神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)與治療課件

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和治療

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1概念及概述危重病監(jiān)護(hù)治療學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一門(mén)新興學(xué)科，以加強(qiáng)醫(yī)療病房(intensivecareunit,ICU)為基地的重癥監(jiān)護(hù)治療有40年的歷史。但是，神經(jīng)科加強(qiáng)醫(yī)療病房(neurologicintensivecareunit,NICU)在國(guó)際上開(kāi)展時(shí)間很短，尚未形成固定的模式和規(guī)范化程序，我國(guó)在此方面處于萌芽階段，一切都剛剛起步。NICU興起和發(fā)展對(duì)于提高神經(jīng)病學(xué)整體治療水平至關(guān)重要，發(fā)展NICU勢(shì)在必行。2監(jiān)護(hù)的重要性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。3NICU的基本模式入住NICU的標(biāo)準(zhǔn)NICU的基本設(shè)備41、NICU的墓本模式:

NICU目前沒(méi)有成熟的模式，國(guó)際一般流行的方式有以下三種。

（一）神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式

（二）與普通ICU聯(lián)合模式（三）單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)科ICU模式5哪些病人需要進(jìn)入ICU?62、什么樣的患者應(yīng)該住進(jìn)NICU?

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②病程不到1周。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化。④并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫。⑤出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常。

2.大腦半球出血①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位。③高血壓，血壓波動(dòng)明顯。④反復(fù)癲癇發(fā)作。⑤并發(fā)凝血疾病。⑥需要機(jī)械通氣。

72、什么樣的患者應(yīng)該住進(jìn)NICU?

3.小腦和腦干出血①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或臨床有腦干受壓的征象。③心律失常。④需要機(jī)械通氣。

4.腦靜脈血栓①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。OCT上發(fā)現(xiàn)出血性梗死。③癲癇。④懷疑肺栓塞。

5.大腦半球梗死①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血的證據(jù)。③癲癇。④心衰。

6.基底動(dòng)脈閉塞①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②需要機(jī)械通氣。

7.小腦梗死①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù)。③心律失常。

8.急性細(xì)菌性腦膜炎①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上腦水腫的證據(jù)。③盡管使用抗生素，但是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化。④癲癇。⑤休克。⑥肺浸潤(rùn)。

82、什么樣的患者應(yīng)該住進(jìn)NICU?

9.腦膿腫①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上發(fā)現(xiàn)多處病灶。③癲癇。

10.病毒性腦炎①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出現(xiàn)腦水腫的證據(jù)。③癲癇。

11.癲癇持續(xù)狀態(tài)①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②需要機(jī)械通氣或氣管插管。③靜脈注射足量苯妥英鈉的情況下仍有發(fā)作。④躁動(dòng)。

12.格林巴利綜合征①肺活量≤18ml/kg，或下降了50％②呼吸困難。③臨床快速進(jìn)展。④在血漿交換治療時(shí)出現(xiàn)低血壓。⑤肺炎、肺膿腫。

13.重癥肌無(wú)力①膽堿能危象。②肌無(wú)力危象，伴有神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50％)0③球肌無(wú)力。93.NICU的基本設(shè)備診斷設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備治療設(shè)備10診斷設(shè)備(一)經(jīng)顱多普勒(TCD)（二）腦電圖（三）誘發(fā)電位（四）肌電圖11(一)經(jīng)顱多普勒(TCD)

主要用于血流速度的監(jiān)測(cè)，在NICU中用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、急性缺血性卒中和腦死亡的判定。

12（二）腦電圖

在NICU中腦電圖主要用于腦血管病、腦炎、癲癇和腦死亡的監(jiān)測(cè)。在缺血性腦血管病中，監(jiān)測(cè)腦電圖可以證實(shí)腦血流和缺血的惡化，如果缺血側(cè)出現(xiàn)連續(xù)多相波和α/β波減慢或受抑制，提示功能恢復(fù)差，相反，無(wú)慢波和α波減低者恢復(fù)較好。在腦炎診斷中，腦電圖是重要的輔助檢查指標(biāo)，尤其是病毒性腦炎，在單純疤疹病毒腦炎時(shí)顳葉出現(xiàn)多相δ波。在癲癇患者，腦電圖可以發(fā)現(xiàn)癲癇波，指導(dǎo)臨床用藥。在腦死亡判定中，腦電圖出現(xiàn)電位靜息是必不可少的指標(biāo)。

13（三）誘發(fā)電位NICU使用的誘發(fā)電位主要是BAEP和SSEP。BAEP可以反映腦干完整性，如果V波異常提示腦干受壓。同時(shí)，誘發(fā)電位也是判定腦死亡的指標(biāo)。14

女性，43歲，左外囊出血，生存。動(dòng)態(tài)觀察SEP級(jí)別降低。

圖2-1-14A第一天，SEP分級(jí)III級(jí)，左

側(cè)N20消失；

圖2-1-14B第七天，SEP分級(jí)轉(zhuǎn)化為I級(jí)，左側(cè)N20出現(xiàn)。

15監(jiān)測(cè)設(shè)備（一）生命指征監(jiān)測(cè)（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（三）血流動(dòng)力學(xué)和腦氧供監(jiān)測(cè)（四）凝血和纖溶狀態(tài)監(jiān)測(cè)16治療設(shè)備

呼吸機(jī)除顫儀心電圖機(jī)

輸液泵營(yíng)養(yǎng)鼻飼泵氣管插管級(jí)氣管切開(kāi)的急救器材

17一、生命體征的監(jiān)測(cè)二、神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)18（一）體溫問(wèn)題體溫增高的原因及其特點(diǎn)

◆反應(yīng)吸收熱蛛網(wǎng)膜下腔出血，以物理降溫為主◆中樞性高熱常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。

◆感染抗感染治療目前臨床體溫的處理方法

◆一般降溫

◆治療性低體溫19一般降溫的方法對(duì)年輕患者、體質(zhì)較好者采用鋪冷水床墊，頭部置顱腦降溫儀年老體弱者采用冰帽及自制冰袋放置頭部、腹股溝、腋窩等大血管處進(jìn)行降溫對(duì)冷刺激特別敏感者，只在頭部置冰塊或冰帽必要時(shí)口服對(duì)乙?；?0CompanyLogo亞低溫治療亞低溫治療又稱(chēng)冬眠療法或人工冬眠,具體方法為降溫毯或者血管內(nèi)降溫儀+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸,為目前國(guó)內(nèi)外臨床最常用的降溫方法。++21（一）原理使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對(duì)外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用;降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗;改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進(jìn)有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)。22（二）適應(yīng)癥顱腦損傷及重型顱腦術(shù)后心肺復(fù)蘇后顱內(nèi)感染患者低溫麻醉亞低溫高熱驚厥其他23（三）低溫治療的時(shí)間和治療窗口

腦缺氧耐受的時(shí)限只有5分鐘，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療。ILCOR(國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì))聲明中認(rèn)為,降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開(kāi)始。但臨床4-6小時(shí)后開(kāi)始低溫治療也能獲得顯著的效果。24國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）

基于目前的證據(jù),提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療48－72小時(shí)有較好的療效。也可維持更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。25四、實(shí)施方案四個(gè)明確的步驟——

病員的納入和排除亞低溫的誘導(dǎo)亞低溫的維持復(fù)溫26觀察觀察病人的意識(shí)，瞳孔，生命體征。臨床常用藥物為：卡肌寧200mg+氯丙嗪100mg+NS250ml

冬眠I號(hào)（氯丙嗪，異丙嗪，哌替啶）冬眠II號(hào)（海德琴，異丙嗪，哌替啶）依據(jù)病人體溫降低情況，血壓，脈搏，肌肉松弛程度決定給藥速度，當(dāng)體溫降至亞低溫水平，肌肉松弛時(shí)，可適當(dāng)減少用量減慢速度。27亞低溫的誘導(dǎo)及維持血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果迅速，但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實(shí)施速度。28控制臺(tái)/顯示屏鹽水袋冷卻/加熱器蠕動(dòng)泵冷卻劑槽溫度探頭接口CoolGard300029CoolGard3000工作流程圖鹽水袋流速指示器防氣閥蠕動(dòng)泵熱交換線圈冷卻槽導(dǎo)管冷卻泵冷卻/加熱器患者30熱交換球囊鹽水流入端口流回設(shè)備方案:CoolLine?CatheterCanbeusedforupto7days可以持續(xù)使用7天8.5or9.3Fr.032”導(dǎo)絲guidewire(Seldingertechnique)22cmlongDuraflo?(Heparin)肝素涂層coated不透射線Radiopaque介入包InsertionKit4mm5mm2腔或3腔導(dǎo)管31血管內(nèi)降溫32CoolGard3000?連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路33

如何工作:靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系統(tǒng)-無(wú)液體進(jìn)入到體內(nèi)3435CompanyLogo復(fù)溫

過(guò)早復(fù)溫有害,推薦緩慢地復(fù)溫,防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。當(dāng)停止使用降溫措施后,機(jī)體常能緩慢自然復(fù)溫。當(dāng)體溫升至36℃時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用些降溫措施來(lái)保持這一溫度,以防止復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。注意補(bǔ)充液體，防止復(fù)溫后低血壓的出現(xiàn)。36并發(fā)癥亞低溫療法的保護(hù)效果明確,但治療過(guò)程中也可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥,主要包括:呼吸道感染、心律失常、凝血功能障礙、高血糖、電解質(zhì)紊亂等。因此,亞低溫治療期間,對(duì)患者的密切監(jiān)護(hù)尤為重要,加強(qiáng)防止并發(fā)癥。37（二）、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)1、

心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù)①中樞性心率改變：心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。心動(dòng)過(guò)速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。②非中樞性病變所致心率改變：常見(jiàn)于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳌?82、

中心靜脈壓監(jiān)護(hù)正常值為8~12mmH2O。在血液動(dòng)力學(xué)方面中心靜脈壓是一項(xiàng)判斷病人心功能和血容量狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。特別腦水腫、顱內(nèi)壓增高病人的治療，可借助此項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，來(lái)判斷、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度39（三）血壓的監(jiān)護(hù)⑴血壓過(guò)高(>18.7/12kpa或140/90mmHg).

①原發(fā)性高血壓：選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高⑵血壓過(guò)低(<10.7/6.67kpa或80/50mmHg)

①有效循環(huán)血容量不足：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液；②腦干功能?chē)?yán)重?fù)p害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損40(四）呼吸功能的監(jiān)護(hù)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)科病人呼吸功能紊亂的病變有：

下丘腦腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位。繼發(fā)性肺部感染呼吸的改變主要包括呼吸過(guò)快、過(guò)慢及病理性呼吸等。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量血氧分析41⑴呼吸過(guò)快當(dāng)呼吸>30次/分，則為呼吸過(guò)快。神經(jīng)內(nèi)科的病人出現(xiàn)呼吸過(guò)快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的。因此在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過(guò)快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。⑵呼吸過(guò)慢當(dāng)呼吸<10次/分時(shí)，則為呼吸過(guò)慢。在神經(jīng)內(nèi)科病人中出現(xiàn)呼吸過(guò)慢多見(jiàn)于腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑?？蓪?dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)積極增加通氣量,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，此外還應(yīng)針對(duì)病情特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療。42⑶病理性呼吸病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見(jiàn)于垂危的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關(guān)部位的損害。處理則以應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸和治療原發(fā)病為主43（二）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。44一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)45定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應(yīng)答反應(yīng)能力外界刺激高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意識(shí)？46嗜睡意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)大腦皮質(zhì)

皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙昏迷昏睡

意識(shí)障礙？47特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言及有目的的動(dòng)作，能無(wú)意識(shí)的睜眼、閉眼和吞咽動(dòng)作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。無(wú)動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周?chē)娜?，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征。

意識(shí)障礙48特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起?；颊叱适н\(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，但意識(shí)清醒。持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思想活動(dòng)。

意識(shí)障礙49昏睡模糊輕度昏迷中度昏迷深度昏迷

嗜睡病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙對(duì)周?chē)挛锖痛碳ぞ鶡o(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失意識(shí)障礙50如何判斷意識(shí)？瞳孔光反射痛覺(jué)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)角膜反射吞咽反射Glasgow昏迷評(píng)定量表51

意識(shí)評(píng)定分值越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大52二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化

53

瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開(kāi)孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門(mén)戶。

在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開(kāi)大肌，主管瞳孔的開(kāi)大，受交感神經(jīng)支配。定義工作原理

瞳孔瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點(diǎn)項(xiàng)目54正常瞳孔：

普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過(guò)0.25mm。老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開(kāi)大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。

551.雙側(cè)瞳孔縮?。褐饕獮榻桓猩窠?jīng)損害所致，可見(jiàn)于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機(jī)磷中毒時(shí)。瞳孔針尖樣縮小，可見(jiàn)于嗎啡類(lèi)藥物中毒或腦橋病變。幾種常見(jiàn)的瞳孔變化562.單側(cè)瞳孔縮?。?/p>

多為支配擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中樞在丘腦，經(jīng)腦干達(dá)頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達(dá)眼球瞳孔擴(kuò)大?。?/p>

如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳孔散大，同時(shí)上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷（Hornersyndrome霍納氏征）573.兩側(cè)瞳孔散大：

主要由副交感神經(jīng)損傷引起

多見(jiàn)于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。還可見(jiàn)于顛茄類(lèi)藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。

584.單側(cè)瞳孔散大：

常見(jiàn)于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激?？梢?jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。也可見(jiàn)于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。595.瞳孔大小交替：常見(jiàn)于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。606.對(duì)光反射異常：兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見(jiàn)于昏迷病人。一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說(shuō)明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。61（三）常用腦干生理反射檢查眼輪匝肌反射（1）：檢查者用拇指向外上方牽開(kāi)患者眉梢外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指引起同側(cè)眼輪匝肌收縮垂直眼腦反射（2)：頭俯仰時(shí)雙眼球與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直移動(dòng)瞳孔反射(3)：光刺激引起瞳孔縮小水平眼腦反射(4)：頭左右移動(dòng)時(shí)雙眼球向相反方向水平移動(dòng)眼心反射(5)：壓迫眼球引起心率減慢62常用腦干生理反射的意義分別反映不同平面腦干的損害：1和2間腦、3中腦、4橋腦、5延腦瞳孔反射的消失，預(yù)示損傷已達(dá)中腦平面，對(duì)預(yù)后是一個(gè)重要的臨界指標(biāo)，死亡率極高眼心反射消失，則表示已失去搶救價(jià)值腦干五個(gè)生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標(biāo)63三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)64顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫生命體征：血壓增高、脈搏減慢、脈壓增大是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)（柯興氏反應(yīng)）。但這種反應(yīng)多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高，而在慢性顱內(nèi)壓增高的病人中并不明顯顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：多為有創(chuàng)性，臨床開(kāi)展受到一定的限制65顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)部位腦室內(nèi)，硬腦膜下，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)正常值1-15mmHg15-45mmHg中度增高>45mmHg嚴(yán)重增高>20mmHg必須處理持續(xù)在35-40mmHg預(yù)后差6667顱內(nèi)壓變化的體積/壓力關(guān)系68重視顱內(nèi)壓增高的臨界點(diǎn)顱內(nèi)壓有一定的代償能力，當(dāng)這種代償機(jī)能消耗之后，同樣量的體積增加，即使其量少到1m1，也會(huì)引起顱內(nèi)壓的急劇增高。最后，只要附加任何一個(gè)其他顱內(nèi)壓增高的因素，如肺部并發(fā)癥、咳嗽、用力大便、主動(dòng)翻身等，也會(huì)打破顱內(nèi)壓的病理性平衡，促發(fā)腦疝形成69壓力-體積曲線對(duì)護(hù)理的思考體位：頭部和