正確書(shū)寫疾病診斷和主要診斷的選擇課件

正確書(shū)寫疾病診斷和主要診斷的選擇病案室●凡住院病人的門急診診斷,入院診斷手術(shù)前后診斷、出院診斷(主要疾病手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染)病理診斷,都必須以客觀事實(shí)為依據(jù),以事實(shí)求是的科學(xué)態(tài)度,力求診斷全面、完整,診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。主要診斷的選擇與填寫要求●1突出治療的疾病第一診斷要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的那個(gè)疾病,即入院主要治療的疾病?！癫“甘醉?yè)書(shū)寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄,其他診斷(可包括第斷)填入其它診斷欄?！駥?duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn),而是某種嚴(yán)重的后果,是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段,那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷,但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷●例3:老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇:老年性慢性支氣管炎急性感分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇:肺心病病案首頁(yè)書(shū)寫順序A本科疾病在前,他科疾病在后B主要疾病在前,次要疾病在后C原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后●D急性疾病在前,慢性疾病在后●E后遺癥在前,原手術(shù)或疾病史在后●F危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后●G花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前,少的在后●例一按要求填寫●冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。急性支氣管炎●糖尿病●冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病●慢性腎炎●糖尿病●急性支氣管炎●慢性腎炎以上診斷情況分析,病人住院是為了治療急性支氣管炎,雖然冠心病,糖尿病,慢性腎炎隨身體健康危害要大些,但不是本次住院的目的,所以把急性支氣管炎作為第診斷填寫在主要診斷欄,其它診斷按原循序填寫例按要求填寫●慢性支氣管炎●肺源性心臟病●支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘肺源性心臟病●肺源性心臟病●心力衰竭●肺氣腫心房纖顫心力衰竭心房纖顫例二的順序是根據(jù)發(fā)病的順序填寫的,很顯然選擇慢性支氣管炎是不妥的,心房纖顫則是肺心病的臨床癥狀也不要選,雖然治療時(shí)要處理心房纖顫這一臨床表現(xiàn),但選擇主要診斷時(shí)要落實(shí)在疾病也就是要選擇肺心病列于主要診斷欄目中。其它診斷可按原順序填寫。由于肺心病是本例疾病的發(fā)展過(guò)程中的某一階段,因此填其它診斷時(shí)要保留肺心病這一診斷術(shù)語(yǔ)于原書(shū)寫順序中的位置,也就是說(shuō)肺源性心臟病要出現(xiàn)在首頁(yè)的主要診斷及其他診斷兩欄內(nèi)。編碼員僅給主要診斷編碼例按要求填寫●冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病·急性前壁廣泛心肌梗塞急性前壁廣泛心肌梗塞●冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病●心律失?！裥穆墒С！穹啃浴⑹倚栽绮穹啃?、室性早搏●心功能I-級(jí)心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)缺血性腦病缺血性腦病高血壓高血壓如果編碼員把冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病作為主要診斷,即按原因(只選這第一診斷)就不能統(tǒng)計(jì)到急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病是一個(gè)慢性情況,入院治療的應(yīng)該是急性前壁廣泛心肌梗死,后者作為主要診斷。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病作為其他診斷,所有診斷仍依原序填寫2.要選擇突出疾病具體情況(特異性)