膿毒癥休克指南與抗炎治療演示文稿

膿毒癥休克指南與抗炎治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)（優(yōu)選）膿毒癥休克指南與抗炎治療當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)存在的或疑似的感染，同時有下列某些征象（一）一般指標(biāo)發(fā)燒（>38.3°C）體溫過低（中心體溫<36°C）每分鐘心率>90或大于年齡對應(yīng)正常心率的兩個標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24小時）高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L），而沒有罹患糖尿病當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL–1）白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000μL–1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過10%血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)大于正常值以上兩個標(biāo)準(zhǔn)差血漿原降鈣素(PCT)大于正常值以上兩個標(biāo)準(zhǔn)差（三）血液動力學(xué)指標(biāo)低動脈壓（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg或低于年齡對應(yīng)正常值下兩個標(biāo)準(zhǔn)差）當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥（Pao2/FIO2<300）急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時的尿量<0.5mL/kg/時）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血異常（INR>1.5或aPTT>60秒）腸功能障礙或梗阻（腸鳴音弱或無）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L-1）當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注指標(biāo)：高乳酸鹽血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈減少或出現(xiàn)斑點(diǎn)LevyMM、FinkMP、MarshallJC等人：2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國際膿毒癥定義會議。危重病醫(yī)學(xué)雜志2003;31:1250–1256

當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識相關(guān)概念SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic

inflammatory

response

syndrome,）CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征Compensatory

antiinflammatory

response

syndrome）MARS：混合拮抗綜合征(mixedantagonisticresponsesyndrome)當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識相關(guān)概念A(yù)LI：急性肺損傷（Acute

lung

injury

），2012林柏ARDS標(biāo)準(zhǔn)------輕度ARDSARDS：急性呼吸窘迫綜合征（Acute

respiratory

distress

syndrome）:輕﹑中﹑重度MODS：多臟器功能障礙綜合征（Multiple

organ

dysfunction

syndrome）MOF：多臟器功能衰竭（Multiple

organ

failure）當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)SIRS:具有以下兩項(xiàng)或超過兩項(xiàng)情況可定義為SIRS中心體溫>38c°或<36c°心率>90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg4.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm3或<4000/mm3或未成熟白細(xì)胞>10%據(jù)文獻(xiàn)報道，危重患者SIRS發(fā)生率68%-97.6%

SIRSSEPSIS主干當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識

SIRS臨床特征：高動力循環(huán)狀態(tài)表現(xiàn)為心輸出量增加，外周阻力增大；持續(xù)高代謝狀態(tài)表現(xiàn)為通氣量與氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

SIRS中的炎癥介質(zhì)

腫瘤壞死因子（TNF）一氧化氮（NO）白介素（IL-1、6、8）白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子心肌抑制因子(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基花生四烯酸代謝產(chǎn)物內(nèi)啡肽類花生四烯酸類物質(zhì)(環(huán)氧化酶通路)激活的血漿前體前列腺素（PGE2）補(bǔ)體片斷C5a血栓素A2（TXA2）凝血因子白烯酸(脂氧化酶通路)激肽血小板活化因子（PAF）內(nèi)皮素-12(ET-12)當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識感染（Infection）：膿毒癥基礎(chǔ),即機(jī)體對侵入微生物的反應(yīng)。膿毒癥（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）:=Sepsis+器官功能不全、組織低灌注或低血壓。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意識障礙當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

隨機(jī)體反應(yīng)的發(fā)展死亡率上升

機(jī)體反應(yīng)死亡率(%)未發(fā)生SIRS3附合兩條SIRS標(biāo)準(zhǔn)7附和三條SIRS標(biāo)準(zhǔn)10附合四條SIRS標(biāo)準(zhǔn)17Sepsis

16SevereSepsis20SepticShock46ByRangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etalJAMA1995;273:117-123當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識膿毒性休克（Septicshock）:=severesepsis+低血壓（SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，且液體復(fù)蘇無效）除外其他原因的低血壓和灌注異常（LA、少尿及急性意識障礙），即使應(yīng)用正性肌力藥或升壓藥無法改善灌注異?；蚱鞴俟δ苷系K。當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識

MODS定義：指由感染、創(chuàng)傷、急性重癥胰腺炎等急危重病，同時出現(xiàn)≥2個臟器功能障礙，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的一個綜合征。早期可無癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，晚期可發(fā)展為MOF。與以前使用的概念，多臟器功能衰竭（MOF）相比，MOF強(qiáng)調(diào)了結(jié)果，MODS強(qiáng)調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質(zhì)。----失控SEPSIS的結(jié)果當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)高發(fā)病率：2001年報告約為人口總數(shù)3‰，不僅是疑難重癥，而且已成為常見并發(fā)癥。高病死率：平均病死率約40%，嚴(yán)重膿毒癥高達(dá)80%，數(shù)十年無實(shí)質(zhì)性改善，目前是導(dǎo)致重癥患者死亡的首位原因。高耗資：人均治療費(fèi)用超過$20000膿毒癥具有三高特點(diǎn)*AngusDC.CritCareMed.2001當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)膿毒癥再認(rèn)識SIRS的提出的意義在于：危重病患者常經(jīng)歷創(chuàng)傷、感染、休克等過程而SIRS參與Sepsis→MODS→MOF的動態(tài)變化.SIRS貫穿始中，參與了一系列的病理生理變化。SIRS是SEPSIS的主要發(fā)病機(jī)制;SIRS揭示了MODS、MOF的病理生理本質(zhì)，由器官研究水平進(jìn)入分子生物學(xué)水平，重要的是從根本上改變了MOF治療觀念。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)本世紀(jì)膿毒癥領(lǐng)域的認(rèn)識過程2001年召開ACCP/SCCM華盛頓共識會議，目的是規(guī)范膿毒癥相關(guān)概念、術(shù)語，改良診斷方法。2002年發(fā)表巴塞羅那宣言，表示膿毒癥居高不下的發(fā)病率和病死

率是現(xiàn)代社會不能接受的，號召動員全社會力量與其戰(zhàn)斗，并同

時啟動國際學(xué)術(shù)界的聯(lián)合行動-“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”

（SurvivingSepsisCampaign,SSC）2004年SSC組織者發(fā)布第一版“嚴(yán)重膿毒癥治療指南”2008年SSC發(fā)布第二版“嚴(yán)重膿毒癥治療指南”

經(jīng)過十年的努力和發(fā)展，國際合作的大規(guī)模的多中心的臨床治療研究已經(jīng)成為當(dāng)前膿毒癥領(lǐng)域研究的常態(tài)。當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)近年膿毒癥的臨床研究較具影響力的主要臨床治療研究：ARDS的小潮氣量通氣

生理劑量激素治療膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇的早期目標(biāo)治療密切控制血糖；嚴(yán)重膿毒癥的APC治療---

綜合以上方法的集束（Bundle）治療上述治療幾乎都存在爭議，并反映在了治療指南的修改中，相信今后將會被繼續(xù)修改。當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)SSC治療指南，第一版2004年，第二版2008年2012年2月6日，美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).

制定前提：26個國際學(xué)術(shù)組織(原來是16個)，65名國際專家，與任何企業(yè)基金無關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年。2004-2008-2012SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873CCM,2008,36(1):296-327

CCM,2013,41(2):580-637ICM,2008,34(1):17-60（SSC第三版）當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)GRADE系統(tǒng)

當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)第一部分嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇治療

SSC三部分：復(fù)蘇﹑支持﹑抗炎當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

08

復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)

a)

CVP：8-12mmHgb)

MAP≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)ScvO2≥70%或SvO2≥65%（1C）

e)CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2仍未達(dá)70%或者SvO2仍未達(dá)65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達(dá)此目標(biāo)（2C）121.

復(fù)蘇第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%

2.血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注

的表現(xiàn)，盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使其下降至正常值

（Grade2C）3.應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過

輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)30%，以及(或)給予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)（Grade2C）當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)外周及超過48小時的中心靜脈導(dǎo)管血液標(biāo)本，同時應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛

在的感染（1C)。121.用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，不因此而延遲抗微生物藥物使用（<45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）；2.標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；3.推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；4.盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位。（病原學(xué)）當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物（1B)2b.推薦每天評價抗生素治療方案(1C)。121.應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；2.應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；并且要求藥物對感染病灶有足夠高的穿透能力，以保證感染病灶中足夠高的藥物濃度(1B)3.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦致病菌明確，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2B)4.建議抗感染療程一般為7-10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者，可適當(dāng)延長療程

(2C)當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)082c.已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建

議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患

者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用

經(jīng)驗(yàn)性治療時,建議聯(lián)合治療

不超過3-5天(2D)。3.推薦療程一般為7-10天(1D)12（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得

證據(jù)。PCT低水平可用于輔

助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081a.需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)完成(1D)1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制感染源存在(1C)2.建議對胰腺周圍壞死并成為潛在感染灶者,待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。12建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時,應(yīng)在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）。當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。

b.使用膠體液不降低死亡率(P=0.09)。

c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。

d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。

e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)(1C)。121.建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1B）；2．建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。

當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)083a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。124.推薦對懷疑有低血容量狀態(tài)的感染患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，液體復(fù)蘇的量至少為30ml/kg的晶體液(可能包含部分等量的膠體)，有些患者可能需要更多的復(fù)蘇液體量、更快的復(fù)蘇速度(1C)。5.推薦對采用液體負(fù)荷試驗(yàn)、利用動態(tài)或靜態(tài)指標(biāo)判斷容量反應(yīng)性顯示血流動力學(xué)可得到改善的患者，可繼續(xù)行液體治療

(1C)。當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.推薦將MAP保持在65mmHg(1C)2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒性休克首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。121.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。2.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3.建議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）。4.建議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)084.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。

在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。5.推薦不使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)(1A)。6.推薦所有使用血管活性藥物的患者盡可能放置動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓(1B)。當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法當(dāng)患者左心室充盈壓足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。121.建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用多巴酚丁胺(1C)。2.推薦不使用將心指數(shù)提高到超常水平的治療策略(1B)提示存在心功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象。當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血

管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.若可用氫化可的松,則不建議選用地

塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的

激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建

議增加每日口服氟可的松(50μg)。

如果使用了氫化可的松,則氟可的松

可任意選擇(2C)。

121.對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.2.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）3.提議感染性休克患者用HC而不用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。(1D)。

4.建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；5.建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)08對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)

12沒有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療(1B)。3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。121.一旦患者組織低灌注改善、沒有心肌缺血、重度低氧血癥、急性失血、心臟疾病或乳酸酸中毒等，只有當(dāng)血紅蛋白低于7.0g/dl時才輸紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推薦使用EPO治療感染相關(guān)貧血(1B)3.當(dāng)沒有活動性出血或不計(jì)劃行侵襲性操作時，不建議輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙(2D)4.不推薦嚴(yán)重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶(1B)。當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)085.嚴(yán)重膿毒癥,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時,血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。125.對于嚴(yán)重感染患者，血小板計(jì)數(shù)<10,000/mm3

(10×109/L)時，無論是否有出血，都應(yīng)輸注血小板。如果患者有明顯出血傾向，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20,000/mm3應(yīng)輸注血小板。當(dāng)患者出現(xiàn)活動性出血或需進(jìn)行外科手術(shù)或進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)≥50000/mm3

(50×109/L)(2D)（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白。當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.對膿毒癥所致ALI/ARDS者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為6ml/kg(1B)2.推薦氣末平臺壓≤30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)

121.推薦對于嚴(yán)重感染所致ALI/ARDS患者設(shè)定6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量(1A)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者平臺壓，初始平臺壓高限不超過30cmH2O(1B)。當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)083.為降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(“允許性高碳酸血癥”)(1C)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.如果改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。

123.推薦允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。5.建議對于嚴(yán)重感染所致ARDS患者實(shí)施高水平PEEP的通氣策略而不是低水平PEEP的通氣策略(2C)。6.建議對于嚴(yán)重難治性低氧血癥的嚴(yán)重感染患者實(shí)施肺復(fù)張。7.建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對于嚴(yán)重感染所致的ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2<100mmHg采取俯臥位通氣(2C)。當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)6A，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位(1B)6B.建議床頭抬高30-45度(2C)7.NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

8.械通氣的感染性休克患者如無禁忌證，推薦保持半臥位，以防止誤吸和VAP(1B)。9.推薦頭抬高30-45。(2C)。10.建議少數(shù)利大于弊的ALI/ARDS患者可以謹(jǐn)慎使用無創(chuàng)通氣治療(2B)。當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

8.推薦制定脫機(jī)計(jì)劃,施行自主呼吸試驗(yàn)評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10.對ALI且無組織低灌注的患者,推薦保守補(bǔ)液策略(1C)。

11.

推薦對符合以下條件的患者常規(guī)進(jìn)行自主呼吸測1）清醒，2）血流動力學(xué)穩(wěn)定無血管活性藥物使用，3）無新發(fā)潛在的嚴(yán)重疾病，4）低PEEP水平，5）通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可獲得的低吸氧濃度。滿足上述條件進(jìn)行SBT,拔除氣管插管(1A)。12.推薦不常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)。13.推薦對于沒有組織低灌注的患者采用限制性液體管理策略(1C)。當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)08機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜記錄并制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)(1B)。如果機(jī)械通氣患者需鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒，進(jìn)行意識評估后再給與鎮(zhèn)靜藥物(1B)。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)121.推薦對于機(jī)械通氣患者間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，且每天中斷或減少鎮(zhèn)靜劑判斷意識情況(1B)。2．鑒于停藥后肌松藥作用持續(xù)時間較長，推薦對感染性休克患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)滴注過程中使用4連串刺激監(jiān)測阻滯深度(1C)。3.建議對于嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS患者病程早期應(yīng)用NMBA治療時，使用時間不應(yīng)超過48小時(2C)當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)08推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議應(yīng)用預(yù)案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。121.對于嚴(yán)重感染患者，如果連續(xù)兩次檢測血糖值>180mg/dl，推薦使用有效方案調(diào)整胰島素劑量控制血糖水平，使最高血糖水平低于180mg/dl而不是低于110mg/dl(1A)。2.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者應(yīng)用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次(1C)。3.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖值更低。當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.對重癥膿毒癥合并ARF患者,CRRT與IRRT等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予CRRT輔助維持液體平衡(2D)。

121.對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議采用持續(xù)腎替代治療(2D)

而對指征、劑量沒有建議

當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

08

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

12不推薦對低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)081.對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3.對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

121.推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)、而不是使用小劑量普通肝素(UFH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT)(1B)。如果患者肌酐清除率<30ml/min，建議減少LMWH用量。2.如果不能使用LMWH，推薦使用UFH每日3次(1C)。3.建議對嚴(yán)重感染的患者行藥物治療聯(lián)合間斷氣體加壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成(2C)。4.對于肝素使用有禁忌患者(如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血），推薦使用器械預(yù)防如彈力襪或間斷氣體加壓預(yù)防深靜脈血栓(1C)

當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)08推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。

121.建議對于存在出血風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA

（1B）。

2.對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)

08專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。

121.感染預(yù)防提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。當(dāng)前第49頁\共有55頁\編于星期四\22點(diǎn)1.建議對于診斷為嚴(yán)重感染/感染性休克的患者，初始48小時內(nèi)盡可能實(shí)施口服或腸內(nèi)營