預(yù)防腦水腫及癲癇的治療課件

預(yù)防腦水腫及癲癇的治療1腦水腫是由多種物理損傷、生化改變等因素共同作用而導(dǎo)致的腦組織繼發(fā)性病理生理過程，患者主要表現(xiàn)為腦組織內(nèi)水分增多、腦體積增大，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦中線移位等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。根據(jù)腦水腫發(fā)生機(jī)制及分布特點(diǎn)，國際上將其分為血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透壓性腦水腫。腦水腫的發(fā)生機(jī)制2腦水腫的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：持續(xù)性顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視乳頭水腫，早期可出現(xiàn)脈搏及呼吸頻率減慢、血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化可誘發(fā)腦疝。腦刺激或損傷癥狀：局限性腦水腫多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓，腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語言運(yùn)動中樞則可引起失語癥。其它：隨著腦水腫逐漸擴(kuò)大并擠壓、損傷額葉、顳葉、腦干等，部分患者還可能出現(xiàn)精神癥狀、中樞性發(fā)熱、腦神經(jīng)功能障礙、免疫功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常。3添加副標(biāo)題密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及提問的變化，以掌握病情發(fā)展。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予以補(bǔ)液，補(bǔ)液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度，補(bǔ)液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可做高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對昏迷的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓。腦水腫的一般處理4病因治療對病人無手術(shù)禁忌的顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應(yīng)爭取作根治性切除；不能根治的病變可作大部分切除、部分切除或減壓術(shù)；若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下隙、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時，應(yīng)分秒必爭進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。5藥物治療-脫水劑1.20%甘露醇是臨床治療腦水腫的首選高滲性組織脫水劑，注射有20min患者顱內(nèi)壓可降低50%，2-3h達(dá)到最強(qiáng)脫水效果，作用效果可維持4-6h。研究表明，一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無明顯差異，但連續(xù)使用5次以上則可導(dǎo)致血-腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，因此應(yīng)避免大劑量使用20%甘露醇，推薦序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦和或利尿劑等，以減少20%甘露醇用量，減輕其對腎功能及電解質(zhì)的影響，避免顱內(nèi)壓反跳等。6藥物治療-脫水劑甘油果糖甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到公認(rèn)。甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓起效緩慢但作用持續(xù)時間長達(dá)8-12h，不會引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期及伴有腎功能不全者，常與20%甘露醇等交替使用。呋塞米呋塞米可有效抑制腎單位髓袢粗段升支對Na+、Cl-的重吸收，具有強(qiáng)效利尿作用，同時可抑制脈絡(luò)叢腦脊液生成，常用于腦水腫的輔助脫水，但其脫水作用有限，常需20%甘露醇聯(lián)用，應(yīng)用過程中需注意補(bǔ)鉀以防止低鉀血癥。7藥物治療-脫水劑白蛋白白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但其脫水作用可靠而持久，一方面其可通過升高血漿膠體滲透壓而清除透過殘破血-腦脊液屏障的較大分子物質(zhì)，進(jìn)而有效析出腦中水分并降低顱內(nèi)壓；另一方面其還通過與血液中部分金屬離子結(jié)合而抑制腦內(nèi)腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和/或氧化反應(yīng)，進(jìn)而減輕氧自由基對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉，可有效促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醇分泌并影響前列腺素代謝，具有抗炎、減少滲出、促進(jìn)靜脈血及淋巴回流、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，用于治療腦出血后腦水腫作用持久而穩(wěn)定，不易引起顱內(nèi)壓反跳、水鹽代謝紊亂及腎功能損傷。8藥物治療20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，每日2-4次；甘油果糖注射液250-500ml靜脈滴注每日1-2次；呋塞米20-40mg肌肉或靜脈注射，每日1-2次；20%人血白蛋白10-20g/d靜脈注射;10-20mg溶于5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，1-2次/d9激素可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高。地塞米松5-10mg靜脈或肌肉注射，每日2-3次；氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次；潑尼松5-10mg口服，每日1-3次。藥物治療10癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。癲癇按發(fā)作分類：1.部分性發(fā)作全面性發(fā)作不能分類的發(fā)作癲癇的定義及分類111.部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作1.運(yùn)動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作122.全面性發(fā)作https://BDF失張力發(fā)作ACE肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作13全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作應(yīng)防止跌傷和碰傷，應(yīng)立即使患者側(cè)臥，盡量讓唾液和嘔吐物流出口外，不致吸入氣道。在患者張口時可將毛巾塞入口中，以免舌部咬傷。放松衣領(lǐng)及褲袋。癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮：10mg，于5-10min內(nèi)靜脈注射，可以每隔15-20min重復(fù)應(yīng)用，總量不超過100-200mg。地西泮注射偶可產(chǎn)生呼吸抑制，呼吸道分泌物大量增加或血壓降低。苯妥英鈉：因地西泮作用時間較短，故在靜注地西泮后應(yīng)給予作用較持久的藥物。苯妥英鈉0.5-1.0g靜脈注射，目標(biāo)總量至少13mg/kg，每分鐘注射不超過50mg。有心律不齊、低血壓和肺功能損害者應(yīng)謹(jǐn)慎。癲癇發(fā)作時的處理14癲癇發(fā)作時的處理3.氯硝西泮：1-4mg靜脈注射，但此藥對心臟、呼吸的抑制作用均較地西泮強(qiáng)。4.丙戊酸鈉：靜脈注射5-15mg/kg推注，1次注射以3-5分鐘推完。每天可以重復(fù)2次。15發(fā)作間歇期的治療必須遵循下列原則有2次非激發(fā)性發(fā)作以上開始用藥。單藥，小劑量開始，逐步達(dá)到有效濃度。服藥后不應(yīng)隨意更換或停藥，換藥應(yīng)逐步進(jìn)行；有良好控制并持續(xù)3-5年沒有發(fā)作者方可考慮逐步撤減藥物直至停藥。藥物選擇必須根據(jù)發(fā)作類型或癲癇綜合征而異，藥物選擇不當(dāng)不僅不能控制癲癇，有時可能加劇發(fā)作。合并用藥應(yīng)當(dāng)選擇作用機(jī)制不同的藥物。不選用有相同副作用的藥物。不選用同一類型的藥物。合并用藥以二藥聯(lián)合為宜，不要同時使用三種以上藥物。16根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型一線藥物二線藥物可考慮的藥物可能加重發(fā)展的藥物強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸左乙拉西坦、托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥-失神發(fā)作丙戊酸、拉莫三嗪托吡酯-卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、加巴噴丁肌陣攣發(fā)作丙戊酸、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪-卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉強(qiáng)直發(fā)作丙戊酸左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥卡馬西平、奧卡西平失張力發(fā)作丙戊酸、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平、奧卡西平部分性發(fā)作（伴或不伴全身發(fā)作）卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平、拉莫三嗪左乙拉西坦、加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺苯妥英鈉、苯巴比妥17國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的用藥方案類型一線藥物二線藥物僅有全身性發(fā)作丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪青少年肌陣攣發(fā)作丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪失神發(fā)作乙琥胺、丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪LGS托吡酯、非氨脂、拉莫三嗪苯二氮卓類、丙戊酸West綜合征激素、丙戊酸、氨己烯酸托吡酯、拉莫三嗪部分性發(fā)作卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平以部分性發(fā)作起病繼發(fā)全面性發(fā)作卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平肌陣攣發(fā)作丙戊酸、乙琥胺拉莫三嗪、托吡酯18抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)和劑量藥物生物利用度（%）半衰期（小時）蛋白結(jié)合率（%）對肝酶的作用治療血濃度（mg/l）成人劑量（mg/d）起始維持兒童劑量mg/(kg.d)苯妥英鈉85-906-36與濃度有關(guān)69-96誘導(dǎo)10-20200300-5004-12卡馬西平75-858-1266-75誘導(dǎo)4-12200600-120010-20苯巴比妥80=9037-9940-60誘導(dǎo)15-403060-902-5丙戊酸鹽高6-2080-95抑制50-120200600-180010-40乙琥胺良好30-60＜540-150500750-150010-40拉莫三嗪9814-5055無25100-3005-15托吡酯＞8020-3010-20抑制2575-2003-6奧卡西平-8-2540弱誘導(dǎo)300600-120020-3019抗癲癇藥物的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)的不良反應(yīng)長期治療的不良反應(yīng)特異體質(zhì)不良反應(yīng)FDA妊娠安全分級卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、Stevens-Johnson綜合征、肝損害D級氯硝西泮鎮(zhèn)靜（成人多見）易激惹、攻擊行為、多動（兒童）少見，偶見白細(xì)胞減少D級苯巴比妥疲勞、抑郁、嗜睡、注意力渙散、多動、易激惹（兒童多見）、攻擊行為、記憶力下降面部粗糙、骨質(zhì)疏松、凝凍肩、性欲缺乏皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝炎D級苯妥英鈉眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧血痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮（長期使用）性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens-Johnson綜合征、肝毒性D級撲癇酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合征D級20抗癲癇藥物的不良反應(yīng)丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其2歲以下兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病D級加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺異常、健忘較少罕見C級拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭