青春期多囊卵巢綜合征診治共識(shí)課件

青春期多囊卵巢綜合征診治共識(shí)前言多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加目前認(rèn)為，對(duì)PCOS的診斷應(yīng)從青春期開(kāi)始。根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國(guó)內(nèi)約為5.74%。精品課件PCOS的病理生理學(xué)Franks,S.

etal,IntJObes.2008,

32:1035–1041下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）功能紊亂；胰島素抵抗和高胰島素血癥；腎上腺內(nèi)分泌功能異常精品課件PCOS的病理生理學(xué)ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab

2007,3:688–695高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素精品課件

1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。約85％女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無(wú)排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵，持續(xù)無(wú)排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時(shí)伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點(diǎn)之一。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征精品課件2.高雄激素血癥患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開(kāi)始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國(guó)內(nèi)研究顯示，初潮后２～３年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評(píng)分（F-G評(píng)分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（FAI）都明顯有別于同齡青春期對(duì)照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測(cè)定。對(duì)于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過(guò)性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切，但目前中國(guó)大陸缺乏對(duì)青春期女性的體毛評(píng)價(jià)的研究。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征精品課件3.超聲下卵巢的形態(tài)特征正常青春期的多卵泡卵巢其卵泡數(shù)量6～10個(gè)，直徑4～10mm，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較??；多囊卵巢（PCO）青春期PCOS患者超聲下可見(jiàn)卵巢多個(gè)卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（＞10cm3）。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測(cè)卵巢對(duì)于青春期PCOS具有很好的診斷價(jià)值。青春期ＰＣＯＳ主要臨床特征精品課件診斷標(biāo)準(zhǔn)：

全球PCOS的診斷是依據(jù)“2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的專家會(huì)議”推薦的鹿特丹Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)：

1、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥3、卵巢多囊樣改變(polycysticovaries，PCO)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡數(shù)

≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml。以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)可診斷。

排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和

垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。PCOS診斷一旦成立，宜進(jìn)一步檢查明確有無(wú)胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質(zhì)血癥。PCOS的診斷精品課件對(duì)于青春期PCOS的診斷，必須同時(shí)符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的全部3個(gè)指標(biāo)，高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少２年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（＞10cm3）；同時(shí)應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）;應(yīng)注意高風(fēng)險(xiǎn)人群（例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過(guò)度診斷；即使暫時(shí)不符合青春期PCOS診斷，但對(duì)相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)BMI≥25kg/m2）、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療。青春期PCOS的診斷精品課件Ferriman–Gallwey多毛評(píng)分精品課件

有專家提出了對(duì)初潮2-3年后的青春期月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應(yīng)該進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查：①

家族史(PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖)；②

青春期前肥胖；③

胎兒時(shí)生長(zhǎng)受限、出生后快速生長(zhǎng)或過(guò)高出生體重；④

腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤

月經(jīng)初潮提早；⑥

超重或肥胖與持續(xù)無(wú)排卵；⑦

高雄激素血癥與代謝綜合征；⑧

不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和I型糖尿病患者。青春期PCOS的篩查精品課件

相關(guān)篩查包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過(guò)多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）；②是否有排卵障礙（初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21ｄ或超過(guò)45ｄ；③15歲或乳房發(fā)育后2～3年是否仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。青春期PCOS的篩查精品課件治療原則具體包括兩方面：基礎(chǔ)治療是生活方式的調(diào)整：包括降低體重、飲食調(diào)整和鍛煉。降低體重減少了外周脂肪生成，減少了胰島素抵抗，抑制了卵巢雄激素的產(chǎn)生，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，減少了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，由于青春期患者正處于發(fā)育階段，減輕體重不宜過(guò)快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響正常生長(zhǎng)發(fā)育為原則。糾正內(nèi)分泌和代謝異常：包括糾正以高雄激素為主的激素內(nèi)分泌紊亂以及以胰島素抵抗為中心的糖、脂代謝紊亂。既要兼顧臨床癥狀體征的改善，也要監(jiān)控代謝指標(biāo)，這點(diǎn)尤為重要，不但對(duì)于改善臨床癥狀是必要的，而且是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的基礎(chǔ)。青春期PCOS的治療原則精品課件青春期PCOS的治療措施調(diào)整生活方式調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療高胰島素血癥的治療社會(huì)心理因素的調(diào)整精品課件調(diào)整生活方式為一線治療方法，尤其對(duì)于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、行為訓(xùn)練和減重。雄激素過(guò)多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過(guò)多的胰島素分泌進(jìn)一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。改善腹型肥胖和減少多余體量可能會(huì)控制這種惡性循環(huán)，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時(shí)也能減少雄激素的過(guò)多分泌。但減輕體重不宜過(guò)快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響青春期正常生長(zhǎng)發(fā)育為原則。青春期PCOS的治療-調(diào)整生活方式精品課件1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對(duì)抗雌激素作用。該治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦－垂體，但不能降低血雄激素水平、無(wú)治療多毛及痤瘡的作用；適用于無(wú)高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無(wú)胰島素抵抗者。用藥時(shí)間一般為每周期10～14ｄ。推薦首選口服制劑。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期精品課件1.周期性使用孕激素：具體藥物：地屈孕酮（10～20ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、微?；S體酮（100～200ｍｇ／ｄ，10～１14ｄ／月）、醋酸甲羥孕酮（10ｍｇ／ｄ，10～14ｄ／月）、肌注黃體酮（20ｍｇ／ｄ，3～5ｄ／月）。常規(guī)用法：在月經(jīng)周期后半期地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每?jī)蓚€(gè)月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7d，如長(zhǎng)期應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。優(yōu)點(diǎn)：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過(guò)減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無(wú)嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期精品課件2.短效口服避孕藥：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)及有高雄激素血癥的ＰＣＯＳ患者。常用藥物為達(dá)英-35。青春期ＰＣＯＳ患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用ＣＯＣ之前需對(duì)糖脂代謝進(jìn)行評(píng)估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長(zhǎng)期服用ＣＯＣ可加重糖耐量受損程度，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時(shí)注意ＣＯＣ的禁忌證。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期精品課件達(dá)因-35成分：2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)達(dá)因-35作用機(jī)制：EE升高SHBG，以降低游離睪酮水平；

CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，減少雄激素合成并在靶器官與雄激素競(jìng)爭(zhēng)性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用；抑制下丘腦-垂體LH分泌，降低卵泡膜細(xì)胞雄激素生成達(dá)英-35用法：從月經(jīng)第３～５天開(kāi)始服用，每日一片，連續(xù)應(yīng)用２１ｄ為一周期。３～６個(gè)周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期精品課件3.雌／孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)ＰＣＯＳ患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴(yán)重，使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌／孕激素序貫治療可口服雌二醇２ｍｇ／ｄ，２１～２８ｄ／月，后１０～１４ｄ加用孕激素。青春期PCOS的治療-調(diào)整月經(jīng)周期精品課件高雄的治療主要針對(duì)多毛、痤瘡嚴(yán)重的PCOS患者各種短效口服避孕藥，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）為首選通常，痤瘡需治療3個(gè)月，多毛需治療6個(gè)月，停藥后高雄的癥狀將恢復(fù)青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療精品課件１．短效口服避孕藥：低劑量ＣＯＣ可通過(guò)多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥。ＣＯＣ通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；ＣＯＣ還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；ＣＯＣ增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平，因而降低血中游離雄激素水平；ＣＯＣ可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。建議ＣＯＣ作為青春期ＰＣＯＳ患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對(duì)于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥ＴａｎｎｅｒＩＶ級(jí)），亦可選用ＣＯＣ治療。青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療精品課件2.螺內(nèi)酯是一種雄激素抑制劑，結(jié)構(gòu)與睪酮相近，主要通過(guò)與循環(huán)雄激素競(jìng)爭(zhēng)受體發(fā)揮抗雄激素作用。此外可以抑制細(xì)胞色素P450C17酶活性，減少卵巢和腎上腺的雄激素合成，并可抑制皮5a-還原酶活性，還可通過(guò)促進(jìn)外周組織中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，增加雄激素的分解代謝。因?yàn)槁輧?nèi)酯的作用機(jī)制與口服避孕藥不同，兩種藥物聯(lián)合治療可提高療效。劑量通常是從每天25mg的低劑量開(kāi)始逐漸增加，3周后增加至每天100～200mg。該藥對(duì)腎上腺抑制不明顯，可長(zhǎng)期使用?？苟嗝饔贸霈F(xiàn)較慢，一般在6個(gè)月可明顯起效。不良反應(yīng)輕微。

3.氟他胺(flutamide)是一種有效的非類固醇選擇性抗雄激素藥物，能夠抑制雄激素與其靶組織的核受體結(jié)合，直接阻斷雄激素受體，對(duì)睪酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影響血清雌激素、孕激素和糖皮質(zhì)激素水平，也無(wú)抗促性腺激素作用，因此是一種純粹的抗雄激素藥物。研究證實(shí)其療效優(yōu)于螺內(nèi)酯，但不良反應(yīng)更少。每天250mg，單獨(dú)或與OCs聯(lián)合用藥，都被認(rèn)為可明顯改善PCOS患者的多毛和痤瘡。大多數(shù)患者單獨(dú)用藥3個(gè)月以上癥狀改善明顯，但血清雄激素水平無(wú)變化。然而，氟他胺有潛在的肝毒性，可以導(dǎo)致10％的患者轉(zhuǎn)氨酶升高。因此在服藥期間要定期監(jiān)測(cè)肝功能。

青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療精品課件4.非那雄胺(finasteride)是特異性Ⅱ型5a-還原酶抑制劑，特異地競(jìng)爭(zhēng)性抑制5a-還原酶，明顯降低血二氫睪酮和3a-葡萄糖醛酸雄烯二酮水平，不影響循環(huán)中促性腺激素、雌激素、雄激素和SHBG水平，是治療多毛癥的一種有效藥物。每天5mg口服，3～6個(gè)月可減少多毛，聯(lián)合達(dá)英-35用藥可以放大OCs治療多毛的作用，并縮短治療周期。

5.地塞米松：主要用于治療高雄激素來(lái)源于腎上腺的ＰＣＯＳ患者。根據(jù)高雄水平，每日口服０．３７５～０．７５ｍｇ（半片～１片），建議定期復(fù)查雄激素，及時(shí)減量與停藥。6.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負(fù)擔(dān)，加之毛發(fā)本身生長(zhǎng)周期的特性及藥物治療周期較長(zhǎng)的特點(diǎn)（一般需要６個(gè)月以上），患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問(wèn)題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會(huì)加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛［１１］也能有效治療多毛癥。青春期PCOS的治療-高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療精品課件二甲雙胍是目前應(yīng)用最為廣泛的胰島素增敏劑，對(duì)于肥胖的青春期ＰＣＯＳ及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時(shí)降