顱腦損傷病人的護理查房

顱腦損傷病人的護理查房第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二解剖學基礎大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個相通的腔。內容左右大腦半球、小腦及腦干。天幕裂孔有中腦、大腦后動脈、動眼神經等通過。中腦外側幕上是海馬回、溝回。枕骨大孔有延髓通過，后上方為枕大池及二側的小腦扁桃體。大腦鐮下是胼胝體及二側的扣帶回。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二腦疝形成的原因概念：當顱腔內某一分腔有占位病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。小腦幕切跡疝（天幕裂孔疝或顳葉溝回疝），枕骨大孔疝，大腦鐮下疝等。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二引起腦疝的常見病因1.顱腦外傷：硬膜外、下，腦內血腫2.顱內腫瘤3.腦膿腫4.顱內寄生蟲病，慢性肉芽腫5.醫(yī)源性因素第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二病理五大病理改變：1.腦組織移位2.同側動眼神經、大腦腳受壓3.CSF循環(huán)障礙4.對側大腦腳受壓5.腦干缺血、出血壞死第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二定義當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內生理空間或間隙，產生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二病例資料患者,楊學義，男性，42歲，因“頭部外傷后神志不清一小時”于2014年2月14日急診入院。行“血腫清除術·雙側開顱去骨瓣減壓術”手術順利，16日行氣管切開術。手術順利，23日出現喘息性呼吸困難，血氧飽和度較低，最低為70%，進一步治療。。第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二病例資料入室時神志中度昏迷，左側瞳孔直徑約3.5mm,右側瞳孔直徑約3.0mm，對光反射均消失，體溫38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血壓147/69mmHg,第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二診斷雙側顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭顱底骨折右側顴弓骨折左側顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術后第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療肺部感染祛痰，加強氣道管理平喘，抑酸護胃保護重要臟器功能營養(yǎng)腦神經，促醒營養(yǎng)支持第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二主要護理問題清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關皮膚完整性受損：與長期臥床有關營養(yǎng)失調，低于身體需要量：與進食少有關潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識障礙有關第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二護理措施1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

（1）及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強翻身拍背

(3)加強霧化濕化祛除痰液（4）按需吸痰2，皮膚完整性受損

（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二護理措施3，營養(yǎng)失調，低于機體需要量(1):監(jiān)測患者電解質結果(2)：合理飲食(3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質，補充能量第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二護理措施4，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理（3）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰口兩次

(4)體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二護理措施5，顱內壓增高（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質，注意最近一次CT的掃描結果第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二顱內壓增高的處理（八）輔助過度換氣排出CO2，降低腦血流量（九）抗生素治療（十）癥狀治療頭痛→鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。┌d癇→抗癲癇藥第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二護理措施6.潛在并發(fā)癥：便秘

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷：與意識障礙有關（1）做好生活護理，如口腔，擦浴

(2)協助病人翻身拍背，每兩小時一次（3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢

(4)使用床欄，約束帶，專人守護第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二病史及癥狀多數有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經系統局灶癥候與出血的部位和出血量有關.第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二查體發(fā)現有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮小；腦葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟失調、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強直。第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。

但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

第二十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療方法一般處理；①保持安靜、絕對臥床，不宜長途運