重癥患者DVT的預(yù)防及治療

重癥患者DVT的預(yù)防及治療第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

DVT具有“三高”特點

高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率

高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！美國每年高達30萬人患DVT，每年15萬美國人死于PE悉尼機場每年發(fā)現(xiàn)高達400個DVT乘客-經(jīng)濟艙綜合癥DVT在中國發(fā)病率非常高，各種手術(shù)前后的發(fā)病率高達47％骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達60％～80％PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第三

第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二高漏診及誤診率

60％的DVT患者無任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。

即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷清楚的時候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來不及實施救治。

第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203.DVT致死性PE第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二全球知名的患者：

美國前副總統(tǒng)――切尼（DVT患者，2007年左小腿確診）

英國前首相

――希思（PE患者，2003年確診，已去世）

第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)濟艙綜合癥

Economyclasssyndrome第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二中國相關(guān)指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（2001）

《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組（2007）

《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會骨科分會（2008） 《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》中華醫(yī)學(xué)會重癥分會（2009） 《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二概

念深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）

指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。

好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。

下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二VTE第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二

DVT預(yù)防

機械性預(yù)防

壓力梯度長襪(graduatedcompressionstockings,GCS)

間歇充氣加壓裝置(intermittentpneumaticcompression,IPC)

靜脈足泵(venousfootpump,VFP)藥物性預(yù)防

普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）

低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）

維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,VKA）第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ProphylaxisMechanicalGraduatedcompressionstockings(GCS)a.k.a.TEDSIntermittentpneumaticcompressionVenousfootpumpGeertset.al.Chest,126:338S-400S,2004.第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二概

念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)的改變對血液動力學(xué)的影響對血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對心臟的影響①肺A高壓→右心室擴張→心輸出量減少→急性肺原性心臟病②肺循環(huán)阻塞→肺靜脈回流減少→左室充盈下降→休克③右室室壁張力增加→體循環(huán)低血壓→冠脈供血下降→心肌缺血缺氧④右房壓力過高→生理性的卵圓孔未閉→心內(nèi)右向左分流→低氧血癥第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二呼吸系統(tǒng)的改變V/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣)第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二PE診斷

肺動脈造影LobarDefectNormalSegmentalDefect第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病明確診斷的PE的病死率:3個月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二DVT彩色多普勒第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二急性PE溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性PE發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療懷疑急性PE的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療時程急性PE的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性PE（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學(xué)檢查PE基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的PE患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的PE患者建議長期抗凝。對于VTE危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二肺動脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積PE，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。第五十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)清除血栓對一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無效時，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時最后的解決辦法。第五十