痛第四十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一包容型突出征像突出物在間隙平面突出較小、突出物冠狀徑>矢狀徑椎間隙>5mm或正常MRI或椎間盤造影證實(shí)第四十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一非包容型突出征像巨大突出，突出物>椎管直徑50%蒂狀突出突出物移位致非間盤平面椎間盤鈣化、積氣等第四十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶核療效評(píng)價(jià)總體有效率為70%~80%Nordby（1994）綜合45個(gè)研究結(jié)果，共7335例，成功率為76%成功的關(guān)鍵是病例選擇得當(dāng)！第四十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一與安慰劑比較Gogan與Fraser雙盲對(duì)照(1982,1984,1992)2年隨訪有效率—溶核75%安慰劑50%10年隨訪有效率—溶核80%

安慰劑34%10年隨訪須手術(shù)率—溶核20%安慰劑46.6%第四十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)比較總體療效：標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)>溶核（1995）爭(zhēng)論Javid等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)>溶核但選擇恰當(dāng)病例，排除椎管狹窄、移位間盤標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)

溶核Muralikuttan等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)溶核Lanois等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)<溶核～～第四十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一與經(jīng)皮穿刺比較Bonafe等（1993）Revel等（1993）

經(jīng)皮穿刺<溶核本院：穿刺＞溶核第五十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶核失敗原因病例選擇不當(dāng)非包容型突出診斷不確切—只見(jiàn)片、不見(jiàn)人腰痛為主合并狹窄、滑脫等第五十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)示療效不佳的情況馬尾綜合癥神經(jīng)根異常巨大突出并明顯神經(jīng)功能缺失腰痛為主合并狹窄、滑脫等第五十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥（一）過(guò)敏未做過(guò)敏試驗(yàn)—發(fā)生率0.35%做過(guò)敏試驗(yàn)—發(fā)生率幾乎為0神經(jīng)并發(fā)癥—注入蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血馬尾綜合癥遲發(fā)性橫貫性脊髓炎腦并發(fā)癥第五十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥（二）其它神經(jīng)根損傷椎間盤炎繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄1987年后—木瓜蛋白酶溶核的嚴(yán)重并發(fā)癥幾乎未發(fā)生第五十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一減少并發(fā)癥的措施嚴(yán)格選擇病例嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備提高技術(shù)控制用量第五十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一盤內(nèi)注射木瓜酶與膠原酶比較總體療效膠原酶低于木瓜蛋白酶并發(fā)癥膠原酶高于木瓜蛋白酶術(shù)后腰背痛膠原酶高于木瓜蛋白酶膠原酶優(yōu)點(diǎn)過(guò)敏少膠原酶需進(jìn)一步研究（Wittenberg,Spine,2001）

第五十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一膠原酶治療方法的疑問(wèn)盤內(nèi)注射—腰痛明顯！硬膜外注射—有效的機(jī)制？安全性？突出物內(nèi)注射—安全性、復(fù)發(fā)率？第五十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一美國(guó)醫(yī)生使用少的原因醫(yī)學(xué)總體療效低于手術(shù)注射后腰背痛高于手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥可能診斷手段先進(jìn)，術(shù)前判斷突出病理類型—適合病例被大多數(shù)神經(jīng)外科組織批評(píng)法律—律師對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥敏感政治—經(jīng)濟(jì)第五十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶核與手術(shù)比較的優(yōu)勢(shì)無(wú)疤痕，成本低效益高局麻下完成，麻醉風(fēng)險(xiǎn)小若不成功，不影響手術(shù)，反之不然可能不僅適應(yīng)包容型，破裂型也有效第五十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一溶核與手術(shù)比較的劣勢(shì)總體療效低于手術(shù)腰背痛高于手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥可能影響整個(gè)椎間盤溶核后出現(xiàn)椎間盤松弛第六十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一化學(xué)溶核的將來(lái)發(fā)展更安全的藥物選擇恰當(dāng)?shù)牟±_的技術(shù)一種可供選擇的治療方法第六十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

經(jīng)皮椎間盤切除（Percutaneousdiscectomy）治療方法選擇第六十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除方法手法（Percutaneousdiscectomy）用手工鉗夾切取間盤自動(dòng)（Percutaneousautomateddiscectomy）用自動(dòng)抽吸針抽吸、切割間盤激光（Percutaneouslaserdiscdecompression）激光汽化髓核減壓第六十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除歷史1975年—日本Hijikata首先報(bào)道手法經(jīng)皮椎間盤切除1985年—Onik改進(jìn)手法切除，首先應(yīng)用自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除1986年—Choy與Ascher首先應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤減壓90年代初—國(guó)內(nèi)開(kāi)始使用（手法、激光）第六十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除機(jī)制降低椎間盤內(nèi)壓力減少突出椎間盤內(nèi)容減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制第六十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除適應(yīng)癥（一）腰椎間盤突出癥診斷明確（癥狀、體征、影象學(xué)）突起型（包容型）6周保守治療無(wú)效第六十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除適應(yīng)癥（二）破裂型—存在爭(zhēng)論預(yù)期手術(shù)滿意者，經(jīng)皮切除才可能有效適合經(jīng)皮切除，則適合手術(shù)；反之不然第六十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除禁忌癥破裂型與游離型（非包容型）椎管狹窄腰椎滑脫腰痛為主要癥狀馬尾綜合癥明顯神經(jīng)功能缺失，突出間盤巨大心理性疼痛第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一療效評(píng)價(jià)總體有效率為70%~80%但仍缺乏嚴(yán)格客觀臨床研究支持！更多客觀評(píng)價(jià)報(bào)告僅50%的優(yōu)良率！療效低于手術(shù)與溶核第六十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一失敗原因主要原因病例選擇不當(dāng)非包容型突出診斷不確切—只見(jiàn)片、不見(jiàn)人腰痛為主合并狹窄、滑脫等第七十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥神經(jīng)根損傷椎間盤炎腰大肌血腫大血管、腸管損傷第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一優(yōu)點(diǎn)局麻下進(jìn)行組織損傷小康復(fù)早不破壞椎管，無(wú)疤痕療效不佳，不影響手術(shù)第七十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一缺點(diǎn)放射暴露操作盲目療效低于手術(shù)及溶核手法切取感染機(jī)會(huì)第七十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮椎間盤切除的將來(lái)需嚴(yán)格客觀臨床研究配合內(nèi)鏡應(yīng)用，減少盲目，提高療效第七十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇

–經(jīng)皮激光切除（1）適應(yīng)征、機(jī)理與前者相似原理：靠激光能量使間盤組織汽化第七十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇

–經(jīng)皮激光切除（2）效果：

3月優(yōu)良率81%、2年55%、再手術(shù)率35%評(píng)價(jià)：安全性、有效性、價(jià)效比不肯定第七十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-顯微間盤切除（1）特點(diǎn)：顯微鏡、顯微器械、顯微外科技術(shù)適應(yīng)征：常規(guī)椎間盤摘除指征單側(cè)突出單側(cè)突出伴同側(cè)骨贅形成或狹窄第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-顯微間盤切除（2）禁忌征中央型雙側(cè)突出多節(jié)段突出第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-顯微間盤切除（3）

缺點(diǎn)

暴露局限

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

適應(yīng)征有一定限制第七十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-顯微間盤切除（4）效果術(shù)后6月優(yōu)良率91%、10年83%與常規(guī)手術(shù)效果相似第八十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-顯微間盤切除（5）優(yōu)點(diǎn)切口小、創(chuàng)傷小住院日短、恢復(fù)快椎旁肌去神經(jīng)支配↓第八十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-內(nèi)窺鏡下切除經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡：游離型，很少用前路腹腔鏡：設(shè)備貴、難度大、少數(shù)醫(yī)生用后路椎間盤鏡第八十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-后路椎間盤鏡（1）適應(yīng)癥外側(cè)型椎間盤突出癥禁忌癥術(shù)后復(fù)發(fā)粘連老年人慎用合并明顯椎管狹窄第八十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-后路椎間盤鏡（2）效果75%-85%手術(shù)成功率優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快第八十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-后路椎間盤鏡（3）不足技術(shù)難設(shè)備貴顯露差難徹底費(fèi)用高易傷神經(jīng)遠(yuǎn)期效果？第八十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-常規(guī)開(kāi)放手術(shù)（1）適應(yīng)征：非手術(shù)無(wú)效、診斷明確直接減壓盡量徹底、防止復(fù)發(fā)后路、前路第八十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療方法選擇-常規(guī)開(kāi)放手術(shù)（2）手術(shù)時(shí)機(jī)2M以內(nèi)手術(shù)效果好3M以上手術(shù)效果受影響馬尾綜合癥為