腹腔鏡下附件切除術(shù)

腹腔鏡下附件切除術(shù)第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二何為附件？輸卵管為一對細長而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣，內(nèi)側(cè)與宮角相連通，外端游離，與卵巢接近，全長為8-14cm。根據(jù)其構(gòu)造和功能，由前向后依次分為四部分：傘部、壺腹部、峽部、間質(zhì)部。

第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輸卵管傘部：輸卵管壺腹部向外逐漸膨大呈漏斗狀，稱為傘部(in—fundibulum)。漏斗部中央的開口即輸卵管一腹腔口。漏斗周緣有多個放射狀的不規(guī)則突起，稱為輸卵管傘(fimbria)。傘的長短不一，一般為1～1．5cm。傘內(nèi)面覆蓋有粘膜，其中較大的傘有縱行粘膜襞，并向內(nèi)移行至漏斗部粘膜縱襞。輸卵管傘中有1個最長的粘膜縱襞亦為最深的突起，與卵巢的輸卵管端相接觸，稱為卵傘(fimbriaovarica)，有“拾卵”作用(“pickingova”action)。第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輸卵管壺腹部：由峽部向外延伸的膨大部分為輸卵管壺腹部(ampulla)。輸卵管壺腹部是指輸卵管腹腔端開輸卵管漏斗部口至壺腹部一峽部連接之間的一段，壺腹部管壁薄而彎曲，占輸卵管全長1/2以上，長約5～8cm。管腔直徑與峽部連接處為1～2mm，遠端則較寬大，可達1cm以上。壺腹部管腔充滿了富含復雜皺折的粘膜，粘膜為單層上皮，由纖毛細胞、分泌細胞和基底細胞組成。其中纖毛細胞占40%～60%，仍多于其它細胞的數(shù)目，且富含微纖毛，纖毛的擺動也朝向?qū)m腔。粘膜之外有內(nèi)環(huán)和外縱兩層平滑肌。輸卵管壺腹部呈“S”彎曲，自卵巢下端起于輸卵管峽部外端，先向外行，然后彎向上，沿卵巢前緣上行，至卵巢上端，再彎曲向后，移行于漏斗部。壺腹部是卵子受精處，若受精卵植入此部，則形成輸卵管妊娠。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輸卵管峽部：由子宮壁向外延伸的部分為峽部(isthmicportion)。峽部直而短，占據(jù)輸卵管內(nèi)1/3段，約長2～3cm，從子宮外側(cè)角水平向外延伸，達卵巢下端附近，內(nèi)接輸卵管子宮部，外連輸卵管壺腹。此部短而細直，壁厚腔窄。輸卵管峽部管腔直徑最小0.9mm，最大達2mm。輸卵管峽部肌層較厚，由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌組成，中層環(huán)行，與環(huán)繞輸卵管的血管平行；內(nèi)層又稱固有層，從間質(zhì)部向外伸展1cm后，內(nèi)層便呈螺旋狀。肌層有節(jié)奏的收縮可引起輸卵管由遠端向近端的蠕動。粘膜皺折減少，纖毛細胞僅占上皮細胞總數(shù)的20%～30%。輸卵管峽部橫斷面可見管腔呈不規(guī)則形，粘膜皺襞明顯，上皮為單層柱狀，固有膜較薄，中為肌層，最外層為漿膜。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輸卵管間質(zhì)部：為輸卵管位于子宮肌壁內(nèi)的部分，故間質(zhì)部又稱壁內(nèi)部(interstitialorintramuralportion)，長約1cm。管腔極細，直徑約0．5～1mm。其行徑一般為由輸卵管一子宮口，斜直或彎曲地上行，走向子宮底部，然后側(cè)行而出子宮壁；但其行徑也可能是迂回曲折的。在后一種情況下，做輸卵管吻合手術(shù)時，可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)部的管腔僅能通過極細而堅韌的馬尾絲。間質(zhì)部堵塞需要做經(jīng)x線的輸卵管介入治療。做宮腔鏡下插管治療因所應(yīng)用的材料較粗，療效較差多不采用。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輸卵管血管輸卵管的動脈血液來自子宮動脈(a.uterina)和卵巢動脈(a.ovarica)分支。一般由子宮動脈分支供應(yīng)輸卵管間質(zhì)部和內(nèi)側(cè)2/3段，其他部分由卵巢動脈分支供應(yīng)，兩分支血管各發(fā)出20～30小支分布于管壁，兩動脈分支的末端在輸卵管系膜內(nèi)相互吻合。淋巴輸卵管的粘膜層、肌層和漿膜層都有淋巴管(vasalym-phatici)，且三者間的淋巴管是相互溝通的。雖然子宮與輸卵管的淋巴系統(tǒng)是完全分開的，但因其淋巴液均匯集到卵巢下淋巴叢，并經(jīng)共同通道，終止于腹主動脈旁淋巴結(jié)。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二何為附件？卵巢卵巢左右各一，灰紅色，質(zhì)較韌硬，呈扁平的橢圓形，表面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和排卵后結(jié)瘢，致使其表面往往凹凸不平。卵巢的大小和形狀，也因年齡不同而異。在同一人，左右卵巢并不一致，一般左側(cè)大于右側(cè)。成人卵巢長度左側(cè)平均為2.93cm，右側(cè)平均為2.88cm；寬度左側(cè)平均為1.48cm；右側(cè)平均為1.38cm；厚度左側(cè)平均為0.82cm，右側(cè)平均為0.83cm，育齡婦女卵巢大小為4×3×1cm，重為5—6g。35—45歲卵巢開始逐漸縮小，到絕經(jīng)期以后，卵巢可逐漸縮小到原體積的1/2。通常成人卵巢的大小，相當于本人拇指指頭大小。由于卵巢屢次排卵，卵泡破裂萎縮，由結(jié)締組織代替，故其實質(zhì)漸次變硬。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二卵巢卵巢前緣有卵巢系膜附著，稱為卵巢系膜緣（Mesovarianborder）。此緣較平直，其中央有一裂隙，稱為卵巢門(Hilumofovary），是卵巢血管、淋巴管和神經(jīng)出入之處。卵巢后緣游離，稱為獨立緣（Freeborder），較為凸隆，朝后內(nèi)方。卵巢是位于子宮兩側(cè)的一對卵圓形的生殖器官。它的外表有一層上皮組織，其下方有薄層的結(jié)締組織。卵巢的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)位于卵巢的周圍部分，主要由卵泡和結(jié)締組織構(gòu)成；髓質(zhì)位于中央，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其中有許多血管、淋巴管和神經(jīng)第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二卵巢卵巢除借助卵巢系膜固定于子宮闊韌帶外，還借卵巢懸韌帶和卵巢固有韌帶與盆腔側(cè)壁及子宮相連。卵巢懸韌帶（Suspensoryligamentofovary）是腹膜皺襞，其內(nèi)含有卵巢動、靜脈、淋巴管、卵巢神經(jīng)叢、少量平滑肌纖維和致密的結(jié)締組織等。此韌帶起白骨盆上口、髂總血管的分叉處，居于骶髂關(guān)節(jié)前方，向下連于卵巢的輸卵管端。卵巢固有韌帶（Properligamentofovary）是卵巢與子宮底外側(cè)角間的索條，又名卵巢子宮索（Uteroovari。ncord），由平滑肌和纖維組織構(gòu)成，其內(nèi)含有血管。此韌帶起自卵巢的子宮端，經(jīng)子宮闊韌帶的兩層間，接近后葉，所以從背側(cè)觀察，闊韌帶后層（葉）微微隆起，呈皺襞狀。韌帶下端附著于子宮底的外側(cè)，在輸卵管與子宮相結(jié)合處的后下方。此外，輸卵管的卵巢傘附于卵巢的輸卵管端，對卵巢也稍有固定作用。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二卵巢血管卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支供血。依據(jù)二者對卵巢血液供應(yīng)狀況，將其動脈供應(yīng)分為四型：工型：由子宮動脈和卵巢動脈的分支互相吻合共同營養(yǎng)卵巢。Ⅱ型：子宮動脈的分支供應(yīng)卵巢的內(nèi)側(cè)部，卵巢動脈的分支供應(yīng)外側(cè)部。Ⅲ型：僅由子宮動脈營養(yǎng)卵巢。Ⅳ型：僅由卵巢動脈營養(yǎng)卵巢卵泡細胞。第工型為混合供應(yīng)型，通常卵巢血液供應(yīng)為此型。第Ⅱ型為卵巢動脈供應(yīng)優(yōu)勢型。第Ⅲ型為子宮動脈供應(yīng)優(yōu)勢型。第Ⅳ型為均衡供應(yīng)型，屬于卵巢血液供應(yīng)的變異。由于卵巢的血管分布存在著上述的差異，在輸卵管結(jié)扎時，為了防止損傷供應(yīng)卵巢的血管分支，一般強調(diào)結(jié)扎部位選擇在輸卵管的中1/3部。結(jié)扎時應(yīng)特別注意保存子宮一卵巢血運的完整性。一旦影響了輸卵管系膜間的血運，即可能導致卵巢功能障礙，造成術(shù)后月經(jīng)改變。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二卵巢子宮動脈和卵巢動脈的卵巢支，從卵巢門進入髓質(zhì)，形成螺旋狀分支，并呈輻射狀伸入皮質(zhì)，在卵泡膜和黃體內(nèi)形成毛細血管網(wǎng)，再由毛細血管網(wǎng)集合形成微靜脈，然后在髓質(zhì)內(nèi)匯成小靜脈，經(jīng)卵巢門離開。小靜脈在卵巢系膜內(nèi)構(gòu)成卵巢靜脈叢，最后匯集成卵巢靜脈，與同名動脈伴行。左側(cè)卵巢靜脈注入左腎靜脈，右側(cè)卵巢靜脈直接注入下腔靜脈。動脈呢？？？為啥卵巢黃體破裂右側(cè)多見？第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二卵巢淋巴管卵巢皮質(zhì)內(nèi)有豐富的淋巴管互相連接成網(wǎng)。淋巴毛細管圍繞在卵泡的外膜和黃體的周圍，內(nèi)膜和顆粒層往往缺乏。在髓質(zhì)內(nèi)，淋巴毛細管集合成較大的淋巴管出卵巢門，注入腰淋巴結(jié)。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二為啥切除附件？必要性切除預防性切除選擇性切除第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二必要性切除手術(shù)指征明確，切除附件為手術(shù)的重要組成部分或唯一組成部分。例如：1、惡性腫瘤2、交界性腫瘤：早期、有生育要求，患側(cè)附件（有爭議）

晚期、無生育要求，全子宮及

雙側(cè)附件3、PID：TOA4、急腹癥：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二大美女是誰？第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二sexy！第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二Beautiful！第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二Goddess?。。。?！第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二預防性切除：預防性切除，即從切除卵巢中獲得預防長期患病率或死亡率的益處。預防性附件切除即意味著手術(shù)時卵巢是正常的，附件切除手術(shù)可以是獨立的預期手術(shù)。例如：卵巢癌的遺傳易感性，在所有卵巢癌高危因素中是影響最大的一種。卵巢癌危險性最高的患者是遺傳性乳腺癌-卵巢癌人群，其次為遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）。具有遺傳腫瘤風險的家族史信息為：癌癥發(fā)病年齡早、一級親屬發(fā)病、數(shù)代人均有患癌癥；一個人體不同時間發(fā)生雙側(cè)的共生腫瘤（雙癌，多癌）；在家族一支出現(xiàn)癌癥聚集。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二預防性切除：2010年ACOG臨床指南：以下建議基于有限的不完全一致的科學證據(jù)（B級）?完成生育后，BRCA1和BRCA2突變的患者，應(yīng)行雙側(cè)附件切除術(shù)。以下建議基于初步共識或?qū)＜医ㄗh（C級）?家族史提示BRCA1或BRCA2突變的女性應(yīng)行遺傳咨詢并行BRCA檢測?對于卵巢癌風險增加的患者，預防性附件切除應(yīng)包括仔細探查腹腔，盆腔沖洗液、切除輸卵管、及近盆壁結(jié)扎卵巢血管。?強烈建議對于卵巢癌遺傳風險不高的絕經(jīng)前女性，保留正常卵巢。?鑒于卵巢癌在絕經(jīng)后女性中的發(fā)病風險，建議絕經(jīng)后女性行子宮切除時同時切除卵巢。?內(nèi)異癥、盆腔炎癥和慢性盆腔痛患者再次手術(shù)的風險較高，應(yīng)對保留卵巢后再次卵巢手術(shù)的風險和保留卵巢所獲益處之間進行權(quán)衡。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二選擇性切除選擇性附件切除通常是指在其他有手術(shù)指征的手術(shù)中切除卵巢，他與預防性附件切除不是完全相同的概念。是與其他預期手術(shù)可以同時進行。鑒于卵巢癌在絕經(jīng)后女性中的發(fā)病風險，建議絕經(jīng)后女性行子宮切除時同時切除卵巢。例如：絕經(jīng)后婦女發(fā)生子宮、輸卵管及卵巢的良性病癥，建議行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。那就診我科的子宮脫垂的患者是否應(yīng)該選擇性切除雙側(cè)附件，值得思考？？？？第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第三十