肺移植術(shù)后護理

肺移植的術(shù)后護理向艷當前第1頁\共有45頁\編于星期六\10點目錄肺移植現(xiàn)狀肺移植條件肺移植手術(shù)分類肺移植術(shù)后護理4123當前第2頁\共有45頁\編于星期六\10點概念肺移植是指用手術(shù)方法將同種異體的健康肺植入體內(nèi)以取代喪失功能的病肺。手術(shù)中需要作肺動脈、肺靜脈及氣管的吻合當前第3頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植發(fā)展史國內(nèi)發(fā)展史國際發(fā)展史當前第4頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植技術(shù)成熟COPD6.5年國際肺移植發(fā)展史1971-1983存活時間最長8個月第一例人體肺移植18天1963197119832015當前第5頁\共有45頁\編于星期六\10點國際肺移植現(xiàn)狀當前第6頁\共有45頁\編于星期六\10點國際肺移植現(xiàn)狀

3個月89%肺移植術(shù)后年限與生存率的關(guān)系5年3年

1年

10年80%65%54%31%當前第7頁\共有45頁\編于星期六\10點國內(nèi)肺移植發(fā)展史1979國內(nèi)肺移植較國外肺移植起步較早存活7天及12天存活5年10個月首次雙肺移植199519982015當前第8頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀當前第9頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀當前第10頁\共有45頁\編于星期六\10點國內(nèi)肺移植發(fā)展現(xiàn)狀10年5年

3年1年0%20%40%60%80%100%21.2%48.4%61.1%78.1%毛文君,陳靜瑜.中國肺移植面臨的困難及對策[J].中華胸部外科電子雜志,2016,3(1):1-6.當前第11頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植手術(shù)指征根據(jù)美國胸外科協(xié)會及國際心肺移植協(xié)會建議，肺移植受體的一般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無效、日常活動嚴重受限、預期壽命只有1-2年、沒有其他重要臟器功能衰竭的患者當前第12頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植手術(shù)指征

手術(shù)指征治療藥物治療無效或者缺乏年齡心肺移植55歲單肺移植65歲雙肺移植60歲預期壽命預期壽命有限1-2年疾病臨床和生理功能上的嚴重疾病營養(yǎng)狀態(tài)心理狀態(tài)社會心理狀態(tài)和控制情緒能力滿意良好的營養(yǎng)狀態(tài)當前第13頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植手術(shù)指征疾病名稱肺功能動脈血氣其他肺氣腫FEV1<25%的預計值PCO2>55mmHg及PO2<60mmHg肺動脈高壓肺囊性纖維化FEV1<25%的預計值PCO2>55mmHg及PO2<60mmHg頻繁住院特發(fā)性肺纖維化FVC<60%的預計值；DLCO<60%的預計值；在過去6月的隨訪過程中FVC或者DLCO下降超過10%活動后的低氧內(nèi)科治療無效肺動脈高壓藥物控制后肺高壓仍Ⅱ-Ⅳ級當前第14頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植供肺指征年齡<50歲吸煙史<20包/年持續(xù)機械通氣小于一周胸片顯示肺野清晰

供肺標準肺移植指征纖支鏡檢查氣管內(nèi)相對干凈持續(xù)機械通氣小于一周當前第15頁\共有45頁\編于星期六\10點沒有解決的心理疾病或者不能配合治療.沒有戒煙；藥物或者酒精依賴不能控制的肺部或者肺外感染HIV感染；活動性乙肝或丙肝。過去兩年中有惡性腫瘤病史；其他重要臟器的存在嚴重功能障礙；嚴重的冠狀動脈疾病或者心力衰竭；嚴重的胸廓或者脊柱畸形感染生活習慣疾病史心理狀態(tài)禁忌癥肺移植手術(shù)禁忌癥當前第16頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植手術(shù)方式肺移植手術(shù)方式單肺移植雙肺移植心肺移植活體肺葉移植當前第17頁\共有45頁\編于星期六\10點國際與國內(nèi)雙肺移植與單肺移植數(shù)量比較當前第18頁\共有45頁\編于星期六\10點

早期最主要的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡最為主要的原因肺移植并發(fā)癥原發(fā)性移植物衰竭的主要原因。在移植術(shù)后早期的發(fā)生率為10-15%吻合口狹窄是最常見的并發(fā)癥急性排異慢性排異缺血再灌注損傷氣道并發(fā)癥

排斥反應

感染當前第19頁\共有45頁\編于星期六\10點康復鍛煉肺移植術(shù)后護理

抗排異治療

護理

抗感染護理一般護理Titleinhere康復鍛煉當前第20頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后一般護理一般護理營養(yǎng)支持

各種管道及監(jiān)測的去除呼吸道護理當前第21頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后營養(yǎng)支持

術(shù)后72小時內(nèi)術(shù)后早期需限液，一般需少于3000ml(但需個體化)。此期大量運用抗感染及抗排異藥物，胃腸道功能紊亂，不過分強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)

術(shù)后4-6天以恢復和保護腸道功能為前提，盡可能兼顧營養(yǎng)需求，入液量可適當放寬

術(shù)后7天及以后術(shù)后胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）的發(fā)生時間大概出現(xiàn)在術(shù)后第1周之后。行個體化的營養(yǎng)干預，實現(xiàn)流質(zhì)飲食（含ONS營養(yǎng)補充）、半流質(zhì)飲食、軟飯、普食的有序過渡，使患者的營養(yǎng)相關(guān)指標維持在較理想的狀態(tài)王衛(wèi)香,魏立,關(guān)珂,等.肺移植圍術(shù)期營養(yǎng)支持10例報道[J].實用器官移植電子雜志,2017,5(5):343-346.當前第22頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后呼吸道護理氣道并發(fā)癥是導致肺移植術(shù)后高發(fā)病率和病死率的重要因素[1]

而纖支鏡檢查在肺移植術(shù)后起著舉足輕重的作用,其操作簡單、安全、創(chuàng)傷性小,通過觀察支氣管病變,可及時發(fā)現(xiàn)氣道異常并提供病原學、病理學依據(jù),以及時對發(fā)生的氣道并發(fā)癥進行治療;同時,通過纖支鏡吸痰,可直視病灶部位,有選擇地吸引清除呼吸道分泌物[2][2]胥少汀,郭世紱.脊髓損傷基礎研究與臨床[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:969[3]FrankelHL,HancockDO,HyslopG,etal.Thevalueofposturalteductioningheinitialmanagementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(3):179當前第23頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后呼吸道護理

纖支鏡術(shù)中配合

纖支鏡術(shù)前護理纖支鏡術(shù)后護理浦敏華,黃琴紅,王麗霞.108例肺移植術(shù)后纖維支氣管鏡應用的觀察和護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(20):57.當前第24頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后呼吸道護理纖支鏡術(shù)前護理患者準備物品準備心理護理

向清醒患者做好解釋,保證靜脈輸液的通暢,適當應用鎮(zhèn)靜劑。已開放胃腸道營養(yǎng)的患者操作前禁食4～6h；運用呼吸機的操作前常規(guī)提高吸氧濃度為100%,保證各監(jiān)護連接在位,時刻關(guān)注患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化對清醒患者，心理護理是術(shù)前護理的關(guān)鍵,不同程度的緊張、焦慮、疼痛或不適,易引起咳嗽、惡心、憋氣、躁動,甚至可誘發(fā)心血管疾病等嚴重不良反應負壓吸引裝置、無菌生理鹽水、無菌紗布、換藥碗、75%酒精、液狀石蠟、2%利多卡因1支以及留取痰培養(yǎng)的收集器、注射器,并常規(guī)備好簡易呼吸器及急救藥品[當前第25頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后呼吸道護理配合醫(yī)生操作密切觀察生命體征變化留取標本纖支鏡術(shù)中護理當前第26頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后呼吸道護理纖支鏡術(shù)后護理體位：生命體征平穩(wěn)后半臥位飲食：2h后可進食物品處理吸痰：觀察氣道是否存在出現(xiàn)當前第27頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后抗感染護理當前第28頁\共有45頁\編于星期六\10點術(shù)后氣管插管、鼻胃管、支氣管鏡等技術(shù)的運用；供體肺攜帶的病原體術(shù)后支氣管循環(huán)中斷引起的上皮細胞完整性被破壞、纖毛功能受損導致術(shù)后早期易并發(fā)感染術(shù)后移植肺去神經(jīng)化引起咳嗽發(fā)射功能抑制移植的肺臟與外界相通，持續(xù)受到上呼吸道定植微生物的影響及暴露在外部的病原體環(huán)境中肺移植術(shù)后感染高危因素當前第29頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后感染病菌肺移植術(shù)后早期（≤30d）為肺部感染發(fā)生的高峰，抗感染尤為重要和復雜，發(fā)生感染的來源主要是由供體來源、受體來源或者院內(nèi)感染病原體引起，術(shù)后早期病原體中多耐藥性細菌多見，其次為真菌和病毒AfonsoJúniorJE,WerebeEdeC,CarraroRM,etal.Lungtransplantation[J].Einstein(SaoPaulo),2015,13(2):297-304.

RemundKF,BestM,EganJJ.Infectionsrelevanttolungtransplantation[J].ProcAmThoracSoc,2009,6(1):94-100.張曉慶,姜格寧,劉明忠,等.肺移植患者術(shù)后早期抗感染藥物應用的合理性分析[J].中國藥學雜志,2009,44(24):1944-1946.當前第30頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后感染病菌感染病菌種類常見病菌舉例發(fā)病高峰期抗菌藥物使用細菌（最常見）革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌一周以內(nèi)行血培養(yǎng)培育細菌，行敏感試驗選擇抗生素真菌曲霉菌感染10天-2月內(nèi)兩性霉素B伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素類藥物病毒巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）1-3個月需行血CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-pp65抗原抗體定量檢測劉學松,陳思蓓,劉曉青,等.肺移植術(shù)后感染的評估與救治[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志,2018,4(1):82-86.當前第31頁\共有45頁\編于星期六\10點預防感染的管理措施肺移植術(shù)后抗感染措施

嚴格洗手制度

強化醫(yī)護人員預防感染的意識

加強對勤雜人員的管理當前第32頁\共有45頁\編于星期六\10點監(jiān)護室病房管理肺移植術(shù)后抗感染措施

保持病室溫度適宜

保持1CU環(huán)境潔凈定期空氣消毒，每日紫外線照射

1～2次，每次不少于1h

建立病區(qū)良好的秩序，減少和控制ICU室內(nèi)人員流動當前第33頁\共有45頁\編于星期六\10點人工氣道感染的管理肺移植術(shù)后抗感染措施翻身叩背排痰及霧化治療

正確的吸疲技術(shù)及適時吸痰口腔護理當前第34頁\共有45頁\編于星期六\10點血管內(nèi)導管感染的預防肺移植術(shù)后抗感染措施保持穿刺點皮膚的無菌狀態(tài)

加強無菌技術(shù)，每一操作步驟均應符合無菌操作規(guī)程

導管留置時間不宜過長．病情允許時，應盡早拔除血管內(nèi)插管當前第35頁\共有45頁\編于星期六\10點胸腔引流管的上行感染肺移植術(shù)后抗感染措施選用口徑較大的引流管以保持引流

通暢。

嚴格遵守無菌操作原剮胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶

夜面的落差不<50cm

引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留當前第36頁\共有45頁\編于星期六\10點肺移植術(shù)后抗排斥治療當前第37頁\共有45頁\編于星期六\10點慢性排異：是肺移植術(shù)后影響病人長期生存最為主要的因素。慢性排異病理學上主要分為慢性血管排異和慢性氣道排異，慢性血管排異是慢性排異相對較少的表現(xiàn)形式，表現(xiàn)為肺血管的硬化。慢性氣道排異是相對常見的一種情況，組織學上表現(xiàn)為閉塞性細支氣管炎（OB）急性排異：是淋巴細胞主導的血管和氣道周圍的炎癥反應，通常在肺移植術(shù)后前幾個月發(fā)生概率最高，隨著時間的推移而概率慢慢降低當前第38頁\共有45頁\編于星期六\10點

肺移植術(shù)后抗排斥方法分類

化學類免疫抑制藥血漿置換其他：如脾切除、放射照射移植物等當前第39頁\共有45頁\編于星期六\10點糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍，強的松抑制核轉(zhuǎn)錄因子KB的活性誘發(fā)和加重感染，或?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能紊亂細胞毒類藥物硫唑嘌呤片，環(huán)磷酰胺抑制免疫器官中DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，從而抑制淋巴細胞增殖反應骨髓抑制和藥物性肝炎鈣調(diào)蛋白抑制劑環(huán)孢素A，他克莫司抑制T淋巴細胞的活化與增殖心血管、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脾臟萎縮抑制細胞因子增殖反應藥物雷帕霉素抑制T細胞及B細胞增殖高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥、感染、血液系統(tǒng)損害。干擾代