醫(yī)學(xué)專題-瘤周水腫共識(shí)

前言瘤周水腫(Peritumoralbrainedema,PTBE)是神經(jīng)外科常見的臨床問(wèn)題，直接影響(yǐngxiǎng)腫瘤的診斷、治療及預(yù)后多見于膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤本《專家共識(shí)》旨在加深神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)瘤周水腫的認(rèn)識(shí)明確對(duì)瘤周水腫診斷和治療的基本原則提供切實(shí)可行的規(guī)范化的藥物治療建議第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt瘤周水腫(shuǐzhǒng)

定義、危害及發(fā)生機(jī)制

第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt危害瘤周水腫面積越大，病人的臨床癥狀越嚴(yán)重，臨床治療風(fēng)險(xiǎn)越大細(xì)胞毒性腦水腫加重Yamada的實(shí)驗(yàn)表明，瘤周水腫區(qū)的腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有下降，由此引起腦缺血，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫進(jìn)一步的神經(jīng)功能危害(wēihài)，增加顱內(nèi)壓甚至導(dǎo)致發(fā)生腦疝。增加術(shù)中腫瘤暴露難度，不利于腫瘤的切除Ohnishi等認(rèn)為，腦水腫滲出的蛋白為腫瘤生長(zhǎng)提供了基質(zhì)和空間，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞的高度侵蝕性膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等顱內(nèi)惡性腫瘤瘤周水腫區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞殘留可能是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt定義瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加危害癥狀體征導(dǎo)致或加重神經(jīng)功能障礙引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀手術(shù)難易程度影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度術(shù)后并發(fā)癥腫瘤復(fù)發(fā)死亡率和殘廢率增加第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt發(fā)生(fāshēng)機(jī)制PTBE的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全(wánquán)闡明血腦屏障在瘤周水腫的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵性作用腫瘤分泌的細(xì)胞因子增加周圍腦組織血管的通透性腫瘤新形成的微血管無(wú)正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用其他第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯pptBBB結(jié)構(gòu)(jiégòu)血腦屏障通透性不穩(wěn)定是引起瘤周水腫的主要(zhǔyào)原因之一第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt瘤周水腫(shuǐzhǒng)的診斷第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)分類內(nèi)容局灶性神經(jīng)缺失肢體運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙語(yǔ)言困難顱神經(jīng)受損癲癇精神狀態(tài)改變顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐眼底視乳頭水腫意識(shí)障礙生命體征改變?nèi)缪獕荷叩葒?yán)重者可誘發(fā)腦疝形成

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt影像學(xué)診斷(zhěnduàn)和分級(jí)常用檢查方法評(píng)價(jià)表現(xiàn)CT最早用于診斷瘤周水腫的方法目前仍然是診斷瘤周水腫的主要檢查手段之一主要表現(xiàn)為腫瘤周圍的低密度區(qū)MRI評(píng)估瘤周水腫最可靠的方法FLAIR成像技術(shù)對(duì)顯示腫瘤邊界和水腫范圍更具優(yōu)勢(shì)，常作為定量評(píng)估腦水腫的標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為腫瘤周邊無(wú)強(qiáng)化的T1WI低或等信號(hào)和T2WI高信號(hào)區(qū)域總結(jié)在顯示瘤周水腫的程度及范圍方面，平掃T2WI結(jié)合增強(qiáng)T1WI明顯優(yōu)于CT掃描和MRI平掃T1WI瘤周水腫影像學(xué)分級(jí)EI*=1EI=1-1.5EI=1.5-3EI>3無(wú)水腫輕度水腫中度水腫重度水腫*EI=水腫(shuǐzhǒng)加腫瘤的體積/腫瘤的體積，第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt瘤周水腫(shuǐzhǒng)的治療第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt瘤周水腫(shuǐzhǒng)藥物治療的目標(biāo)創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)(shǒushù)有利時(shí)機(jī)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率降低顱內(nèi)壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)瘤周水腫1960年糖皮質(zhì)激素被用于治療瘤周水腫糖皮質(zhì)激素對(duì)血腦屏障破壞區(qū)域水腫治療效果較好“歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)(EANO)瘤周水腫治療指南”將糖皮質(zhì)激素推薦為唯一一線治療瘤周水腫的藥物(yàowù)

糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則：兼顧療效與安全性兩方面在達(dá)到并維持滿意療效的同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短應(yīng)用時(shí)間第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt作用(zuòyòng)機(jī)制改善瘤周微循環(huán)減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度，對(duì)抗腫瘤的血管生成效應(yīng)抑制(yìzhì)炎性反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜3.下調(diào)(xiàdiào)VEGF或收縮血管1.重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏2.減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)瘤周水腫的適應(yīng)癥瘤周水腫患者圍手術(shù)期應(yīng)用有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀(zhèngzhuàng)體征的瘤周水腫患者伴發(fā)顱內(nèi)高壓的瘤周水腫患者；其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在瘤周水腫的患者第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt常用(chánɡyònɡ)糖皮質(zhì)激素治療方案藥物初始劑量增加劑量*減量方案甲潑尼龍80mg/日，治療48小時(shí)如癥狀不緩解，可增加到160mg/日(80mg/次，分兩次滴注)癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可直接應(yīng)用160mg/日(80mg/次，分兩次靜脈滴注)用藥>21天的患者，每3-4天減量50%腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者每8天減量25%地塞米松15mg/日常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可以增加劑量到25mg/天，14天后停止*由于激素的副作用，甲潑尼龍應(yīng)用劑量超過(guò)160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)道應(yīng)用達(dá)500mg/天（沖擊劑量），應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密(yánmì)監(jiān)控激素的副作用。地塞米松劑量超過(guò)25mg/日時(shí)，激素毒性開始增加。對(duì)于普通水腫患者，不推薦超過(guò)25mg/天的劑量?對(duì)腫瘤大部分切除，水腫較局限，無(wú)癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)及處理方案病癥主要表現(xiàn)發(fā)生率高危因素處理精神行為異常焦慮，失眠，欣快癥常見多見于天然糖皮質(zhì)激素停藥后對(duì)癥治療抑郁等精神癥狀，癲癇發(fā)作少見

長(zhǎng)時(shí)間治療

抗抑郁藥，抗癲癇藥肌無(wú)力II型纖維萎縮，呼吸困難20％長(zhǎng)時(shí)間大劑量治療物理治療高蛋白飲食脂肪堆積向心性肥胖,體重增加常見

長(zhǎng)時(shí)間治療無(wú)特殊治療脊髓壓迫癥表現(xiàn)非常罕見

長(zhǎng)時(shí)間治療

停藥,必要時(shí)手術(shù)治療消化道疾病胃,十二指腸潰瘍少見長(zhǎng)時(shí)間治療應(yīng)用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑胃腸道穿孔

≤3%潰瘍病史手術(shù)治療高血糖癥嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清

1-5%(平均)葡萄糖耐受不良,糖尿病飲食控制，降糖藥或胰島素使用骨病變骨質(zhì)疏松:導(dǎo)致骨折或疼痛超過(guò)50%年齡,絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充磷酸鹽,VitD3和鈣劑股骨頭缺血性壞死罕見長(zhǎng)時(shí)間治療

必要時(shí)骨關(guān)節(jié)置換感染體溫升高等感染癥狀

免疫功能缺陷或低下抗生素治療結(jié)核病復(fù)發(fā)癥狀

既往結(jié)核病史抗結(jié)核藥物治療低鉀血癥

腸麻痹，心律失常地塞米松少見長(zhǎng)時(shí)間治療加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)補(bǔ)鉀第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt禁忌癥具有以下疾病的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該慎用或禁用:腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（Cushing綜合征）垂體或腫瘤分泌過(guò)多ACTH導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生成過(guò)多活動(dòng)性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對(duì)這類患者在沒(méi)有有效地控制結(jié)核等感染的情況下不宜采用激素治療活動(dòng)性消化道潰瘍激素可以導(dǎo)致潰瘍面積擴(kuò)大、加深，嚴(yán)重者發(fā)生出血、穿孔(chuānkǒng)糖尿病血糖難以控制者第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt關(guān)于瘤周水腫(shuǐzhǒng)合并顱內(nèi)高壓的處理盡管作用機(jī)制不同，糖皮質(zhì)激素以及滲透性脫水劑都能夠有效的降低顱內(nèi)壓。瘤周水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)雖然有時(shí)難于區(qū)分，但是兩個(gè)完全獨(dú)立的概念，嚴(yán)重的顱內(nèi)腫瘤周圍水腫患者不一定合并顱內(nèi)高壓，反之亦然。治療瘤周水腫所帶來(lái)的臨床收益超出顱內(nèi)壓降低本身。當(dāng)瘤周水腫患者伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高或者顱內(nèi)高壓危象時(shí)，在使用(shǐyòng)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用甘露醇仍然是挽救病人生命、緩解癥狀的重要手段第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt甲潑尼龍和地塞米松因?yàn)樗c潴留作用較輕，適合(shìhé)作為抗水腫治療的推薦用藥通過(guò)參考以下3個(gè)方面的藥理學(xué)參數(shù)，根據(jù)患者情況選擇合理選擇糖皮質(zhì)激素受體親和力起效速度副作用關(guān)于合理選擇(xuǎnzé)使用糖皮質(zhì)激素第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt甲潑尼龍與地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)的對(duì)比甲潑尼龍C6位甲基增加糖皮質(zhì)激素的親脂性甲強(qiáng)龍的高親脂性，使其更容易穿透人體的脂肪組織，而快速到達(dá)作用的靶器官，穿透脂質(zhì)屏障，以迅速(xùnsù)起效地塞米松C9位的氟基則會(huì)降低親脂性，增加抗炎性，同時(shí)也增加了對(duì)HPA的軸抑制這種抑制作用持續(xù)48小時(shí)以上長(zhǎng)期使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮，腎上腺功能的喪失一旦患者出現(xiàn)應(yīng)激或突然停藥，自身被抑制的HPA軸不能恢復(fù)功能分泌糖皮質(zhì)激素，將出現(xiàn)臨床上的“腎上腺危象”，危及生命。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt與地塞米松比較(bǐjiào)，甲潑尼龍受體親和力更高不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo)(mùbiāo)甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障激素種類受體親和力甲潑尼龍1190地塞米松710強(qiáng)的松5氫化可的松100第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt與地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)比較，甲潑尼龍

更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障)，起效更快與無(wú)C6甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速(xùnsù)到達(dá)靶器官親脂性更強(qiáng)WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床(línchuánɡ)藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè)有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織；而無(wú)C6甲基的地塞米松穿透血腦屏障，進(jìn)入腦組織的時(shí)間明顯比甲潑尼龍長(zhǎng)第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt與地塞米松比較(bǐjiào)，甲潑尼龍副作用更少地塞米松C9氟化7

WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家(lǐjiā)泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè)突然停藥易發(fā)生不良反應(yīng)增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對(duì)HPA軸抑制作用6增加肌肉毒性6第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt與地塞米松比較，甲潑尼龍

對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用(shǐyòng)更安全051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時(shí)非給藥日的24小時(shí)給藥日的24小時(shí)等效地塞米松對(duì)HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)之久正常分泌激素生理曲線甲潑尼龍隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1血漿17-羥類固醇ug/100mlDelespesseGetal.Corticotherapy第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對(duì)瘤周水腫(shuǐzhǒng)產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療治療(zhìliáo)瘤周水腫降低(jiàngdī)顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇因此，治療嚴(yán)重瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高的患者，甘露醇等滲透性脫水藥物須在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt總結(jié)瘤周水腫(PTBE)是神經(jīng)外科的常見問(wèn)題之一，與顱內(nèi)腫瘤的治療等均密切相關(guān)，應(yīng)引起廣大醫(yī)師的重視糖皮質(zhì)激素是瘤周水腫治療的首選藥物，臨床常用甲潑尼龍或地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)，其臨床療效已得到證實(shí)本“共識(shí)”旨在指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生通過(guò)綜合防治，進(jìn)一步降低PTBE危害，提高顱內(nèi)腫瘤患者的療效，改善預(yù)后第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt謝謝(xièxie