骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

概念骨質(zhì)疏松癥(steoporosis,oP是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征,導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。0P可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性者的原發(fā)病因明確,常由內(nèi)分泌代謝疾病(如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、Cushing綜合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植術(shù)后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、肌營養(yǎng)不良癥、慢性腎衰竭骨髓纖維化、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)不良癥等)引起。原發(fā)性者又可分為兩種亞型即型和‖型。型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausaiosteoporosis,PMOP發(fā)生于絕經(jīng)后女性,其中多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換((turnover)率增高,亦稱高轉(zhuǎn)換型0P;型(老年性)0P多見于60歲以上的老年人,女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。本章主要介紹原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因和發(fā)病機(jī)制正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下,骨組織不斷吸收生長新如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對穩(wěn)定狀態(tài)。成年以后,骨轉(zhuǎn)換的趨勢是隨著年齡的增加謝轉(zhuǎn)換率逐年下故骨度6onemineraldensity,BM6)或骨礦含量(8M逐下降。正常情況下,每年的BMc丟失速度約0.5%;②老年男性的BMG下降速率慢于老年女性,因?yàn)楹笳叱夏暌蛩赝?還有雌缺乏因素的③BMc的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的系亂和破環(huán),當(dāng)骨量去失到~定程度時(shí),骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,有的結(jié)構(gòu)如骨小梁)無法維持正常形態(tài),發(fā)生骨小梁的變變細(xì)、彎曲、錯(cuò)位甚至斷裂(微損害,微骨折)。有的被全部吸收,形成空洞;骨皮質(zhì)變小梁骨數(shù)目脆性增加,直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折(如椎體)或橫斷性骨折(如股骨頸,撓骨遠(yuǎn)端)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明。凡可使骨的凈吸收增加,促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。骨吸收及其影響因素骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo),破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活,分泌物質(zhì)酶和細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì),礦物質(zhì)被游離骨作用在這一過程中,主要是成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)跑因子調(diào)控和終上破骨細(xì)胞的清動(dòng)另一方面成局部的溶量作用后,破骨細(xì)胞也可分泌一些細(xì)胞因子啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。鈣的分布容量可增加一倍。鈣、磷和其他物質(zhì)完全由母體供給(來源于腸的吸收)。如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙,必須動(dòng)用骨鹽維持血鈣水平,如妊娠期飲食鈣含量不足,可促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。雌激素,性邀素為煮春growthspurt)的始動(dòng)因類愛生長延遲奇致峰值骨peakbonePBM)下降。雌激素缺乏使破細(xì)胞功能增強(qiáng),骨丟失加速,這是PMoP的主要病因?！?三)活性維生素D[1,25(0H)2D3]1,25(0H)2D促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白(calciumbindingprotein,caBP生成,增加腸鈣吸收?；钚跃S生素D缺乏(可伴有血清鈣下降)導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速,骨吸收增強(qiáng)(四)甲狀旁腺素(PTH)一般認(rèn)為,PTH作用于成骨細(xì)胞,通過其分泌的骨吸收因子(如-6、|L-11等)促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用。隨著年齡的增加,腸鈣吸收減少,1,25(0H2D3生成量下降,血PTH逐年增高,導(dǎo)致骨吸收增多和骨質(zhì)疏松。部分PM0P患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn),稱為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(postmenopallsalprimaryhyperparathyroidismPPHPT)。血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素和血PTH均升高,骨轉(zhuǎn)換率加速。(五)細(xì)胞因子骨質(zhì)疏松癥患者多有L-1lL-6和TNF增高,其中‖L-6為一種多功能細(xì)胞因子,作用于破骨細(xì)胞,促進(jìn)其分化和活性刺激骨吸收。另外,隨著年齡的增加,骨髓細(xì)胞的護(hù)骨素(osteoprotegerin,OPG)表達(dá)能力下降,破骨細(xì)胞生成增多,骨質(zhì)丟失加速。骨形成及其影響因素骨的形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)。成骨細(xì)胞來源于骨原細(xì)胞,較成熟的成骨細(xì)胞位于骨外膜的內(nèi)層和骨小梁骨膜表面。在成骨過程中向基質(zhì)分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì),為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架,類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。出生后的骨骼逐漸發(fā)育和成熟,骨量不斷增加約在30歲左右達(dá)到PBM。青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時(shí)期,如因各種原因?qū)е鹿撬璋l(fā)育和成熟障礙致PBM降低,成年后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性增加發(fā)病年齡提前。故PBM越高,發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性越小或發(fā)生的時(shí)間越晚。因此,影響人體骨量的另因素是增齡性骨丟失前的PBM。至PBM年齡以后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。PBM主要由遺傳因素決定,但營養(yǎng)、生活方式和全身性疾病等對PBM也有明顯影響?！?一)遺傳因素研究發(fā)現(xiàn),多種基因的表達(dá)水平和基因多態(tài)性可影響PBM和骨轉(zhuǎn)換。這些基因可能包括維生素D受體、雌激素受體、民腎上腺素能受體、糖皮質(zhì)激素受體的基因,細(xì)胞因子和生長因子如TGF-β、lL-6GF-1等的基因。對同卵雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn),遺傳因素決定了70%~80%的峰值骨量。股骨頸的長度亦由遺傳因素決定,前者是影響該部位骨折的重要因素。BMD只是影響骨生物質(zhì)量的一個(gè)方面,骨基質(zhì)的質(zhì)和量對骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生也起著重要作用。近年來,人們已開始注意到基質(zhì)膠原和其他結(jié)構(gòu)成分的遺傳差異與骨質(zhì)疏松性骨折的關(guān)系的研究,其中l(wèi)型膠原基因多態(tài)性可能是決定骨脆性的重要因素二)鈣的攝入量鈣是骨礦物質(zhì)中最主要的成分。鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長發(fā)育期和鈣需要量增加時(shí)(如妊娠、哺乳等),攝入鈣不足將影響PBM■(三)生活方式和生活環(huán)境足夠的體力活動(dòng)有助于提高PBM。成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞具有接受應(yīng)力、負(fù)重等力學(xué)機(jī)械刺激的接受體(acce