胃食管反流病-課件

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease）

(GERD)南華大學(xué)附一醫(yī)院消化內(nèi)科胡光勝2023/6/61概念胃十二指腸內(nèi)容物(胃酸/胃蛋白酶、膽汁酸/膽鹽)反流入食管→引起燒心、胸痛、反酸等及食管外癥狀(咽喉炎、聲嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。

糜爛性食管炎（refluxesophagitis,RE）GERD

非糜爛性反流食管炎分類：（non-erosiverefluxdisease,NERD）

Barrett食管(BE)

2023/6/62反流性食道炎（RE）

是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。非糜爛性反流?。∟ERD）

部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無(wú)食管炎的表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流?。∟ERD）。Barrett食管（BE）食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替2023/6/63

流行病學(xué)資料西方國(guó)家十分常見(jiàn),隨年齡而增長(zhǎng),40-60高峰,男女相當(dāng).但有反流性食管炎者男多于女(2:1-3:1).GERD在歐美國(guó)家患病率達(dá)29％～44％，RE約占總?cè)丝诘?％～4％，55%～81%的GERD為NERD我國(guó)發(fā)病率低,癥狀輕，北京和上海人群中反流癥狀的發(fā)生率為8.97%，RE為1.92%2023/6/64GERD是最常見(jiàn)的消化病之一

(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)癥狀發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率5.77%RE發(fā)病率1.92%

潘國(guó)宗,中華消化雜志

2008;4

流行病學(xué)資料2023/6/65胃食管反流病

◆

西方國(guó)家20％－40％

◆

亞洲國(guó)家5％－17％，并有上升的趨勢(shì)◆我國(guó)5.77％反流性食管炎

◆

西方國(guó)家10％－20％

◆

日本16.3％◆我國(guó)1.92％燒心

◆美國(guó)42％

◆

北歐國(guó)家38％

◆

意大利9％胃食管反流病的流行病學(xué)

流行病學(xué)資料2023/6/66

病因和發(fā)病機(jī)制

（Etiologyandpathogenesis）

胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。性質(zhì)胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制：

抗反流防御機(jī)制減弱、食管對(duì)反流物清除能力下降反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

病因以及發(fā)病機(jī)制食管抗反流防御機(jī)制減弱

抗反流屏障減弱：正常時(shí)，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/68GERD:抗反流屏障LES

胃食管連接部位的平滑肌CD

膈肌與腹肌共同作用膈食管筋膜基礎(chǔ)壓-6to-10mmHgLES(基礎(chǔ)壓+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基礎(chǔ)壓+6to+10mmHg膈肌腹內(nèi)韌帶

病因以及發(fā)病機(jī)制

LES是指食管末端約3－4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。

吞咽時(shí)LES松弛，使食物通過(guò)進(jìn)入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機(jī)制的存在，這種生理性胃食管反流時(shí)間短暫，不損害食管粘膜，常無(wú)癥狀。生理返流

病因以及發(fā)病機(jī)制下列因素可影響LES壓：

賁門失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。

病因以及發(fā)病機(jī)制增加LESP的因素胃腸激素：胃泌素、胃動(dòng)素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動(dòng)力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓

病因以及發(fā)病機(jī)制降低LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經(jīng)因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑

病因以及發(fā)病機(jī)制一過(guò)性LES松弛（TLESR）

一過(guò)性LES松弛（transitLESrelaxationTLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間，而且LES壓的下降速率更快，LES

的最低壓更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/614雙括約肌學(xué)說(shuō)在食管下端，相當(dāng)于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學(xué)說(shuō)。His角學(xué)說(shuō)食管與胃底間夾角稱His角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱之His瓣。胃內(nèi)壓增高時(shí)，His瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物返向食管，而屆時(shí)食團(tuán)依然能進(jìn)入胃囊。

病因以及發(fā)病機(jī)制LES內(nèi)在括約肌外在括約肌鱗狀柱狀上皮交界處膈食管韌帶膈肌

(肋部)膈肌

(角部)

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/616食管抗反流防御機(jī)制減弱

抗反流屏障減弱食管對(duì)反流物的清除能力下降反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/617食管清除作用重力作用食管蠕動(dòng)性收縮（包括：自發(fā)性蠕動(dòng)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮）唾液的中和作用食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生異?？梢鹞甘彻芊戳鞑∈彻芰芽尊抟鹞甘彻芊戳鞑∈故彻軐?duì)酸的清除降低。

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/618食管抗反流防御機(jī)制減弱

抗反流屏障減弱食管對(duì)反流物的清除能力下降反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/620食管黏膜屏障：胃食管反流病中僅48%~79%的患者發(fā)生食管炎癥。）上皮屏障：表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/621反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用損傷程度與反流物的質(zhì)和量及與黏膜的接觸時(shí)間、部位有關(guān)

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/622胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES食管、LES動(dòng)力障礙GERD酸、膽汁酸攻擊因子

病因以及發(fā)病機(jī)制食管清除蠕動(dòng)重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

抗反流屏障

食管下括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/625下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運(yùn)動(dòng)功能反流性食管炎發(fā)病機(jī)制

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/626促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等)反流性食管炎吸煙餐后不活動(dòng)暴飲暴食妊娠

藥物

Ca2+

拮抗劑安定茶堿抗膽堿藥阻滯劑

病因以及發(fā)病機(jī)制2023/6/627病理組織學(xué)改變復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生包括基底細(xì)胞增生超過(guò)3層和上皮延伸。黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng),達(dá)上皮層厚度的2/3，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血和（或）出血。固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴和中性粒細(xì)胞）糜爛及潰瘍Barrett食管：食管與胃交界的齒狀線2cm以上柱狀上皮替代鱗狀上皮,胃鏡下粉紅帶灰白的食管粘膜變成橘紅色胃粘膜，呈環(huán)形、舌形與島狀。病理2023/6/628反流癥狀為主

反酸、反食、反胃、噯氣（餐后及平臥、前屈時(shí)加重）反流物刺激食管引起的癥狀

燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣辣的感覺(jué)，餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重

胸痛：食管痙攣，胸骨后或劍突下，可為劇烈剌痛，可反射后背、胸、肩、頸部與耳后，酷似心絞痛。由反酸引起。與心絞痛鑒別。吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂，食管炎或并發(fā)食管潰瘍，食管狹窄食出現(xiàn)吞咽疼痛臨床表現(xiàn)2023/6/630臨床表現(xiàn)－典型癥狀燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

臨床表現(xiàn)2023/6/631食管以外的刺激癥狀：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道→

支氣管黏膜炎癥、痙攣→咳嗽、哮喘：陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化反流物刺激咽喉部→咽喉炎、聲嘶

臨床表現(xiàn)2023/6/632GERD食管外表現(xiàn)

胃食管反流病食管外表現(xiàn)非心源性胸痛口腔燒灼感

咽喉炎咽部咽下的異物感慢性鼻炎舌味覺(jué)過(guò)敏哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暫停綜合征臨床表現(xiàn)2023/6/633

反流癥狀食管刺激癥狀

食管外癥狀

燒心 胸痛 咳嗽反酸 吞咽困難 聲音嘶啞噯氣上腹痛喘息反食憋氣口水增多惡心

吞咽疼痛癔球癥

GERD患者癥狀臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：上消化道出血食管狹窄Barrett食管：

發(fā)生在食管黏膜修復(fù)過(guò)程中潰瘍→Barrett潰瘍食管腺癌的癌前病變（30-50倍）臨床表現(xiàn)2023/6/63524hPH監(jiān)測(cè)食管測(cè)壓滴酸試驗(yàn)食管吞鋇核素檢查24hBIL監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/636內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。

1994年洛杉磯分級(jí)法：正常：黏膜無(wú)破損

A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹤5mmB級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹥5mm，無(wú)融合C級(jí)：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑D級(jí)：融合，﹥75%的食管周徑實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/637正常食管2023/6/638

LA--A一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹤5mmLA--B一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹥5mm，無(wú)融合LA--C黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑LA--D病灶融合，﹥75%的食管周徑24小時(shí)食管PH檢測(cè)：24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點(diǎn)。pH<4的時(shí)間稱為反流時(shí)間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/643BRAVOpH膠囊在內(nèi)鏡下將特制的無(wú)導(dǎo)管pH電極送達(dá)LES上緣之上5cm處，并吸附于管壁實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/6442023/6/645觀察指標(biāo)：pH<4的百分時(shí)間（診斷病理性反流最有價(jià)值）pH<4次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長(zhǎng)反流時(shí)間反流指數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查該項(xiàng)檢查前3日停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物2023/6/646食管吞鋇X線檢查：

嚴(yán)重反流性食管炎、食管癌食管滴酸試驗(yàn)：患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)30～35cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無(wú)特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘。滴酸過(guò)程中胸骨后痛，燒心等癥狀為陽(yáng)性；癥狀出現(xiàn)在滴酸過(guò)程的15min之內(nèi)。食管測(cè)壓：

LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/647治療試驗(yàn)（質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)）對(duì)疑及GERD的患者，可服用埃索美鈉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERDPPI陰性有以下幾種可能:

抑酸不充分存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀不是反流引起的。實(shí)驗(yàn)室檢查2023/6/648有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測(cè)和膽紅素監(jiān)測(cè)診斷2023/6/649診斷：

典型反流癥狀+內(nèi)鏡檢查

陽(yáng)性陰性

24h食管PH監(jiān)測(cè)PPI試驗(yàn)性治療診斷2023/6/650GERD診斷步驟癥狀（＋）內(nèi)鏡檢查PPI試驗(yàn)（－）（－）（＋）（＋）PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)隨訪隨訪（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）診斷2023/6/651鑒別診斷：其他原因的食管炎：感染性、藥物性等消化性潰瘍消化不良膽道疾病食管動(dòng)力性疾病心源性胸痛食管癌鑒別診斷2023/6/652目的治療控制癥狀減少?gòu)?fù)發(fā)防止并發(fā)癥2023/6/653減少胃食管反流減低反流液的酸度增強(qiáng)食管清除力保護(hù)食管粘膜GERD的綜合治療治療治療一般治療

改變生活方式與飲食習(xí)慣：1、高枕：15-20cm2、避免睡前2小時(shí)進(jìn)食及餐后臥床3、避免進(jìn)食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動(dòng)劑2023/6/655

一般治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等治療2023/6/656抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動(dòng)力劑效果需維持治療注意膽鹽在GERD中作用藥物治療治療質(zhì)子泵抑制劑：抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole治療藥物治療：抑酸藥物遞減法(stepdown)遞增法(stepup)2023/6/658藥物治療：促動(dòng)力劑增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空8-12周胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動(dòng)劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動(dòng)紅霉素類:胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑治療2023/6/659對(duì)膽汁返流的治療目前對(duì)于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳宜用促動(dòng)力藥，以減少返流治療2023/6/660維持治療

適應(yīng)癥：1、停藥后很快復(fù)發(fā)者2、有并發(fā)癥者劑量：因人而異，以最低劑量為最適劑量。治療GERD病人復(fù)發(fā)帶來(lái)的問(wèn)題:產(chǎn)生并發(fā)癥持續(xù)影響生活質(zhì)量多次就診的費(fèi)用檢查的費(fèi)用目標(biāo)：消除癥狀，損傷黏膜的愈合，處理及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。2023/6/661GERD長(zhǎng)期治療的方法On-demand治療GRED非藥物治療一、介入治療

射頻內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下注射法：玻璃樹脂內(nèi)鏡下放置體二、外科手術(shù)

抗反流手術(shù)治療便宜不可簡(jiǎn)便注射法中等可較難折疊貴可難縫合昂貴不可易射頻價(jià)格可恢復(fù)性操作難度幾種介入方法的比較治療抗反流手術(shù)治療：阻止胃內(nèi)容物反流入食管

胃底折疊術(shù)手術(shù)指針：1、嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效2、內(nèi)科治療有效，但患者不能忍受長(zhǎng)期服藥