第九章-心包炎-2課件

心包炎

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概述：

心包由臟、壁層心包組成，二者間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約50ml）液體。心包解剖及生理

心包的生理功能固定心臟在胸腔內(nèi)的位置限制心臟的急性擴張調(diào)節(jié)雙心室舒張期的耦連防止鄰近器官的波及，如炎癥的擴散概述

心包炎是指由多種致病因素引起的心包臟層和壁層的炎性病變按病情進展分為急性心包炎慢性心包炎

急性心包炎常伴積液和慢性心包炎常引起心包縮窄。定義：各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥以胸痛、心包摩擦音為特征表現(xiàn)為纖維素性或滲出性心包炎癥急性心包炎

心包炎的主要病因1．特發(fā)性(非特異性)2．病毒感染：柯薩奇病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3．細菌感染：結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等4．真菌感染：組織胞漿菌、球孢子菌、念球菌屬、酵酶菌等5．其他感染：弓形體、阿米巴、支原體菌屬、放射菌屬等心包炎的主要病因6．自身免疫；風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等7．鄰近器官疾?。盒啬ぱ?、主動脈夾層、肺梗死8．延遲性心肌—心包損傷后綜合征：心肌梗死后綜合征、心包切開術(shù)后綜合征9．代謝疾病：尿毒癥、痛風10．腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等病理

心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性二種，不同病因及病程中可重疊存在，早期可以纖維蛋白滲出為主，滲液量較少，其后滲液增多，可為漿液纖維素性、漿液血性、出血性及化膿性，因病原體不同而異。炎癥常累及心包膜下的表層心肌，并可導致心包增厚及粘連，若遷延不愈可引起心包縮窄。心包炎可波及鄰近器官，常見為縱隔，橫膈及胸膜。病理生理改變

心包滲液對血流動力學影響的程度取決于心包滲液的速度滲液量心包順應(yīng)性心肌功能狀況滲液迅速增加

心包滲液

滲液積聚緩

心臟舒張功能受限

心臟排出血量急驟下降

心臟尚可代償適應(yīng)

靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯

肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝—頸靜脈回流征陽性等

心動過速，血壓不升及休克

急性心包壓塞

亞急性心包壓塞

病理生理改變

急性心包填塞表現(xiàn)三大特點心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升心輸出量減少，血壓下降心臟擴大不明顯，但搏動減弱

亞急性及慢性心包填塞的特點心臟增大明顯體、肺靜脈瘀血明顯臨床表現(xiàn)

癥狀：胸痛部位

常局限于心前區(qū)、胸骨后及劍突下。性質(zhì)為劇痛，如刀割樣，嬰幼兒為煩躁不安。深吸氣，咳嗽，體位轉(zhuǎn)動時疼痛加劇，平臥時疼痛也較明顯，坐位及前傾時可減輕。臨床表現(xiàn)

癥狀：心包滲液壓迫癥狀

心包滲液增多可壓迫鄰近器官，如上腹脹痛，惡心，壓迫氣管及喉返神經(jīng)，則發(fā)生咳嗽、呼吸困難及聲音嘶啞等。

全身癥狀：

常有發(fā)熱、乏力、精神食欲減退及原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)，如風濕熱，結(jié)核中毒癥，化膿性感染等的相應(yīng)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

體征

與滲液量多少有關(guān)心包摩擦音

－－特異性體征常發(fā)生于急性纖維蛋白滲出為主的心包炎早期如皮革摩擦聲收縮期及舒張期均存在部位常在心前區(qū)，胸骨左緣3-4肋最為明顯持續(xù)時間不定，短者數(shù)小時至數(shù)日常隨滲液增多消失，也可因體位變動而改變臨床表現(xiàn)

體征：

心包積液征1、心臟體征：心界增大。心臟搏動減弱。聽診心音低鈍、遙遠、心包叩擊音。2、左肺受壓的體征：液量較多者可壓迫左肺基底部，導致左肺下葉不張，出現(xiàn)實變表現(xiàn)。于左肩胛下區(qū)出現(xiàn)濁音，并可聞及支氣管呼吸音（Ewart征）。臨床表現(xiàn)

3、心包填塞征當心包滲液迅速增加時，出現(xiàn)代償性心動過速，血壓不升及休克狀態(tài)。如滲液積聚緩，心臟尚可代償適應(yīng)，靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯，如肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝—頸靜脈反流征陽性等。臨床表現(xiàn)

動脈收縮壓降低心排出量減少，動脈收縮壓下降，脈壓變小，脈搏快速而細弱。4、奇脈因主動脈收縮壓降低，橈動脈搏動在吸氣時減弱或消失，呼氣時復原的現(xiàn)象。也可用血壓計測得：吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg以上。奇脈產(chǎn)生的機制

正常吸氣，胸腔及心包負壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心包填塞吸氣時，胸腔及心包負壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔凸向左心室，使左心室血量進一步減少，動脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫實驗室和其他檢查1．化驗檢查取決于原發(fā)病，感染者常有白細胞計數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。2.X線心界向兩側(cè)擴大，心尖搏動減弱，肺野清晰并對結(jié)核及腫瘤診斷提供線索。

心包積液X光影像三、心電圖

心電圖約60～80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立（除aVR）一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平及倒置，數(shù)周后逐漸恢復正常QRS低電壓，大量積液時可見電交替無病理性Q波ST段上移QRS低電壓T波改變心臟電交替現(xiàn)象簡稱電交替，是指來自同一起搏點的心搏的心電圖形態(tài)和／或電壓甚至極性呈交替性變化。

交替電壓四、超聲心動圖為確定心包積液最安全而可靠的方法檢測到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū)，方法簡便，敏感性高估計積液量及有無包裹及分隔引導正確的心包穿刺部位鑒別其他心臟增大疾患如擴張性心肌病等液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動圖超聲心動圖五、磁共振顯像清晰顯示心包積液的容量和分布，能分辨積液的性質(zhì)非血性－低信號強度尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性－中或高信號強度六、心包穿刺和心包積液的分析

心包穿刺可證實心包積液觀察其性狀及送常規(guī)，生化和各種病原學檢查有助病因診斷，尤其是感染性七、其他纖維心包鏡－－直視、活檢結(jié)核菌素皮試等診斷及鑒別診斷

急性心包炎早期主要有心前區(qū)疼痛心包摩擦音積液量增多后，出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，心動過速及心臟濁音界擴大，心音遙遠及全身靜脈瘀血的表現(xiàn)心電圖改變可根據(jù)胸片及超聲心動圖快速做出診斷診斷及鑒別診斷

病原學診斷

必須結(jié)合臨床及實驗室資料，急性心包炎常為全身疾病一部分。故進行病因鑒別診斷除需重視急性心包炎的臨床表現(xiàn)外，還必須注意原發(fā)病的表現(xiàn)，并結(jié)合病史及心包穿刺液檢查或心包活檢作出病原學診斷。與限制型或擴張型心肌病等鑒別，根據(jù)超聲心動圖檢查是否存在液性暗區(qū)，心腔大小及舒縮功能狀態(tài)等可作出鑒別。治療

治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病病因治療化膿性 針對相應(yīng)病原，應(yīng)用有效抗生素， 足劑量，足療程結(jié)核性 抗結(jié)核，足劑量，足療程肺吸蟲 吡喹酮75mg/kg·d，分3次口服，連服2天，療效較佳，可首選病毒性 抗病毒及對癥治療，有自限性輔助治療臥床休息，加強支持，心前區(qū)劇痛時，可給鎮(zhèn)靜劑或阿斯匹林治療

對癥處理：經(jīng)皮導管心包穿刺引流術(shù)：解除心臟填塞。 常用部位：劍突下區(qū)、心尖區(qū)。治療

外科治療

(心包切開或部分切除）用非手術(shù)治療不能解除心包填塞反復發(fā)作心包填塞已有心包增厚或形成縮窄縮窄性心包炎概念指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床征象。病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國仍以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多。少數(shù)與心包腫瘤等有關(guān)。也有部分患者其病因不明。病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化。心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化有時被纖維組織完全填塞成為一個纖維疤痕組織外殼心包透明樣變性--非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變--結(jié)核性病理生理心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時上、下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張，稱Kussmaul征。臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難大量腹水及肝大臨床表現(xiàn)體征頸靜脈怒張Kusmaul征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小心濁音界正?；蛏栽龃笮陌祿粢簦菏鎻埰诔溆饕蛐陌目s窄而突然受阻并引起心室壁的振動所致心率較快、心房顫動、心房撲動實驗室和輔助檢查化驗檢查輕度貧血X線檢查：心搏減弱或消失，約半數(shù)心影增大，心包鈣化征象。心電圖QRS波低電壓

T波低平或倒置超聲心動圖：心包臟層和壁層粘連且增厚，室間隔在吸氣時膨入左室、突出的舒張早期充盈以及肝靜脈和下腔靜脈擴張等實驗室和輔助檢查CT與MRICT高特異性和分辨率可評估心包大血管和心臟的形態(tài)MRI準確測定心包的厚度，判斷累及范圍顯示大血管和心臟形態(tài)和內(nèi)徑的異常改變實驗室和輔助檢查右心導管檢查：特征性表現(xiàn)是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張早期下陷及高原形曲線。診斷與鑒別診斷典型縮窄性心包炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷并不困難。臨床上常需與肝硬化、充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎相鑒別。限制型心肌病的臨床表現(xiàn)和血流動力學改變與本病很相似，兩者鑒別可能十分困難，必要時需通過心內(nèi)膜心肌活檢來診斷。治療與預后外科治療：早期施行心包切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。預后：縮窄性心包炎多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡如果能及早進行徹底的心包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果11醉翁亭記

1．反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結(jié)合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導。目標導學三：結(jié)合注釋，翻譯訓練1．學生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標導學四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“