胸痛規(guī)范化評估與診斷中國詳解演示文稿

胸痛規(guī)范化評估與診斷中國詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)（優(yōu)選）胸痛規(guī)范化評估與診斷中國當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)規(guī)范化的胸痛評估與診斷病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)病情程度輕重不一規(guī)范化的胸痛評估與診斷有重要意義早期識別胸痛病因挽救生命改善預(yù)后合理使用醫(yī)療資源。多學(xué)科協(xié)作院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)流行病學(xué)人群中約20％~40％的個體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5％。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7％。當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)流行病學(xué)英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36％。北京地區(qū)在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25％的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20％的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表1胸痛的分類與常見病因分類病因致命性胸痛心原性急性冠狀動脈綜合征，主動脈夾層，心臟壓塞，心臟擠壓傷（沖擊傷）非心原性急性肺栓塞，張力性氣胸非致命性胸痛心原性穩(wěn)定性心絞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，應(yīng)激性心肌病，主動脈瓣疾病，二尖瓣脫垂等非心原性胸壁疾病肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，急性皮炎，皮下蜂窩組織炎，肌炎，肋骨骨折，血液系統(tǒng)疾病所致骨痛（急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈高壓，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺炎，急性氣管-支氣管炎，胸膜腫瘤，肺癌等縱膈疾病縱膈膿腫，縱膈腫瘤，縱膈氣腫等消化系統(tǒng)疾病胃食管反流?。òǚ戳餍允彻苎祝?，食管痙攣，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，膽囊炎，消化性潰瘍和穿孔等心理精神原性抑郁癥，焦慮癥，驚恐障礙等其他過度通氣綜合征，痛風(fēng)，頸椎病等當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)我國研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。

當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對患者實(shí)施搶救。當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估生命體征異常：神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90對生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。高危緊急處理明確病因?qū)τ跓o上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛緊急處理生命體征異常10min內(nèi)完成首份心電圖，進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、D-二聚體檢測正常典型缺血樣心電圖改變非缺血樣心電圖改變或正常心電圖心電圖ST段抬高和(或)心肌損傷標(biāo)志物異常是擬診STEMI否擬診NSTE-ACS否?？铺幚硎切赝床痪徑饷?-10min復(fù)查心電圖；每4-6h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物異常?？铺幚砗Y查主動脈夾層、急性肺栓塞正常低度可疑急診留觀或門診隨診篩查非致命性胸痛中、高度可疑影像學(xué)檢查(超聲心動圖、CT血管顯像等)確診主動脈夾層或肺栓塞是?？铺幚矸裥赝磁R床評估與診斷流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)急性冠狀動脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(ACS)ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）ACS當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)典型心絞痛部位：胸骨后性質(zhì)：呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等放射痛：頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù)2-10min休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素：勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。ACS當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)UA胸痛UA胸痛誘因與性質(zhì)同典型心絞痛患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作胸痛持續(xù)時(shí)間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。體征一般沒有異常的臨床體征少數(shù)可出現(xiàn)心率變化或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。

ACS當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)心肌梗死胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30min硝酸甘油無法有效緩解可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。體征可無臨床體征部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。

ACS老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)體征新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音室間隔穿孔部分患者可合并心律不齊心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯心動過速室性心動過速心室顫動特別要警惕高度警惕ACS當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。ACS當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)NSTE-ACS的心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)STEMI心電圖STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段肌鈣蛋白（cTn）cTnlcTnT肌酸激酶同工酶（CK-MB）首選心肌損傷標(biāo)志物特異性好ACS當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表2心肌梗死時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化標(biāo)志物開始升高時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）CK-MB618~243~4cTnI2~410~247~14cTnT2~410~247~21注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：肌鈣蛋白ACS當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)CK-MB可用于判斷再發(fā)心肌梗死ACS對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標(biāo)本后，間隔4-6h復(fù)查以排除心肌梗死。臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)2012年第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義缺血癥狀；新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。ECG病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常；冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。ACS心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：強(qiáng)調(diào)血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強(qiáng)調(diào)cTn的高敏感性和特異性當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層對于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值A(chǔ)CS當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)STEMI患者危險(xiǎn)因素高齡女性收縮壓＜100mmHg心率＞100次/min肺部啰音Killip分級Ⅱ-Ⅳ級心房顫動前壁心肌梗死cTn顯著升高既往心肌梗死史糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)增高ACS當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)Killip分級Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。ACSKillip分級是用于在AMI（急性心梗）所致的心力衰竭的臨床分級當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表3UA及NSTEMI的危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高危（至少符合以下1項(xiàng)）中危（無高危特征但至少符合以下1項(xiàng)）低危（無中、高危特征但至少符合以下1項(xiàng)）病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠狀動脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林無胸痛表現(xiàn)長時(shí)間靜息時(shí)胸痛（>20min)曾有長時(shí)間靜息時(shí)胸痛（>20min)，或可通過休息及舌下硝酸甘油緩解中度或高度可疑ACS所致夜間心絞痛過去2周內(nèi)新發(fā)或惡化的CCSⅢ~Ⅳ級心絞痛，但無長時(shí)間靜息時(shí)胸痛（>20min)過去2周~2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛心絞痛可由較低的負(fù)荷誘發(fā)心絞痛頻率、程度或時(shí)間延長臨床征象缺血引起的肺水腫新發(fā)二尖瓣反流雜音或原有雜音加重低血壓、心動過緩、心動過速年齡>75歲年齡>70歲無心電圖靜息心絞痛伴一過性ST段改變>0.05mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室性心動過速T波改變病理學(xué)Q波多個導(dǎo)聯(lián)（下壁、前壁或側(cè)壁）靜息時(shí)ST段下降<0.1mV正常或無變化心肌損傷標(biāo)志物顯著增高輕度增高正常ACS當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)

所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)。ACS當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表4GRACE積分與患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分類住院期間出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低危≤108＜1≤88＜3中危109~1401~389~1183~8高危＞140＞8＞118＞8ACS當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)GRACE積分ACS當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層主動脈內(nèi)膜撕裂血液進(jìn)入血管壁內(nèi)主動脈剝離或破裂主動脈夾層主動脈夾層當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層的危險(xiǎn)因素高血壓（50%左右）急進(jìn)型及惡性高血壓長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓遺傳性血管病變馬方綜合征主動脈瓣二瓣畸形Ehlers-Danlos綜合征家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層血管炎癥性疾病Takayasu動脈炎白塞病梅毒其他醫(yī)源性因素：導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰健康女性妊娠晚期

主動脈夾層當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈胸痛刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。主動脈夾層當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層臨床表現(xiàn)夾層累及主動脈根部可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。夾層累及無名動脈或頸總動脈可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。

患者其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)主動脈夾層當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表5主動脈夾層篩查量表病史及體征評分病史滿足一下任1項(xiàng)：馬方綜合征，主動脈疾病家族史，近期主動脈手術(shù)，胸主動脈瘤1分胸痛特點(diǎn)滿足一下任1項(xiàng)：驟然出現(xiàn)，劇烈疼痛，撕裂樣疼痛1分特征滿足一下任1項(xiàng)：灌注不足表現(xiàn)（脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓不對稱、局灶神經(jīng)功能缺損），新發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，低血壓或休克狀態(tài)1分

注：評分0分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高度可疑主動脈夾層當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層的影像學(xué)檢查主動脈夾層首選輔助診斷累及主動脈根部者主動脈CT血管成像經(jīng)胸壁和(或)食道超聲心動圖胸片主動脈造影術(shù)臨床已較少行部分患者可見縱隔增寬當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)主動脈夾層的臨床分型DeBakey

Ⅰ型DeBakey

Ⅱ型最高危DeBakey

Ⅲ型同時(shí)累及升主動脈及降主動脈累及升主動脈累及降主動脈StandfordA型StandfordB型主動脈夾層當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞癥肺栓塞最常見血栓來源深靜脈血栓形成部位多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同肺栓塞當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表6肺栓塞的原發(fā)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病變抗凝血酶缺乏凝血酶原20210A基因病變先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅶ因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原不良血癥抗心磷脂抗體綜合征蛋白S缺乏纖溶酶原激活物抑制因子過量蛋白S缺乏肺栓塞當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表7肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素及其相對風(fēng)險(xiǎn)度（OR值）相關(guān)疾病OR值骨折（髖部或腿），骨折（髖部或腿），其他大型外科手術(shù)（需要全身麻醉>30min的胸腹部手術(shù)），嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊髓損傷>10膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，中心靜脈置管，慢性心力衰竭和（或）呼吸衰竭，化療，激素替代治療，惡性腫瘤，口服避孕藥，癱瘓性卒中，妊娠或產(chǎn)后，深靜脈血栓栓塞癥史，易栓癥2~9下肢靜脈曲張，妊娠或產(chǎn)前，久坐（長途航空或乘車），臥床3d，肥胖，腹腔鏡手術(shù)，年齡增長<2肺栓塞當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞的癥狀呼吸困難氣促煩躁不安驚恐瀕死感暈厥意識喪失

最常見的癥狀（80％）嚴(yán)重，可能與低氧血癥有關(guān)可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀肺栓塞當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞的體征最常見的體征是呼吸頻率增快，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示合并深靜脈血栓形成。肺栓塞當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體：＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）：對于急性肺栓塞并無診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。肺栓塞當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞的心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。

肺栓塞當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表8急性肺栓塞篩查量表項(xiàng)目評分危險(xiǎn)因素年齡≥65歲1分下肢靜脈血栓或肺栓塞病史3分1個月內(nèi)手術(shù)或骨折史2分腫瘤2分癥狀單側(cè)下肢疼痛3分咯血2分體征心率75~94次/min3分≥95次/min5分單側(cè)下肢觸痛或腫脹4分

注：0~3分為低度可疑；4~10分為中度可疑；≥11分為高度可疑當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞的影像學(xué)檢查首選段以上具確診價(jià)值缺乏特異性多排螺旋CT肺血管成像胸片超聲心動圖核素通氣/灌注掃描亞段以下有一定的診斷價(jià)值缺乏特異性診斷鑒別診斷危險(xiǎn)分層預(yù)后判斷均有重要價(jià)值磁共振肺動脈造影術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)不首選少用肺栓塞成像耗時(shí)長，患者難以耐受，成像質(zhì)量受呼吸、心搏的影響當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表9急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層級早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)休克或低血壓a右心功能障礙b心肌損傷c高危（死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%）有有d有d中危（死亡風(fēng)險(xiǎn)3%~15%）無有有無有無無無有低危（死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%）無無無注：a定義為收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持續(xù)>15min，排除繼發(fā)于心律失常、低血容量或膿毒血癥；b超聲心動圖提示右心室擴(kuò)張、運(yùn)動功能減弱或負(fù)荷增加，多排螺旋CT提示右心室擴(kuò)大，BNP或NT-proBNP增高，右心導(dǎo)管下測量右心壓力增高；c表現(xiàn)為cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血壓，右心室功能障礙及心肌損傷不是患者歸為高危的必要條件2008年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會《急性肺栓塞診治指南》推薦當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。隨著社會發(fā)展，心理?精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高。涉及多個系統(tǒng)，各種刺激因子如（缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學(xué)因子）均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動。表現(xiàn)多樣化：部位可多變不固定，性質(zhì)無特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）。誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合必要的輔助檢查確診。其他非致命性胸痛當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表10常見非致命性胸痛的臨床特點(diǎn)病因疼痛類型放射痛疼痛隨體位或動作變化疼痛隨進(jìn)食或飲水變化體表壓痛硝酸甘油緩解穩(wěn)定性心絞痛內(nèi)臟性是否否否是非缺血性心源性胸痛內(nèi)臟性是可有否否否呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)臟性或軀體性無累積胸腺時(shí)可有否無否胸壁疾病軀體性否是否是否消化系統(tǒng)疾病內(nèi)臟性偶有否是否可能心理-精神性疾病內(nèi)臟性或軀體性（可變異）否否否否否其他非致命性胸痛當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)對于暫時(shí)無法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終確定病因，以確保患者獲及時(shí)得相應(yīng)治療。其他非致命性胸痛當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體無創(chuàng)輔助檢查心電圖超聲心動圖心臟負(fù)荷試驗(yàn)胸片CT磁共振實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物cTnCK-MB肌紅蛋白傳統(tǒng)標(biāo)志物ACS定義與分型的主要標(biāo)志物缺血修飾蛋白心型脂肪酸結(jié)合蛋白新型標(biāo)志物替代標(biāo)志物注意：cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期四\11點(diǎn)表11臨床中伴有cTn升高的常見病因心肌細(xì)胞損傷類型相關(guān)疾病原發(fā)性心肌缺血相關(guān)損傷斑塊破裂，冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成氧供-需失衡相關(guān)損傷過速和（或）過緩型心律失常，主動脈夾層或重度主動脈瓣病變，肥厚性心肌病心原性、低血容量性或敗血癥性休克、嚴(yán)重呼吸衰竭、重度貧血、伴或不伴有左心