第二章-全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)課件

全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)1第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)的基本原則一、科學(xué)技術(shù)與人文相統(tǒng)一全科醫(yī)生是為某個人群提供可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)，而不是以性別、疾病或器官系統(tǒng)來分科。2二、以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)—1977年美國醫(yī)生G·L·Engle首先提出健康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會方面的健康

3生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式

一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況。4生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式全科醫(yī)學(xué)關(guān)注人的整體健康，而不僅僅是疾病本身，必然要求以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式作為自己的診療模式。5——以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)個體家庭社區(qū)社會生態(tài)系統(tǒng)系統(tǒng)器官組織細(xì)胞亞細(xì)胞分子生理心理社會6

三、個人-家庭-社區(qū)一體化（一）全科醫(yī)學(xué)把以患者為中心的健康照顧作為基本原則1.尊重生命、珍愛生命、敬畏生命2.確立人的整體觀3.必須懂得人既有共性也有個性4.善于調(diào)動和發(fā)揮患者的主觀能動性授之以漁7（二）以家庭為單位，家庭是全科醫(yī)生的服務(wù)對象個人和其家庭成員之間存在著相互作用家庭生活周期理論是家庭醫(yī)學(xué)觀念最基本的構(gòu)架以家庭為照顧單位的原則，為全科醫(yī)生提供了有力的武器8誰是真正的病人？王某，6歲，三月來多次因突發(fā)腹痛皆由父母親陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有檢查均正常，經(jīng)醫(yī)生與父母交談，該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時，而該兒童的腹痛突發(fā)使其父母的爭吵暫時停止。9全科醫(yī)師家庭病人全科醫(yī)師，病人，家庭的三角關(guān)系10以家庭為單位的照顧類型順延性家庭照顧由個人而引出的家庭性照顧規(guī)劃性家庭照顧從家庭層面上來進(jìn)行個人健康照顧11全科醫(yī)師家庭診治工作的步驟診斷與干預(yù)

感情上支持提供醫(yī)療信息與咨詢

稍微涉及家庭家庭治療12家庭對個人健康的影響

李某，女，38歲，因胸悶多時就診，患者頻繁輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，體格檢查及輔助檢查均正常，全科醫(yī)師仔細(xì)與其交談，訴其丈夫經(jīng)常不回家，可能在外面有了其他女人，全科醫(yī)師親自與其丈夫交談后表示自己因工作性質(zhì)有時不便透露情況，全科醫(yī)師邀其丈夫一起參與對李女士的治療，不久痊愈。13（三）以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧

社區(qū)的定義：由人群組成，具有共同地理環(huán)境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區(qū)域共同體。14社區(qū)的要素有一定數(shù)量的人群有一定的地域有一定的生活服務(wù)設(shè)施有共同的生活方式和文化背景有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)15全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)療立足于社區(qū)，關(guān)心社區(qū)中的求醫(yī)者，未求醫(yī)者和健康人。全科醫(yī)師只有通過提供以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)，才能全面了解社區(qū)健康問題的性質(zhì)、特點(diǎn)和公眾的就醫(yī)行為16——以社區(qū)為基礎(chǔ)（community-basedcare）社區(qū)、社區(qū)資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求清楚社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（community-orientedprimarycare,COPC），能將社區(qū)中個體和群體的健康照顧緊密結(jié)合在一起，相互補(bǔ)充，相互促進(jìn)社區(qū)以常見病、慢性病的服務(wù)需求為主17COPC的三個基本要素基層醫(yī)療單位社區(qū)確定及解決社區(qū)主要健康問題的實(shí)施過程18COPC步驟定義特定人群找出所定義人群中所存在的健康問題按照健康需求的優(yōu)先次序決定解決問題的方案實(shí)施干預(yù)計劃監(jiān)控計劃完成以及效益評估19COPC例子

某日上午，全科醫(yī)師未經(jīng)預(yù)約在社區(qū)門診接診了18個高血壓患者，全科醫(yī)師除對每個病人進(jìn)行妥善處置，還需想到社區(qū)中的生活事件對高血壓的影響，并提出合理的社區(qū)干預(yù)計劃。20四、預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)整體性

在內(nèi)容服務(wù)與機(jī)制上，全科醫(yī)學(xué)更注重從預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)等方面建立完整的健康照顧內(nèi)容與機(jī)制。21第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)22一、基礎(chǔ)性照顧（基層醫(yī)療保?。?/p>

基層醫(yī)療是指第一線的，以門診為主體的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保健的最基本層次和基礎(chǔ)，也是患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶23——基層醫(yī)療保?。╬rimarycare）以門診為主體，首診服務(wù)主動關(guān)心社區(qū)常見健康問題疾病的首次診斷與治療心理診斷與治療個性化的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷醫(yī)患全方位溝通（交流健康信息）對慢性病的持續(xù)性健康照顧“一體化”綜合性健康照顧24全科醫(yī)生：工作在社區(qū)基層醫(yī)療的守門人將90％的健康問題解決在社區(qū)

基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心

全科醫(yī)療：醫(yī)療保健和醫(yī)療保險體系基礎(chǔ)25首診服務(wù)公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務(wù)時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù)26二、人格化照顧以人為中心，非以病為中心的照顧重視醫(yī)學(xué)藝術(shù)勝于醫(yī)學(xué)技術(shù)27——人格化(個體化)服務(wù)，以病人為中心

PersonalizedCare；Patient-centeredCare；

Whole-personCare

重視病人勝于疾病醫(yī)療技術(shù)與藝術(shù)并重建立親密的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)論，整體論病人≠?。恕耙魄椤眅mpathy28如何做到人格化照顧？建立良好的醫(yī)患關(guān)系重視患者社會心理狀態(tài)個性化服務(wù)29人格化照顧的例子高血壓病的個體化處理：a.耐心解釋b.具體指導(dǎo)c.多次提醒30三、綜合性照顧

全方位或立體性的表現(xiàn)全科醫(yī)療的一個重要原則31綜合性照顧的內(nèi)容服務(wù)對象:不受年齡、性別和疾病類型的限制服務(wù)內(nèi)容:醫(yī)防?？到逃嬃灰惑w服務(wù)范圍:個人、家庭、社區(qū)32綜合性照顧的內(nèi)容服務(wù)手段:利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的一切方式和工具服務(wù)層面：生物、心理、社會33—綜合性服務(wù)(comprehensivecare)服務(wù)對象：所有的人服務(wù)內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)個人家庭社區(qū)

社會心理

生物服務(wù)層面：生物－心理－社會服務(wù)單位：個人－家庭－社區(qū)

服務(wù)手段：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、替代醫(yī)學(xué)34綜合性照顧病例李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦？全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進(jìn)行了產(chǎn)前指導(dǎo)和計劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準(zhǔn)備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。35四、持續(xù)性照顧持續(xù)性是指時間和空間上的不間斷性持續(xù)性照顧是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個十分重要而獨(dú)特的特征36持續(xù)性照顧的內(nèi)容生命周期：人生的各個階段疾病周期：健康－疾?。祻?fù)持續(xù)責(zé)任：任何時間任何地點(diǎn)37家庭保健合同預(yù)約就診制度慢性病的隨訪制度24h的電話值班制度完整的居民健康檔案持續(xù)性照顧實(shí)現(xiàn)途徑38實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題患者對持續(xù)性照顧不了解，亦不重視因?yàn)楣ぷ餍枰蚱渌蛩囟?jīng)常遷移的患者，很難保持長期的持續(xù)性醫(yī)師的診療水平直接影響到照顧的持續(xù)性39實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題患者遇到急的問題或自限性問題，無法輕易得到為他們提供持續(xù)性照顧的醫(yī)師的及時照顧患者終止與保險公司的關(guān)系40持續(xù)性照顧的例子張先生，在滬臺商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們?nèi)〉寐?lián)系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們詳細(xì)詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現(xiàn)在的治療方案。不久，張先生病情好轉(zhuǎn)回臺灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療41五、協(xié)調(diào)性照顧針對每一個患者的需求而進(jìn)行調(diào)整，組合保健服務(wù)的過程。全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源42協(xié)調(diào)性照顧的內(nèi)容協(xié)調(diào)預(yù)防性服務(wù)和健康促進(jìn)健康照顧方案的協(xié)調(diào)病人照顧計劃的協(xié)調(diào)：包括?？频霓D(zhuǎn)診與會診各學(xué)科共同照顧小組的協(xié)調(diào)資源利用的協(xié)調(diào)43協(xié)調(diào)性照顧例子1

三個消化性潰瘍病人：一人適于服藥（簡單處理）另一人需增加精神治療（請求會診）第三人有手術(shù)適應(yīng)征（建議轉(zhuǎn)診）44協(xié)調(diào)性照顧病例2

王女士最近血脂控制不理想，想去看心內(nèi)科門診。王女士既往還有骨關(guān)節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現(xiàn)胃部不適。王女士先去心內(nèi)科門診，醫(yī)生建議換用一個新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。45骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關(guān)節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。46六、可及性照顧

衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指公眾獲得所需服務(wù)的能力。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧47可及性照顧的重要性

預(yù)防服務(wù)中可及性服務(wù)與患病率與死亡率下降程度關(guān)系顯著NCD中，減少疾病傷害及延長生命降低住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用與患者滿意程度相關(guān)48醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性比較北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查49全科醫(yī)療的可及性照顧地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價格上：便宜（可接受）50全科醫(yī)療可及性照顧優(yōu)勢全科醫(yī)療可及性照顧是結(jié)束居民盲目就醫(yī)的最佳途徑全科醫(yī)療能獲得比一般專科醫(yī)療更好的成本效益建立全科醫(yī)療試點(diǎn)時應(yīng)當(dāng)充分考慮居民的可及性51可及性照顧的障礙財政地理文化和社會教育家庭疾病52第三節(jié)

全科醫(yī)生工作的基本特征53（一）以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧全科對個人－家庭－社會健康負(fù)有整體和全程責(zé)任兼顧個體與群體，必然采取預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式全科醫(yī)生與社區(qū)居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級預(yù)防服務(wù)54—以預(yù)防為導(dǎo)向（prevention-orientedcare）健康狀態(tài)無癥狀期未分化期分化期≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈全科醫(yī)療二級醫(yī)療三級醫(yī)療水面55預(yù)防服務(wù)類型社區(qū)預(yù)防：以社區(qū)為范圍，以群體為對象開展的預(yù)防工作，以公共衛(wèi)生人員為主臨床預(yù)防：以個體為對象實(shí)施個體的預(yù)防干預(yù)措施，以全科人員為主56三級預(yù)防一級預(yù)防：健康教育和咨詢二級預(yù)防：疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級預(yù)防：防止并發(fā)癥與康復(fù)訓(xùn)練57實(shí)現(xiàn)途徑疾病預(yù)防計劃周期性健康檢查表根據(jù)家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護(hù)計劃建立針對人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)檔案5825-49歲男性健康計劃檢查表膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問題性行為吸煙59案例某50歲患者因感冒來就診，醫(yī)生在為其測血壓時發(fā)現(xiàn)血壓為135/85mmHg，應(yīng)同時注意其是否患有高血壓，及時進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)60（二）以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)門診團(tuán)隊(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)社會團(tuán)隊(duì)康復(fù)團(tuán)隊(duì)——社區(qū)護(hù)士康復(fù)醫(yī)生營養(yǎng)醫(yī)師口腔醫(yī)師兒科醫(yī)師中醫(yī)師理療師接診員社會工作者全科醫(yī)師61團(tuán)隊(duì)合作形式

門診工作團(tuán)隊(duì)

社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）

醫(yī)療-社會團(tuán)隊(duì)

醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì)…社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：62全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他專科醫(yī)師、足病醫(yī)師、社會工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括63團(tuán)隊(duì)合作的具體方式a.全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作b.與其他?？坪献鳎〞\、轉(zhuǎn)診）c.與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作64

全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作1.全科醫(yī)生應(yīng)有專科特長：

（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）2.全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組合:

全科醫(yī)生1～3名，適當(dāng)配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復(fù)、社工）；

65全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作3．強(qiáng)化協(xié)作意識：

全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當(dāng)分工，遇問題互相會診咨詢，互相替補(bǔ)，共同協(xié)作66全科醫(yī)療外部團(tuán)隊(duì)的合作1.衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作：

會診、轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式

全科醫(yī)療能解決90％健康問題

必要時轉(zhuǎn)診、會診

轉(zhuǎn)診率2.5％左右，會診率一般高于轉(zhuǎn)診率

672．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作

衛(wèi)生工作是全社會的工作政府（積極領(lǐng)導(dǎo)）群眾（承擔(dān)自己的社會責(zé)任和義務(wù)）各行業(yè)單位（有責(zé)任講衛(wèi)生，提高人民健康）應(yīng)開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保?。ㄖ鲃訉h(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報）68生物心理社會健康疾病

康復(fù)生

死

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)69（三）以“五星級”醫(yī)生為目標(biāo)全科醫(yī)生的特點(diǎn)1.新型的醫(yī)生觀念新服務(wù)內(nèi)容新服務(wù)方式新70全科醫(yī)師的特點(diǎn)2.高素質(zhì)的醫(yī)生高尚的職業(yè)道德有耐心、同情心與責(zé)任心較高的技術(shù)水平熱愛本職工作71全科醫(yī)師的特點(diǎn)3.功能完整的醫(yī)生－五星級醫(yī)生保健提供者決策者溝通者社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者管理者72全科醫(yī)師的素質(zhì)與能力綜合性知識

除掌握全面的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的基本知識，還必須了解社會學(xué)、心理學(xué)、政治學(xué)、法律學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)甚至宗教知識強(qiáng)烈的人文情懷

全科醫(yī)生要有高尚的人格、良好的修養(yǎng)73全科醫(yī)師的素質(zhì)與能力豐富的生活經(jīng)驗(yàn)

全科醫(yī)師不時要介入個人與家庭之中，因此必須要有豐富的生活經(jīng)驗(yàn)卓越的管理才能

全科醫(yī)生面對的是個人、家庭及社區(qū)的將康問題，而且是團(tuán)隊(duì)作業(yè)，必須要有好的管理才能執(zhí)著的科學(xué)精神74

第四節(jié)全科醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系75問題全科醫(yī)生搶了?？漆t(yī)生的飯碗嗎？76一、專科醫(yī)療與全科醫(yī)療在方法學(xué)上的區(qū)別?？漆t(yī)療全科醫(yī)療服務(wù)模式“科學(xué)”模式“照顧”模式價值科學(xué)性科學(xué)性＋藝術(shù)性＋公益性效果科研成果科研成果＋服務(wù)對象的體驗(yàn)方法生物醫(yī)學(xué)還原論整體醫(yī)學(xué)觀和系統(tǒng)整體性77二、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療在具體特性上的區(qū)別特性全科醫(yī)療

?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定(1:2500)

大而流動性強(qiáng)

(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)

窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型常見問題

疑難或罕見問題

(未分化者多見)

(多為已分化)技術(shù)基本技術(shù),不昂貴

高新技術(shù),昂貴78全科醫(yī)療與專科醫(yī)療在具體特性上的區(qū)別特性全科醫(yī)療

?？漆t(yī)療方法綜合

分科責(zé)任持續(xù)性,生前死后

間斷性服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化

醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心

疾病為中心

病人為中心

醫(yī)生為中心

醫(yī)患關(guān)系病人主動參與

病人被動服從791.各司其職：大醫(yī)院處理危重疑難問題和進(jìn)行科學(xué)研究，全科處理一般問題和慢性病2.互補(bǔ)互利：雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，醫(yī)療保健更合理，更人性化。3.“接力棒”服務(wù)：家庭、社區(qū)和醫(yī)院的一條龍服務(wù)系統(tǒng)全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系80雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院簽訂協(xié)議，讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，就可以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”。81雙向轉(zhuǎn)診全科醫(yī)師只是把照顧病人的特定責(zé)任暫時轉(zhuǎn)給合適的?？漆t(yī)生，問題解決后，將病人連同回診資料一起轉(zhuǎn)回，以便指導(dǎo)繼續(xù)治療或康復(fù);全科醫(yī)生不能把照顧病人的責(zé)任全部轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生

82雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診制度的核心是兩者明確各自的職能，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，而不是相互搶奪醫(yī)療市場國外大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生能根據(jù)每名居民的實(shí)際情況找到更合適的地方和醫(yī)生。83社會醫(yī)學(xué)是研究社會因素與健康和疾病相互聯(lián)系及其規(guī)律的一門學(xué)科社會醫(yī)學(xué)的任務(wù)是探索社會因素與人群健康之間的關(guān)系社會醫(yī)學(xué)推動了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變社會醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)社會大衛(wèi)生觀社會醫(yī)學(xué)84全科醫(yī)學(xué)與社會醫(yī)學(xué)的聯(lián)系全科醫(yī)學(xué)吸收社會醫(yī)學(xué)的研究成果，以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式和新健康觀作為理論基礎(chǔ)。全科醫(yī)學(xué)應(yīng)用社會醫(yī)學(xué)的有關(guān)方法研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問題85全科醫(yī)學(xué)與社會醫(yī)學(xué)的聯(lián)系全科醫(yī)學(xué)使社會醫(yī)學(xué)的理論、方法與全科醫(yī)師的日常服務(wù)相結(jié)合，擴(kuò)大了社會醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍全科醫(yī)學(xué)使社會醫(yī)學(xué)的大衛(wèi)生觀得以實(shí)現(xiàn)86社區(qū)醫(yī)學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)是由流行病學(xué)，統(tǒng)計學(xué)，社會醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生相結(jié)合而形成的一門以社區(qū)人群健康為研究和服務(wù)對象的醫(yī)學(xué)學(xué)科87社區(qū)醫(yī)學(xué)的特征以人群為對象以維護(hù)和促進(jìn)人群健康為目的運(yùn)用流行病學(xué)，衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的理論和方法以預(yù)防為主以公共衛(wèi)生人員為核心88全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)在群體目標(biāo)上完全一致全科醫(yī)師是社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的主要執(zhí)行者執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)過程中所獲得的資料、資源和組織系統(tǒng)等為全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)中的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)89循證醫(yī)學(xué)（EBM）慎重地、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得的最客觀的研究依據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),參考患者的要求,將二者合理地結(jié)合,制定出患者的治療措施90全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)這兩門新興學(xué)科有著共同的特點(diǎn)“以病人為中心”和“以證據(jù)為基礎(chǔ)”,是相互促進(jìn)、相互依賴的關(guān)系。兩者相互滲透是推進(jìn)兩者共同快速發(fā)展的重要途徑。91祖國醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)辯證法與全科醫(yī)學(xué)的整體觀點(diǎn)一致中醫(yī)重視醫(yī)德與醫(yī)患關(guān)系根據(jù)臨床需要、掌握各科知識醫(yī)護(hù)一體，關(guān)注精神、氣候、飲食起居重視心理治療92祖國醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)重視人和自然的關(guān)系中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機(jī)的整體同病異治，異病同治，注重差別注重疾病預(yù)防診斷與治療簡便有效93簡答題1COPC包括那些步驟？（1）定義特定人群（2）找出所定義人群中所存在的健康問題（3）按照健康需求的優(yōu)先次序決定解決問題的方案（4）實(shí)施干預(yù)計劃（5）監(jiān)控計劃完成以及效益評估94簡答題2全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的聯(lián)系是什么？（1）各司其職：大醫(yī)院處理危重疑難問題和進(jìn)行科學(xué)研究，全科處理一般問題和慢性病（2）互補(bǔ)互利：雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，醫(yī)療保健更合理，更人性化。（3）“接力棒”服務(wù)：家庭、社區(qū)和醫(yī)院的一條龍服務(wù)系統(tǒng)9511醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。《醉翁亭記》就是在這個時期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請你找出這兩個