黃疸的診斷和治療課件

2021/3/141黃疸的診斷和治療2021/3/142內(nèi)容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類與發(fā)生機制2.膽紅素在肝臟中的代謝4.黃疸的實驗室檢查5.黃疸的其他診斷檢查

6.黃疸的治療2021/3/143毛細膽管肝血竇Herring管和膽管細胞2021/3/144

指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征

皮膚、鞏膜等含有較多的彈性蛋白,后者對膽紅素有較高的親和力黃疸Jaundice注意:皮膚黃染受人種膚色影響2021/3/145正常膽紅素正常膽紅素水平（1.7~17.1umol/L）結(jié)合膽紅素:0~3.4umol/L非結(jié)合膽紅素:1.7~13.68umol/L隱性黃疸（17.1umol/L—34.2umol/L

）

血中膽紅素濃度增高,臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱之。2021/3/146膽紅素的來源衰老紅細胞

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶2021/3/147膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~90%:衰老的紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞而來

10~20%:其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素,shuntbilirubin）

-骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)

-過氧化氫酶

-過氧化物酶

-細胞色素

-肌紅蛋白2021/3/148膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合,形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素2021/3/149

意義膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì),可自由透過細胞膜進入血液,再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運到肝。加強了血漿對膽紅素的運輸限制了膽紅素通過細胞膜而對組織造成毒害

競爭結(jié)合劑如磺胺藥,水楊酸,膽汁酸等

運輸形式膽紅素－白蛋白復(fù)合體2021/3/1410膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官2021/3/1411結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×膽紅素在腸管中的變化2021/3/1412膽紅素在腸道中的代謝結(jié)合膽紅素膽素原腸菌葡萄糖醛酸還原膽素氧化1.過程﹡膽素原:中膽素原,糞膽素原,d-尿膽素原﹡膽素:i-尿膽素,糞膽素,

d-尿膽素游離膽紅素2021/3/1413膽素原的腸肝循環(huán)

腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細胞重吸收,經(jīng)門靜脈入肝,其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogenenterohepaticcirculation)。被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。2021/3/1414衰老紅細胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

黃疸的分類肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性2021/3/1415黃疸的分類:依發(fā)生部位部位機制原因肝前性

膽紅素生成過多溶血性肝性處理膽紅素能力下降肝細胞性肝后性膽紅素排泄障礙梗阻性2021/3/1416黃疸分類:依黃疸性質(zhì)

溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸混合性黃疸

2021/3/1417溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸黃疸分類:性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系肝細胞肝內(nèi)、外肝前2021/3/1418黃疸分類:依發(fā)生機制非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素攝入肝細胞發(fā)生障礙性黃疸肝細胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸結(jié)合膽紅素自肝細胞排入毛細膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸2021/3/1419兩種膽紅素的比較

非結(jié)合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結(jié)合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合

不易與重氮試劑反應(yīng)

易與重氮試劑反應(yīng)2021/3/1420非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機制特點血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原2021/3/1421非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細胞性黃疸的發(fā)病機制特點尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素2021/3/1422非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石阻塞性黃疸的發(fā)病機制特點血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素2021/3/14232021/3/1424各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深2021/3/1425膚色飲食、藥物病程體征的影響因素2021/3/1426黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型2021/3/1427膽紅素測定的意義

實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝細胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%2021/3/1428血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)2021/3/1429血液常規(guī)檢驗（Routine

BloodTest）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲血細胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷2021/3/1430尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷2021/3/1431實驗診斷病例（Case）醫(yī)生如何運用實驗室檢查對他們進行診斷?王某某，男，２６歲，出差2月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息，3日后出現(xiàn)皮膚黃染來院就診。李某某，女，６５歲，右上腹疼痛近1月，近日發(fā)熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。周某之子，男，３天，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。張某，女，32歲，為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚漸漸變黃，來美容科就診。2021/3/1432實驗室檢驗的選擇肝功能試驗血液常規(guī)檢查尿液成份分析2021/3/1433黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白糞膽原↑或-↓或-↓↓或-↑↑2021/3/1434影像學檢查ImagingTest

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變,提示梗阻的部位和病因

2021/3/1435肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變

2021/3/1436肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結(jié)石腫瘤黃疸病因診斷機制圖血常規(guī)、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標志物

肝纖譜腫瘤標志物2021/3/1437實驗室檢查:溶血性黃疸（共同特征）

血清膽紅素增高,大多數(shù)不超過85.5μmol/L,非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細胞顯著減少尿膽原呈強陽性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細胞損傷，也可呈陽性血中網(wǎng)織紅細胞增多骨髓幼稚紅細胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細胞2021/3/1438實驗室檢查:溶血性黃疸（特殊異常）

血紅蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細胞增多癥）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）2021/3/1439實驗室檢查:肝細胞性黃疸肝功能試驗血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高,以結(jié)合膽紅素為主反映肝細胞功能的試驗表現(xiàn)異常尿膽紅素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）2021/3/1440實驗室檢查:阻塞性黃疸血清膽紅素,主要為結(jié)合膽紅素升高。尿膽原,完全阻塞性黃疸時為陰性;不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高

2021/3/1441超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾?。扛蝺?nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤膽汁淤積的診斷步驟2021/3/1442

黃疸病人的診療路徑病史，體檢，實驗室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否2021/3/1443診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史

輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

2021/3/1444診斷和鑒別診斷（2）體格檢查

-黃疸:色調(diào)、持續(xù)時間、深度

-肝臟

-膽囊腫大

-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動過緩（阻塞性黃疸）2021/3/1445診斷和鑒別診斷:實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查2021/3/1446梗阻性黃疸的主要特點病史

-腹痛

-發(fā)熱,寒戰(zhàn)

-膽道手術(shù)史

-年齡較大體檢

-高熱

-腹部壓痛

-腹部觸及包塊

-腹部疤痕實驗室檢查

-血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出

-凝血酶原時間正?；驊?yīng)用維生素K后正常

-血清淀粉酶增高2021/3/1447膽汁淤積性肝病的主要特點病史

-厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀

-已知感染接觸史

-接受血制品,靜脈吸毒

-接觸已知肝毒素

-家族性黃疸史體檢

-腹水

-肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、

Kayser-Fleischer環(huán)）

-撲翼樣震顫、腦病實驗室檢查

-血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出

-凝血酶原時間延長,不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常

-血液化驗提示特定肝病2021/3/1448淤膽型肝炎

（毛細膽管炎型肝炎）

較長期（≥2～4個月）肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑

2021/3/1449總結(jié)發(fā)病機制

形成機制:3個原因（溶血、肝損、阻塞）

鑒別方法:3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度

血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

血液學檢查：診斷各種溶血性黃疸2021/3/1450識黃魔直膽色素特占強間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃2021/3/1451

臥床或適當休息適當保肝,輸液低脂、低糖、清淡易消化飲食補充脂溶性維生素等勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚一般對癥治療2021/3/1452退黃藥物:中藥

茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……2021/3/1453

誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg,3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥2021/3/1454

在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源性膽汁酸鹽,使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體,使之對肝細胞的損害減少可穩(wěn)定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用治療劑量一般為每日13～15mg/kg保肝利膽藥物:熊去氧膽酸(UDCA)2021/3/1455

一種含硫氨基酸衍生物,在肝細胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉(zhuǎn)運,具有解毒和細胞保護作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量:1~1.5g/d，靜滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)2021/3/1456

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他加諾促進膽汁分泌藥物2021/3/1457

具有抑制免疫、消炎、利膽作用