胸內(nèi)手術(shù)麻醉課件

討論要點

麻醉一般原則（麻醉概述）

胸內(nèi)手術(shù)麻醉的普遍特點（重點討論單肺通氣實施與管理）

常見胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點1麻醉概述麻醉實施的過程為主動干預并不斷調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程麻醉管理的目的應為確立一個針對病人個體的恰當?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)目標，并合理調(diào)控維持其動態(tài)平衡2動態(tài)平衡

1）

鎮(zhèn)靜

2）

鎮(zhèn)痛

3）

肌松

其他—植物神經(jīng)功能平衡？氧供需？酸鹼？電解質(zhì)？液體出入量、質(zhì)？血壓心率升降動態(tài)平衡？

3主動干預和調(diào)控、維持這些動態(tài)平衡主要通過三方面：合理藥物應用合理呼吸管理合理循環(huán)管理4藥代藥效學的臨床考慮1）

根據(jù)藥代藥效學特性，按照適當?shù)慕o藥途徑和方法選擇、應用藥物麻醉藥的常用途徑：iv,im,吸入，椎管內(nèi)常用方法：單次、多次重復、持續(xù)2）

藥物對機體的作用結(jié)果為：產(chǎn)生藥理效應機體對藥物的處理：吸收-分布-消除-排泄一系列過程，一系列平衡；通過數(shù)學模型擬合后認為其符合一室、二室或三室模型，研究其規(guī)律機體總是不停地積極處理藥物3）加快機體對藥物處理的方法5終極目的：供氧排出CO2

通氣四要素：

1）

呼吸動力（呼吸肌、呼吸支持器）

2）

氣道（呼吸方式的氣道要求）

3）

肺（有效交換面積）

4）肺循環(huán)(穩(wěn)定循環(huán)，通氣血流匹配)呼吸管理6

目的維持有效循環(huán)---為供氧和排出CO2提供保障

循環(huán)要素：

1）

循環(huán)動力（心、泵）

2）

有效循環(huán)容量與質(zhì)

3）血管通暢與恰當?shù)难h(huán)阻力

RE循環(huán)管理7胸內(nèi)手術(shù)麻醉遵循所有麻醉的一般原則

術(shù)前評估

術(shù)前準備

術(shù)中監(jiān)測

麻醉選擇

術(shù)中管理

術(shù)畢處理

RE胸內(nèi)手術(shù)麻醉的普遍特點8術(shù)前評估遵循術(shù)前評估一般原則，更精細評估重點：疾病對病人呼吸和循環(huán)的影響麻醉和手術(shù)對病人的影響病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力9麻醉和手術(shù)對病人的不利影響合理麻醉和手術(shù)對病人的有益影響

（如胸內(nèi)大病灶術(shù)后壓迫解除、心瓣膜缺損修補后、氣道狹窄術(shù)后狹窄解除）10麻醉前評估應關注：

病史、體征

動脈血氣分析

影像學檢查

肺功能測定

心電圖、24h動態(tài)心電圖11超聲心動圖

同位素掃描

運動肺功能實驗

氣管鏡檢

RE12呼吸力學氣體交換心血管呼吸相互作用13呼吸力學（肺活量測定）ppoFEV1=術(shù)前FEV1×（1-切除的功能性肺組織所占百分數(shù)）

1988年，Nakahara<40%術(shù)后呼吸并發(fā)癥增多<30%術(shù)后都需要機械通氣的支持胸段硬膜外鎮(zhèn)痛減少了呼吸并發(fā)癥的發(fā)生14肺實質(zhì)功能（氣體交換）動脈血氣分析（ABG）

PaCO2<60mmHg<45mmHg一氧化碳彌散量（DLCO）

PpoDLCO<40%預計值，常與發(fā)生呼吸和心血管并發(fā)癥相關15心肺功能和運動耐量實驗最大氧耗量（VO2max）是評估手術(shù)預后最有效的方法6分鐘步行試驗與VO2max相關且不需要任何儀器設備，試驗中行走小于2000步表示VO2max小于15ml/mg/min且在運動中SpO2會下降16通氣血流灌注顯像判斷術(shù)后肺功能可以通過切除肺或肺葉的功能（如果切除肺沒有功能或功能很差，術(shù)后肺功能可以緩解）幫助預測單肺通氣（OLV）期間的氧合情況17呼吸功能對麻醉的重要性每個病人都要在以上三個方面進行肺功能評估ppoFEV1>40%，術(shù)后能在手術(shù)室拔管ppoFEV1>30%，運動耐量和肺實質(zhì)功能超過高風險臨界值，根據(jù)伴隨疾病的情況，仍可術(shù)畢拔管ppoFEV120-30%心肺功能尚可，若有硬膜外輔助鎮(zhèn)痛，可考慮早期拔管ppoFEV130-40%若術(shù)前即存在伴隨疾病，術(shù)后管理時需考慮ppoFEV1或DLCO<20%病人具有高度的圍術(shù)期死亡率（2003），這可以作為具有良好預后的最低標準值18術(shù)前準備禁煙、抗感染、呼吸功能鍛煉改善全身狀況、處理合并癥合理應用術(shù)前藥

（高齡和嚴重呼吸功能不全，氣道狹窄）

RE19術(shù)中監(jiān)測標準監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、PETCO2和吸入氧濃度加強呼吸音監(jiān)測和控制呼吸參數(shù)監(jiān)測直接動脈測壓中心靜脈置管肺動脈漂浮導管

RE20麻醉選擇控制呼吸全身麻醉吸入靜脈靜吸復合全麻復合硬膜外麻醉氣管狹窄氣道控制問題藥物選擇與使用個體化

RE21術(shù)中管理特點之一：單肺通氣（討論重點）特點之二：循環(huán)干擾大特點之三：關胸—麻醉處理

RE

22絕對適應癥大咯血、濕肺支氣管胸膜漏氣胸、肺大皰肺泡灌洗術(shù)胸腔鏡手術(shù)肺移植單肺通氣肺隔離術(shù)和單肺通氣管理是胸內(nèi)手術(shù)麻醉的顯著特點和重要內(nèi)容23相對適應癥肺葉切除全肺切除大血管手術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)多數(shù)情況用于相對適應癥241935年Magill通過堵塞一側(cè)支氣管首先實施肺隔離術(shù)，開始單肺通氣25支氣管堵塞插單腔支氣管導管Univent管雙腔支氣管導管等單肺通氣肺隔離方法26雙腔支氣管插管操作簡單，對雙側(cè)氣道的可控性強，目前仍然是實施單肺通氣的主要方法27理想的合適雙腔管？

易于到位良好匹配（小1-2mm）套囊少量充氣即能分隔位置：支氣管端——上葉支氣管口近側(cè)緣、小套囊——上葉支氣管口近側(cè)緣與隆突之間、雙腔管側(cè)孔——另一側(cè)主支氣管口28合適雙腔管的選擇取決于雙腔管品牌型號熟悉程度對病人氣道的了解程度29雙腔管分類：左側(cè)、右側(cè)有隆突鉤（Carlens管和White管）、無隆突鉤（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、

Mallinckrodt型號：F35、F37、F39、F41，

F26、F28、F32.30品牌型號差異在于：

主管、支氣管部分(端)的外徑、長度套囊位置、長度、容量

常用雙腔管品牌系進口，設計并非基于國人31常用塑性左側(cè)雙腔管支氣管部分外徑（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.632主、支氣管徑值左或右上葉開口的位置與離隆突的距離有無氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角改變等了解病人氣道什么？33方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三維重建圖形34影片13536CT片告訴我們什么?氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變上葉支氣管開口的位置及其離隆突的距離37隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致及其偏移情況雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等3839左右支氣管大小明顯不等病例40左支氣管隆突下極度狹窄41外壓，成角42左支氣管成角改變43右上葉開口平隆突水平44兩支氣管所在平面扭曲45方法二：

纖支鏡檢

氣管、支氣管通暢；隆突、上葉支氣管開口；測定上葉支氣管口離隆突的距離；不宜用作徑、線值的測量（嗆咳和氣道收縮）46方法三：胸部X片、隆突分層片

氣道通暢情況有無扭曲與成角改變測量氣管、支氣管（部分）徑值

（校正方法:氣管內(nèi)徑實值=投照獲得的內(nèi)徑測量值x球管至背部距離/球管至膠片距離）47據(jù)性別、身高選擇

Hannallah等氣管內(nèi)徑值=0.032x年齡（歲）

+0.072x身高（cm）-2.043

（男性成人）其他方法48據(jù)性別、身高、體重選擇？NO!

插管失敗、導管過淺過深、扭曲、反向

性別、身高、體重與氣管、支氣管徑并無很大相關性據(jù)性別、身高、體重選擇不能針對病人氣管支氣管個體特異性病人氣管支氣管個體差異大49實踐表明，利用CT片針對病人個體選擇雙腔支氣管導管的方法理想，其消除了由于個體差異所致的對導管選擇的影響，并預知了可能的困難插管和困難到位

50

主要看擬插側(cè)支氣管的徑值,兼顧主氣管徑值雙腔支氣管導管大小的選擇51右側(cè)手術(shù)左側(cè)管右側(cè)管左側(cè)手術(shù)左側(cè)管

寧左勿右左、右側(cè)雙腔管的選擇52擬插側(cè)支氣管狹窄擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變(如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時常易反向)隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近,不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯位難于調(diào)整到位發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔管53據(jù)病人CT片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息

據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導管，多選左側(cè)；雙腔管選擇步驟54據(jù)擬插側(cè)支氣管徑值和氣管徑值（主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值）結(jié)合雙腔管主管和支氣管部分外徑選擇雙腔管的大??；

據(jù)上葉支氣管口離隆突的距離結(jié)合不同品牌導管的套囊位置、長度、大小、支氣管部分長短等設計特點選擇雙腔管的品牌55（影片2）雙腔支氣管導管插管法56聽診法必不可少錯位率高41.2-54.3%吸痰管通暢實驗14.7%纖支鏡定位是最準確的定位方法管端位置判定方法57其他方法：

氣道阻力和氣道壓改變據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程肺順應性監(jiān)測法氣泡溢出法

PETco2監(jiān)測法等58單肺通氣管理、低氧血癥及其防治策略

麻醉中通氣目的單肺通氣最基本要求供氧排出CO2

59單肺通氣低氧血癥SaO2<90%

兩類病人此值的理解：術(shù)前無低氧病人術(shù)前低氧耐受病人單肺通氣低氧發(fā)生率：9-27%

吸入氧分壓>0.5，4%（5-10%）臨床實踐的完善使發(fā)生率<5%

發(fā)生時間：20-30min

不一定60OLV時發(fā)生低氧血癥的預測手術(shù)側(cè)右側(cè)手術(shù)易發(fā)肺功能異常不是全部肺功能檢查都是可信的氣道阻塞的指標與OLV實際氧合負相關不相關

Slinger等發(fā)現(xiàn)FEV1值越低OLV時氧合越好血氣分析

異常的PaO2降低，提示肺功能受損，是OLV時低氧的可靠預測指標血流灌注分布非通氣側(cè)越少，OLV時Pao2越高61是主要原因?qū)Ч芪恢卯惓０l(fā)生率：36.1-48%原因之一：導管位置異常62防治

選擇合適導管（CT）正確插管方法正確定位保持氣道通暢痰血組織可疑時纖支鏡檢當單肺通氣發(fā)生低氧時建議鏡檢63必然存在主要原因但有分流不一定有低氧血癥疾病影響分流適應肥胖和低肺容積患者通氣儲備少分流可能偏大原因之二：分流64防治

非通氣側(cè)持續(xù)吹入純氧

1L/min?

持續(xù)氣道正壓(CPAP)2-5cmH2O10cm

高頻通氣或高頻振蕩通氣通氣肺PEEP4-5cmH2O

雙肺分別通氣65間斷雙肺通氣

1h?加快手術(shù)進程，盡早結(jié)扎血管合理選擇麻醉方法？？

-------麻醉方法不影響臨床OLV低氧血癥阿米三嗪16ug/kg.min

NO吸入（5-40ppm）---No阿米三嗪+NO使PaO2增130%66吸入氧濃度太低

Schwarzkopf（2001）麻醉狀況下

FiO2O2Hb<90%0.326/500.511/5212/50

單肺通氣時由于分流等不利因素必然存在，應適當提高吸氧濃度處理：提高吸氧濃度50%100%原因之三：吸入氧濃度低67雙肺通氣單肺通氣氣道阻力通氣量常不足應檢查調(diào)整通氣參數(shù)參數(shù)調(diào)整以能維持足夠氧飽和度、排出CO2、避免肺損傷和循環(huán)影響為度

PetCO235±3mmHg原因之四：通氣方式不恰當68推薦兩種通氣策略降低OLV所致的低氧血癥和肺不張：大潮氣量（10-12ml/Kg）不加PEEP

中潮氣量（6-8ml/Kg）加PEEP(4-5cmH2O理論上，依據(jù)肺的工作原理和肺循環(huán)特點，不同患者會采用相應的通氣策略以保持肺的開放而不影響其灌流，但臨床實踐中并無可選的方法來為某一患者確定最佳的通氣策略69氣道內(nèi)痰、血廣泛進入肺泡影響氣體交換必須絕對禁止一旦發(fā)生應終止單肺通氣預防：有效分隔雙肺保持雙側(cè)氣道通暢，積極吸凈痰、血呼吸音監(jiān)測原因之五：肺播散70單肺通氣發(fā)生低氧血癥處理步驟1，雙肺通氣，提高氧飽和度至安全范圍2，聽呼吸音，確認無播散、上下肺呼吸音正常3，纖支鏡檢，確認導管位置正確、雙肺有效分隔和雙側(cè)氣道通暢4，提高吸氧濃度100%5，改變通氣參數(shù)吸呼比頻率潮氣量6，非通氣側(cè)通氧7，間斷雙肺通氣，加快手術(shù)進程8，其他

RE71術(shù)中管理特點之二循環(huán)干擾大胸腔開放，血壓略降

出血量常較大

心律失常，心跳驟停機械性影響心肌收縮和胸內(nèi)大血管受阻

嚴密觀察手術(shù)進程，加強循環(huán)監(jiān)測

72易出現(xiàn)交感和副交感系的均衡性破壞

血容量的補充遵循一般原則，但對肺手術(shù)時補液量略少

RE73特點之三：關胸--麻醉處理直視下膨肺輕慢關胸時避免損傷肺關胸畢張肺充分排胸內(nèi)殘氣至水封瓶負壓

RE74術(shù)畢處理拔管

患者清醒肌松充分恢復呼吸功能恢復良好病情穩(wěn)定75鎮(zhèn)痛盡早開始！

當肌松充分恢復（自主呼吸動力恢復）、氣道通暢、有足夠肺泡用于呼吸和循環(huán)穩(wěn)定時，疼痛是影響胸內(nèi)手術(shù)后呼吸的主要因素

76對術(shù)前明顯肺功能減退、肥胖、高齡、合并冠心病、哮喘、術(shù)中出血明顯患者術(shù)畢謹慎拔管，據(jù)情況提前或推遲拔管對“不能拔管”病例，請認真評估病人的鎮(zhèn)痛狀況，病