肝病輔助藥保肝藥演示文稿

肝病輔助藥保肝藥演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\11點（優(yōu)選）肝病輔助藥保肝藥當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\11點3肝病輔助藥現(xiàn)狀80年代上市，品類繁多國外相關(guān)研究較少，國內(nèi)相關(guān)研究質(zhì)量低療效不明確國內(nèi)應(yīng)用廣泛當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\11點4主要內(nèi)容：

（1）指南——肝病輔助藥（2）指南——疾病到藥物當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\11點5證據(jù)等級定義Ⅰ隨機對照試驗Ⅱ—1非隨機對照試驗Ⅱ—2分組或病例對照分析研究Ⅱ—3多時間系列,明顯非對照實驗Ⅲ權(quán)威的意見和經(jīng)驗,流行病學(xué)描述推薦意見的證據(jù)分級分級描述A級資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級資料來自單個隨機臨床試驗或非隨機研究C級專家共識、個案分析或治療標準表1中文指南表2英文指南當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\11點解毒類改善肝臟微循環(huán)類單純降酶類促進肝細胞再生類利膽類肝細胞膜保護劑

促進代謝類藥物抗炎類肝病輔助藥分類免疫調(diào)節(jié)類當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\11點71、維生素及促進代謝類藥物作用機理：促進物質(zhì)代謝和能量代謝，保持代謝所需各種酶的活性。代表藥物：水溶性維生素（VitB、C）、脂溶性維生素（VitA、E、K1）；復(fù)方氨基酸制劑3AA（支鏈氨基酸)；門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）、門冬氨酸鉀鎂（潘南金）；二氯醋酸二異丙胺（甘樂）；肌苷、輔酶A、ATP；臨床應(yīng)用于各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\11點維生素維生素B族——防止脂肪肝和保護肝細胞；維生素C——促進代謝和解毒作用；維生素K1——治療因維生素K1缺乏所致的凝血功能障礙；維生素E——有抗氧化和保護肝細胞作用，已用于酒精性肝硬化患者的治療。

————第13版《實用內(nèi)科學(xué)》

在兒童NAFLD患者中，補充維生素C及E，對于肝臟生化學(xué)及病理學(xué)的改善沒有作用。維生素E聯(lián)合熊去氧膽酸可以有較好的作用（推薦程度C）。一項Meta分析因顯示補充大劑量維生素E(>400IU/d)可增加死亡率，但尚有待進一步研究。研究表明，WD患者血清及肝內(nèi)維生素E的水平明顯低于正常對照。偶有添加維生素E治療可改善WD癥狀的報道，但都缺乏嚴格的實驗設(shè)計。LavineJE.VitaminEtreatmentofnonalcoholicsteatohepatitisinchildren:apilotstudy.JPediatr,2000,136(6):734-738.RobertsEA,SchilskyML.DiagnosisandtreatmentofWilsondisease:anupdate[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\11點用于肝性腦病、慢性活動性肝炎、重癥肝炎及肝硬化。遇冷易析晶，微溫溶解后使用。控制滴速<40滴/分，約2h/250ml/瓶。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會——《肝病腸外營養(yǎng)指南（2009年版）》：A、輕度肝性腦?。ā堍蚨龋獦藴拾被嶂苿?8AA）；重度肝性腦?。á蟆舳龋ф湴被幔?AA）。B、支鏈氨基酸成分不完整，僅可用于臨時藥物性糾正氨基酸失衡，而不作為腸外營養(yǎng)的氮質(zhì)來源。C、支鏈氨基酸制劑有助于改善意識狀態(tài)，但未顯著提高生存率。應(yīng)當(dāng)實時監(jiān)測患者的代謝狀態(tài)：血糖5~8mmol/L、乳酸＜5.0mmol/L、三酰甘油＜3.0mmol/L、血氨＜100μmol/L。D、接受肝切除術(shù)、食管截斷術(shù)或者脾臟分流術(shù)的肝硬化患者以及肝移植術(shù)后，術(shù)后應(yīng)用兩種氨基酸，肝性腦病發(fā)生率無明顯差別。

PlauthM,CabreE,CampilloB,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:hepatology[J].ClinNutr,2009,28(4):436-444.支鏈氨基酸（3AA——纈氨酸、L-亮氨酸、L-異亮氨酸）當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\11點門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）鳥氨酸：參與體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，促進尿素生成而降低血氨；天冬氨酸：參與肝細胞內(nèi)核酸合成，修復(fù)被損肝細胞；促進肝細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程，促進能量生成，恢復(fù)肝細胞功能?？捎糜诟涡阅X病以及肝昏迷的搶救。

日極量40g；配制濃度<6%（瑞甘為2%）；滴注速度不超過5g/h。肝衰竭患者防治肝性腦?。阂暬颊叩碾娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物(Ⅲ)；酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(Ⅲ)。中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志.2006.8(33):217-221當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\11點二氯醋酸二異丙胺（甘樂）藥理作用：二氯醋酸甲硫氨酸

二異丙胺甘氨酸甲基四氫葉酸1.對脂肪肝的影響：消耗肝脂肪；轉(zhuǎn)運肝脂肪；抑制肝臟甘油三酯合成。2.改善肝細胞能量代謝。臨床應(yīng)用：脂肪肝、肝內(nèi)膽汁淤積、一般肝臟機能障礙。用于急、慢性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。低血壓者慎用；偶見眩暈、口渴、食欲不振等，可自行消失。提供甲基ATP甘氨酸裂解酶供能當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\11點12２、肝細胞膜保護劑（必需磷脂類）作用機理：補充外源性必需磷脂（細胞膜重要組分）1）促進肝細胞膜再生、改善磷脂依賴性酶活性和細胞膜功能、降低脂肪浸潤；2）分泌入膽汁，改變膽固醇和磷脂的比值，增加膽汁成分的水溶性，降低膽結(jié)石形成指數(shù)。代表藥物：多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù)&天興)。臨床應(yīng)用：以膜損害為主的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。

注射液中含有苯甲醇，新生兒和早產(chǎn)兒禁用，妊娠1-3月慎用；嚴禁用電解質(zhì)溶液(如0.9%氯化鈉溶液、林格液等)稀釋。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組．酒精性肝病治療指南(2010年修訂版)［J］．中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\11點133、解毒類藥物作用機理：提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能；或者絡(luò)合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，增強解毒功能。代表藥物：硫普羅寧（同達瑞）；還原性谷胱甘肽（綠汀諾&古拉定）；水飛薊素；葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）；青霉胺（絡(luò)合重金屬）；臨床應(yīng)用用：用于酒精、病毒、藥物及其他化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的肝損傷的輔助治療。當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\11點硫普羅寧（同達瑞）——與青霉胺性質(zhì)類似的含巰基藥物藥理作用：（1）提供巰基——防止藥物肝損，對慢性肝損傷的甘油三酯的蓄積有抑制作用；（2）降低線粒體ATP酶活性——保護線粒體；（3）與自由基結(jié)合——可逆結(jié)合，清除自由基。臨床應(yīng)用：改善各類急慢性肝炎的肝功能，用于脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷得治療及重金屬的解毒?？捎行Х乐慰菇Y(jié)核藥誘導(dǎo)的肝損害。禁忌癥：重癥肝病伴有高度黃疸、頑固性腹水，消化道出血等并發(fā)癥的肝病患者；腎功不全合并糖尿病者；孕婦及哺乳婦女禁用；兒童、急性重癥鉛、汞中毒；既往使用本藥發(fā)生過粒缺、再障、血小板減少或其他嚴重不良反應(yīng)者禁用。不良反應(yīng)：嚴重不良反應(yīng)有過敏性休克，另有粒缺、蛋白尿、膽汁淤積、肝功異常及其他系統(tǒng)不良反應(yīng)。肝腦病患者慎用。當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\11點還原性谷胱甘肽（綠汀諾&古拉定）藥理作用：（1）可激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細胞的代謝；（2）通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，加速自由基排泄；（3）通過轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，GSH還能保護肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能，并促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。臨床應(yīng)用：用于酒精及某些藥物導(dǎo)致的中毒的輔助。用于酒精、病毒、藥物及其他化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的肝損傷的輔助治療。應(yīng)用VitC可輔助其療效。不良反應(yīng)：少見惡心、嘔吐和頭痛，罕見皮疹，停藥后消失。藥物相互作用：本品與維生素B12、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺制劑、磺胺藥及四環(huán)素等存在配伍禁忌。當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\11點作用機理：1）限制某些肝毒性物質(zhì)穿透進入肝細胞內(nèi)部；2）刺激RNA聚合酶I的活性，促進肝細胞的修復(fù)和再生；3）清除自由基，減輕其介導(dǎo)的肝細胞損傷和肝組織炎癥；

4）間接和直接的抗纖維化。臨床應(yīng)用：急、慢性肝炎、初期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝損傷。不良反應(yīng)：較少,個別病人使用時發(fā)生輕度腹瀉。

水飛薊素——生物類黃酮,活性成分為水飛薊賓當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\11點葡醛內(nèi)酯——葡萄糖醛酸，解毒、降低肝淀粉酶的活性

臨床應(yīng)用：用于急慢性肝炎、肝硬化等肝臟疾??；用于食物或藥物中毒。青霉胺——含有巰基的氨基酸用于治療重金屬中毒、肝豆狀核變性(Wilson病)、胱氨酸尿癥。如須使用鐵劑，則宜在服鐵劑前2小時服用本藥。本藥不良反應(yīng)與呈計量相關(guān)性，發(fā)生率較高且較為嚴重。常見胃腸道功能紊亂、味覺減退、中等程度的血小板計數(shù)減少等。推薦15:對于有癥狀的Wilson病患者的初始治療應(yīng)包括螯合劑D-青霉胺或曲恩汀,曲恩汀的耐受性可能更好(I類,B級)。RobertsEA,SchilskyML.DiagnosisandtreatmentofWilsondisease:anupdate[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\11點184、抗炎類藥物——甘草酸類制劑作用機理：（1）抗炎：控制炎癥因子和免疫因子；（2）類固醇作用：對肝臟類固醇代謝酶Δ4-5β-還原酶有很強的親和力，抑制可的松和醛固酮的滅活，但無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。其它：免疫調(diào)節(jié)，抗病毒代表藥物：第一代：甘草甜素片第二代：甘草酸單銨復(fù)合制劑復(fù)方甘草酸苷（美能——18β-甘草酸單銨、甘氨酸、半胱氨酸）第三代：18α-甘草酸二銨——甘草酸二銨（苷靈安&天晴甘平）第四代：單一的18α-甘草酸鹽——異甘草酸鎂（天晴甘美）當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\11點不同甘草甜素制劑比較親脂性&靶向性：α-甘草酸>β-甘草酸；α甘草酸比β甘草酸的抗炎作用更強，引起偽醛固酮癥的副作用更小；甘草甜素制劑體內(nèi)的作用形式是甘草次酸GA（甘草酸的苷元），而二銨鹽可以使得甘草酸在葡萄糖醛酸酶的作用下生成GA，從而提高轉(zhuǎn)化為GA的比率。

甘草次酸葡萄糖醛酸18當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\11點甘草甜素制劑作用特點：

用于伴有ALT升高的慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎，宜用于早期肝硬化患者；口服吸收差，生物利用度低；采取先靜脈后口服的序貫療法。會產(chǎn)生低鉀、水鈉潴留、浮腫等假性醛固酮增多癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克；治療過程中應(yīng)定期檢測血壓及血清鉀、鈉濃度。對于嚴重低鉀或高鈉血癥，充血性心力衰竭，腎功能衰竭，孕婦及哺乳期婦女禁用，高血壓的患者（>40歲）、以及新生兒慎用；一般療程不長于3個月，不應(yīng)驟停，應(yīng)減量維持，不宜盲目增量或同類藥品聯(lián)用。當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\11點215、利膽類藥物作用機理：促進膽汁分泌，減輕膽汁淤滯。代表藥物：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）；熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）；茴三硫；考來烯胺（消膽胺）臨床應(yīng)用：治療自體免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\11點丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）藥理作用：人體生理活性物質(zhì)。它作為轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)，調(diào)節(jié)肝臟細胞膜的流動性，促進肝解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。臨床用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積，用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。不良反應(yīng)較輕微且短暫，無需停藥。臨用前用所附溶劑溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。有血氨增高的肝硬化前及肝硬化的患者，應(yīng)用本藥時應(yīng)注意監(jiān)測血氨水平。S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生化指標。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病治療指南(2010年版)［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\11點熊去氧膽酸(UDCA)作用機制：增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇合成，減少肝臟脂肪；松弛肝胰壺腹括約肌，促進膽石溶解和膽汁排出；國外研究表明，UDCA對慢性肝臟疾病具有免疫調(diào)節(jié)作用。用于治療膽囊疾病及黃疸等，亦可用于膽汁反流性胃炎。國外資料提示可用于原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎，但據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本藥對原發(fā)性膽汁性肝硬化僅有微弱的治療作用，廣泛應(yīng)用尚需重新評估。禁忌癥

：

(1)對膽汁酸過敏者(國外資料)。(2)嚴重肝功能減退者。(3)膽道完全阻塞者。(4)孕婦。

活性炭、含鋁抗酸藥、考來烯胺及考來替泊能與膽汁酸結(jié)合，會影響其的吸收，應(yīng)錯開2小時以上使用。當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\11點考來烯胺（消膽胺）本藥口服不經(jīng)胃腸道吸收，在腸道內(nèi)與膽汁酸結(jié)合成不溶性復(fù)合物，以復(fù)合物形式隨糞便排出體外，降低血清膽汁酸，可緩解因膽汁酸過多沉積于皮膚導(dǎo)致的瘙癢。用藥1-3周起效；停藥1-2周，瘙癢可再次出現(xiàn)。長期服用引起脂肪吸收不良，應(yīng)適當(dāng)補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽（應(yīng)非口服給藥）。同時使用螺內(nèi)酯治療的兒童和老人易出現(xiàn)了高氯性酸中毒。不良反應(yīng)多見于大劑量及超過60歲的患者。約2%的患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。較常見便秘（通常程度較輕、短暫，但嚴重者可引起腸梗阻）。當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\11點茴三硫作用機理：分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔(dān)，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù)。臨床用于膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。本藥用于解酒時，于飯前5-10分鐘服用效果較好。

不良反應(yīng)

：可引起尿液變色，長期服用可致甲狀腺功能亢進。偶有發(fā)生蕁麻疹樣紅斑，停藥即消失。苯巴比妥（魯米那）作用機理：為肝微粒體酶誘導(dǎo)藥，可誘導(dǎo)肝微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，促進膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，使血漿內(nèi)膽紅素濃度降低。本藥加快自身及其他并用藥物代謝。臨床用于：高膽紅素血癥，30-60mgtid（大于常用的鎮(zhèn)靜劑量）；新生兒膽紅素腦病5-8mg/kg/日，分次服，3-7日見效。

當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\11點266、促進肝細胞再生藥物（生物制劑）作用機理：是刺激正常肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生；另有調(diào)節(jié)機體免疫功能及抗纖維化作用。代表藥物：促肝細胞生長素（動物肝臟中提取小分子多肽）。臨床應(yīng)用：用于各型重型病毒性肝炎(急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期)及肝硬化的輔助治療。急性期患者的療效優(yōu)于慢性患者，早期患者優(yōu)于晚期患者。個別病例可出現(xiàn)低熱和皮疹，可自行緩解。應(yīng)用本藥治療時，應(yīng)以針對重型肝炎的全身支持療法和綜合治療為基礎(chǔ)。治療期間，一般不用聯(lián)苯雙脂等降酶藥物。當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\11點277、改善肝臟微循環(huán)藥物作用機理：靶向分布到受損血管，擴張血管及抑制血小板聚集，改善肝臟微循環(huán)，穩(wěn)定肝細胞膜，有利于肝細胞再生和功能恢復(fù)。代表藥物：前列地爾（凱時—前列腺素E1）

臨床應(yīng)用：肝切除術(shù)后肝臟循環(huán)障礙、肝臟缺血在灌注損傷等所致肝功能不全及肝移植術(shù)后抗血栓；慢性肝炎的輔助治療。

對于肝衰竭病人，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PGE1）脂質(zhì)體等藥物以減少肝細胞壞死、促進肝細胞再生（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志.2006.8(33):217-221當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\11點288、降酶類作用機理：均為合成五味子丙素時的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表藥物：聯(lián)苯雙酯（降酶速度快，停藥易反彈，重服又生效）；雙環(huán)醇片（降酶速度慢，療效穩(wěn)定，少反彈）；

降低ALT作用肯定而對AST作用不明顯（有學(xué)者認為降酶機制是中和血清中ALT，無保肝作用），且有病毒性肝炎患者服用本藥后出現(xiàn)黃疸、肝損害和癥狀加重的報道（停藥恢復(fù)正常），不建議常規(guī)應(yīng)用，停藥時應(yīng)逐漸減量。適應(yīng)癥；慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，化學(xué)毒物、藥物引起的ALT增高。

雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷（Ⅱ-2）。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組．酒精性肝病治療指南(2010年修訂版)［J］．中華肝臟病雜志，2010，18(3):167－170.當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\11點299、免疫調(diào)節(jié)類作用機理:增進免疫系統(tǒng)反應(yīng)性類免疫調(diào)節(jié)藥物。治療慢性乙肝作用機理尚未完全查明。代表藥物：胸腺肽α1（邁普新&日達仙）免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段。胸腺肽α1對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）類藥物治療的患者，可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月（Ⅱ-3）。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗HBV藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥,可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑(Ⅲ)。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志.2006.8(