醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺癌診療進展知識

甲狀腺癌的診療(zhěnliáo)進展第一頁，共七十二頁。一、甲狀腺癌的診斷(zhěnduàn)第二頁，共七十二頁。2023/6/62編輯ppt（一）甲狀腺癌的體格檢查病史:

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能。甲狀腺實質(zhì)性結(jié)節(jié)、短期內(nèi)發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時，則惡性的可能性大。體檢:

甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或隨吞咽上下移動度差或固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)時應(yīng)考慮甲狀腺癌。在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清涼液體(yètǐ)，多為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

第三頁，共七十二頁。2023/6/63編輯ppt（二）甲狀腺癌的生化(shēnɡhuà)診斷甲狀腺球蛋白:

監(jiān)測甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。降鈣素:甲狀腺髓樣癌患者可升高(shēnɡɡāo)。CEA:最近研究表明術(shù)前檢測CEA的水平有助于指導(dǎo)甲狀腺髓樣癌的治療，Machens等發(fā)現(xiàn)當血清CEA水平大于30.0ng/mL，表明已有中央或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當CEA水平大于100.0ng/mL，表明已經(jīng)有對側(cè)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。

第四頁，共七十二頁。2023/6/64編輯ppt（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷(zhěnduàn)

甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。

主要(zhǔyào)有兩種方法：1、甲狀腺靜態(tài)成象2、甲狀腺功能成象第五頁，共七十二頁。2023/6/65編輯ppt（四）甲狀腺癌的影像學(xué)診斷(zhěnduàn)甲狀腺癌的影像學(xué)檢查主要包括:X線、CT、B超和彩色(cǎisè)多普勒超聲檢查。甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲

1、超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高。

2、對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描。

3、近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷

第六頁，共七十二頁。2023/6/66編輯ppt

超聲下所見的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關(guān)系？？？

近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，最近我們對我科最近1年間手術(shù)前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化的患者107人進行統(tǒng)計，回顧性分析惡性結(jié)節(jié)在鈣化結(jié)節(jié)中所占比例,結(jié)果(jiēguǒ)：在107例鈣化結(jié)節(jié)中惡性有56例，占52.3％，術(shù)后病理學(xué)證實均為乳頭狀癌。第七頁，共七十二頁。2023/6/67編輯ppt

對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者，特別是：

1、年齡<45歲2、超聲顯示(xiǎnshì)為微鈣化3、單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者；臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕,以排除惡性病變。并可結(jié)合進一步行細針穿刺細胞學(xué)檢查，這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個特異性指標，可作為一個特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。結(jié)論(jiélùn)第八頁，共七十二頁。2023/6/68編輯ppt（五）甲狀腺癌的細針穿刺(chuāncì)細胞學(xué)檢查FNAC的診斷結(jié)果：①惡性:FNAC可以診斷出乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌;②可疑:懷疑為乳頭狀癌,濾泡腫瘤或Hürthle細胞腫瘤;③良性:甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;④無法評價:因標本不足或涂片(túpiàn)不滿意。第九頁，共七十二頁。2023/6/69編輯pptavid等最近對211個接受甲狀腺手術(shù)的病人進行FNAC檢查，患者的平均年齡是46歲，女性病人人占79％，研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89％和92％。他們認為甲狀腺FNA對80%以上的結(jié)節(jié)(jiéjié)具有診斷作用。

文獻(wénxiàn)第十頁，共七十二頁。2023/6/610編輯ppt

有研究認為甲狀腺FNAC對甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準確性都高于術(shù)中冰凍的結(jié)果。因此如果(rúguǒ)FNAC診斷為PTC,可直接手術(shù),免去術(shù)中冰凍。探討(tàntǎo)第十一頁，共七十二頁。2023/6/611編輯ppt（六）甲狀腺癌的基因(jīyīn)診斷新進展1、癌胚纖維連接蛋白（OnfFN）：研究(yánjiū)表明OnfFN表達僅見于甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前診斷敏感性可達96.9％,特異性達100％。2、RET原癌基因:RET重排形成的二聚體融合基因RET/PTC常見于放射引起的甲狀腺癌，在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過50％。所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。第十二頁，共七十二頁。2023/6/612編輯ppt

3、BRAF基因(jīyīn)※BRAF基因?qū)儆赗AF基因家族，其編碼的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信號調(diào)節(jié)途徑中起重要的作用?！?/p>

BRAFV600E基因突變:BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)?！?/p>

Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動因素，BRAFV600E

突變除了有致瘤性外，還可以促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)化。BRAFV600E突變僅在PTC和少部分ATC中檢測到。※國內(nèi)有學(xué)者報道BRAFV600E突變在PTC中的檢出率為68.4％。由于BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的遺傳(yíchuán)突變，所以該突變是一個很有發(fā)展前景的分子診斷標記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。第十三頁，共七十二頁。2023/6/613編輯ppt二、甲狀腺癌的治療(zhìliáo)分化型癌（DTC）的治療

近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查、超聲、X線、131I掃描和細針穿刺細胞學(xué)檢查等結(jié)果,將甲狀腺癌分為臨床四期：

Ⅰ期:腺體內(nèi)腫塊;Ⅱ期:腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大、活動;Ⅲ期:腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定;Ⅳ期:遠處轉(zhuǎn)移。

然后根據(jù)臨床分期(fēnqī)來制定相應(yīng)的手術(shù)方案。第十四頁，共七十二頁。2023/6/614編輯ppt1、Ⅰ期、Ⅱ期分化(fēnhuà)型甲狀腺癌的外科治療原則（1）對原發(fā)灶的處理

目前國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問題：一方認為對于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式；另一方則認為應(yīng)對(yìngduì)DTC患者的危險因素進行評估，屬于低危組的患者只需進行較小范圍的甲狀腺手術(shù)，通常是甲狀腺葉全切除。第十五頁，共七十二頁。2023/6/615編輯ppt目前國內(nèi)外對DTC的切除范圍主要有以下(yǐxià)幾種：

①、一側(cè)腺葉加峽部切除(qiēchú)

②、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除③、甲狀腺全切或近全切④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除⑤、聯(lián)合器官切除第十六頁，共七十二頁。2023/6/616編輯ppt①、一側(cè)腺葉加峽部切除(qiēchú)理由(lǐyóu)如下：①復(fù)發(fā)率低。②并發(fā)癥少。不會發(fā)生甲狀旁腺功能低下。③大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率低。④再手術(shù)不困難，其并發(fā)癥并不高。⑤遠期療效與更大范圍的手術(shù)相比無明顯差異。第十七頁，共七十二頁。2023/6/617編輯ppt②、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部(dàbù)或次全切除

理由如下：①針對DTC多灶性的特點手術(shù)更徹底，較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶，減少局部(júbù)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。遠期療效與甲狀腺全切無明顯差異。②保留對側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無明顯差異。③一旦需要放射性碘治療，可不必手術(shù)切除殘留腺體。第十八頁，共七十二頁。2023/6/618編輯ppt③、甲狀腺全切或近全切理由包括:①對側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移的幾率。以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機會；②便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生實施手術(shù)并發(fā)癥幾率低；④可避免再次手術(shù)及其弊端。第十九頁，共七十二頁。2023/6/619編輯ppt④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除(qiēchú)

一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤<1㎝，包膜內(nèi)型，無轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的年輕患者。有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切。第二十頁，共七十二頁。2023/6/620編輯ppt⑤、聯(lián)合器官(qìguān)切除其中包括：腫瘤累及的喉返神經(jīng)、部分氣管壁和食管壁、甲狀軟骨、頸交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、甚至頸總動脈。雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除。但是我們的意見是能保留的組織盡量保留。特別是重要的血管和神經(jīng)。殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療，可取得(qǔdé)較好的療效。病灶較大無法保留者，可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。第二十一頁，共七十二頁。2023/6/621編輯ppt對DTC是否(shìfǒu)一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)問題(wèntí)？第二十二頁，共七十二頁。2023/6/622編輯ppt德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化(fēnhuà)型甲癌的主要手術(shù)方式他們的主要觀點:

①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③可改善高危(ɡāowēi)組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復(fù)發(fā)率;⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦消除退行分化的可能;⑧并發(fā)癥并不很多。第二十三頁，共七十二頁。2023/6/623編輯ppt

1、鑒于(jiànyú)目前的狀況，我們認為：①對于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個體化的原則，同時也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險度分組標準來確定手術(shù)范圍。②建議對于所有直徑>1㎝的DTC患者或低危險組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除＋峽部＋對側(cè)葉次全切除術(shù)，對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌，則行全甲狀腺切除術(shù)?？偨Y(jié)(zǒngjié)第二十四頁，共七十二頁。2023/6/624編輯ppt

2、此外還有兩點要強調(diào)：①由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見，經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官更常見。因此對于甲狀腺濾泡狀癌，我們更傾向與采用全甲狀腺切除(qiēchú)或近全甲狀腺切除(qiēchú)術(shù)，因為這種腫瘤更具侵犯性。②對于癌灶直徑小于1.0㎝的微小癌（或直徑小于0.6㎝隱灶癌），我們認為，只要原發(fā)灶為單個，無區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)。第二十五頁，共七十二頁。2023/6/625編輯ppt分化性甲狀腺癌的預(yù)后危險因素分級AMESorAGES(USA)低危組高危組年齡(niánlíng)

<45歲>45歲性別女性男性范圍腺內(nèi),無局部浸潤和包膜侵犯腺內(nèi)包膜侵犯轉(zhuǎn)移無區(qū)域或遠處大小<2cm>4cm分化程度高分化低分化附第二十六頁，共七十二頁。2023/6/626編輯ppt2、III期、IV期分化(fēnhuà)型甲狀腺癌的外科治療原則※對III期分化型甲狀腺癌進行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，進可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實有轉(zhuǎn)移時，也應(yīng)行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如癌腫累計周圍組織或器官(qìguān)也應(yīng)做對應(yīng)處理，在此不詳述！第二十七頁，共七十二頁。2023/6/627編輯ppt※對IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點也是趨于積極手術(shù)，切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于有遠處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實行全甲狀腺切除，能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并切除，可以延長生存時間。如有遠處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以(yǔyǐ)放射性碘輔助治療。第二十八頁，共七十二頁。2023/6/628編輯ppt關(guān)于頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃問題第二十九頁，共七十二頁。2023/6/629編輯ppt1、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后(yùhòu)影響有多大？2、頸淋巴結(jié)清掃的指征？3、頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？問題(wèntí)第三十頁，共七十二頁。2023/6/630編輯ppt頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)對預(yù)后影響有多大？

DTC極易發(fā)生(fāshēng)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是PTC,可高達86％，即使是FTC也可達20％左右，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭議：第三十一頁，共七十二頁。2023/6/631編輯ppt1、有人認為，頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時病死率和復(fù)發(fā)率增加，淋巴結(jié)清掃對改善預(yù)后肯定有積極的意義。2、但更多的人認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后。多年來并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高、低危組的因子。3、最近一項關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對DTC預(yù)后意義的分析表明，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個陰性的預(yù)后因子。轉(zhuǎn)移與否對5年10年生存率均無影響。甚至對于高危的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對局部復(fù)發(fā)的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量(shùliàng)對預(yù)后均沒有影響。第三十二頁，共七十二頁。2023/6/632編輯ppt頸淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)的指征？對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃，即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數(shù)作者認為沒有必要(bìyào)施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。但在手術(shù)當中要注意甲狀腺周圍淋巴結(jié)的探查。第三十三頁，共七十二頁。2023/6/633編輯pptAkira等對1776個做過甲狀腺癌手術(shù)患者進行隨訪，這些患者的原發(fā)灶均>1㎝，并且均行過同側(cè)頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示:在12年的隨訪中有大約1.8％的患者出現(xiàn)對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù)，原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤或遠端轉(zhuǎn)移。而這些患者的10年生存率也低于無對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（83.7%vs99.3%;P<0.01）。結(jié)論是對于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。

文獻(wénxiàn)第三十四頁，共七十二頁。2023/6/634編輯pptMaisie等研究認為：對于PTC患者對于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī)，這樣做一方面可降低(jiàngdī)復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率，另一方面，從長期來看可以提高長期生存率。文獻(wénxiàn)第三十五頁，共七十二頁。2023/6/635編輯ppt

對此問題，我們同樣采取有針對性的個體化治療。行頸淋巴結(jié)清掃的指征：A)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在此強調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查，尤其要注意最常發(fā)生(fāshēng)轉(zhuǎn)移的VI、III、IV區(qū)組淋巴結(jié)探查；我認為特別是VI區(qū)的清掃應(yīng)作為常規(guī)。B)高危組患者，但有遠處轉(zhuǎn)移而淋巴結(jié)腫大不明顯者，可行甲狀腺全切加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結(jié)清掃，放射性碘對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效明顯。第三十六頁，共七十二頁。2023/6/636編輯ppt頸淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)的術(shù)式？傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Crile術(shù)）

清掃范圍：患側(cè)胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結(jié)；本術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，目前(mùqián)很少采用。功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)(改良性頸清術(shù))

清掃范圍:與Crile手術(shù)相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈），損傷明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。第三十七頁，共七十二頁。2023/6/637編輯ppt一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前，除了少數(shù)(shǎoshù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位，提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結(jié)群。但一致認為，應(yīng)當避免“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”。這樣會導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。一些對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何水平，沒有可預(yù)測的轉(zhuǎn)移途徑。跳躍轉(zhuǎn)移并不少見，只有施行廣泛的淋巴結(jié)清掃才能徹底清除轉(zhuǎn)移灶。

討論(tǎolùn)第三十八頁，共七十二頁。2023/6/638編輯pptI區(qū)：頦下雙頜下淋巴結(jié),頦下區(qū)和頜下三角。

II區(qū)：頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié)。顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣頸內(nèi)靜脈段,后界為胸鎖乳突肌后緣。

III區(qū)：頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。即舌骨水平至肩胛

舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處,頸內(nèi)靜脈段周圍。

IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié)。即肩胛舌骨肌與頸

內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上,頸內(nèi)靜脈段周圍。

V區(qū)：頸后三角內(nèi)(副神經(jīng)周圍,枕后三角,鎖骨上)

淋巴結(jié):前界為胸鎖乳突肌后緣,后界為斜方肌前緣,下界(xiàjiè)為鎖骨(為第二站).

VI區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié):氣管周圍、喉前、Delphin及甲狀腺周圍,上至舌骨下至胸骨上凹,側(cè)方為頸總動脈。頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)分區(qū)示意圖附第三十九頁，共七十二頁。2023/6/639編輯ppt三、甲狀腺癌的外科(wàikē)治療新技術(shù)1、前哨(qiánshào)淋巴結(jié)檢測2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)第四十頁，共七十二頁。2023/6/640編輯ppt1、前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)檢測1.1前哨淋巴結(jié)檢測的臨床意義：A、避免常規(guī)行頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會使無隱匿性轉(zhuǎn)移病人受到過多的損傷。B、前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測陽性患者應(yīng)該進一步清掃頸部淋巴結(jié)，以提高患者長期生存率和減少復(fù)發(fā)率。第四十一頁，共七十二頁。2023/6/641編輯ppt1.2前哨淋巴結(jié)確定和檢測方法

①染料法：常用的生物染料有異硫藍和專利藍也有用亞甲藍的。頸叢或全麻下，依次切開頸前組織，分離出患側(cè)甲狀腺，與腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍注射染料1～２ml，5～10min后探查II～VI區(qū)淋巴結(jié)，切除藍染淋巴結(jié)或距離藍染淋巴管最近淋巴結(jié)送檢，然后清掃(qīngsǎo)頸部淋巴結(jié)及原發(fā)灶(患側(cè)腺葉加峽部)。將藍染淋巴結(jié)自中間切開，一半送冰凍切片，一半送常規(guī)病理。

注意：籃染法的假陽性和假陰性的誤診率很高，而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切。對此我們認為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切。第四十二頁，共七十二頁。2023/6/642編輯ppt圖1－注射(zhùshè)亞甲藍第四十三頁，共七十二頁。2023/6/643編輯ppt圖2－切除(qiēchú)腺葉后找到蘭染淋巴結(jié)第四十四頁，共七十二頁。2023/6/644編輯ppt圖3－藍染的前哨(qiánshào)淋巴結(jié)

第四十五頁，共七十二頁。2023/6/645編輯ppt圖4－注射染料(rǎnliào)后顯示藍染淋巴管

第四十六頁，共七十二頁。2023/6/646編輯ppt圖5－循藍染淋巴管發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)前哨淋巴結(jié)

第四十七頁，共七十二頁。2023/6/647編輯ppt圖6－前哨(qiánshào)淋巴結(jié)

第四十八頁，共七十二頁。2023/6/648編輯ppt②核素法：用有99mTc標記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑,手術(shù)前一天在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺,在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑,2小時后對頸部正中區(qū)和兩側(cè)淋巴閃爍照相,在同位素濃集部位的皮膚表面做標記,術(shù)中通過(tōngguò)γ探頭定位SLN。也可以在術(shù)前數(shù)小時注射,術(shù)中γ探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點,即SLN。第四十九頁，共七十二頁。2023/6/649編輯ppt圖7－γ-探測儀第五十頁，共七十二頁。2023/6/650編輯ppt圖8－術(shù)中γ-探測(tàncè)儀探測(tàncè)術(shù)野

第五十一頁，共七十二頁。2023/6/651編輯ppt③染料、核素聯(lián)合定位法。為了提高SLN的檢出率,目前常采用聯(lián)合應(yīng)用生物染料標記法和核素淋巴閃爍顯像γ探頭檢測法,具體操作方法是：在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑，γ探頭檢測“熱點”，皮膚標記。手術(shù)時腫瘤內(nèi)或者腫瘤周圍腺體內(nèi)注射生物染料，手術(shù)尋找染色結(jié)節(jié)(jiéjié)和“熱”結(jié)節(jié)(jiéjié)。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能各自發(fā)揮優(yōu)點,提高SLN定位的成功率。第五十二頁，共七十二頁。2023/6/652編輯ppt1.3前哨淋巴結(jié)檢測存在的問題

1、目前，前哨淋巴結(jié)檢出率為83%(66%～100%)，準確率為90%(80%～100％)，且存在假陰性問題，如何提高甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測的檢出率、準確率，降低假陰性率，需要進一步研究。2、有報道行亞甲藍藍染和術(shù)中同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后對前哨淋巴結(jié)采用細胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問題的好方法(fāngfǎ)。3、國外有報道用淋巴閃爍照相術(shù),藍染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100%。第五十三頁，共七十二頁。2023/6/653編輯ppt2、腔鏡下行(xiàxíng)甲狀腺切除術(shù)①與傳統(tǒng)手術(shù)比較該方法的優(yōu)點⑴、手術(shù)圖像放大、局部圖像清楚。⑵、用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無出血。⑶、喉返神經(jīng)損傷機會(jīhuì)減少。⑷、裸露的頸前區(qū)不會留下難看的手術(shù)瘢痕等。第五十四頁，共七十二頁。2023/6/654編輯ppt目前(mùqián)手術(shù)方法有乳暈乳溝入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路、頸前小切口的腔鏡輔助手術(shù)和頸部入路等手術(shù)方法。②手術(shù)(shǒushù)路徑：第五十五頁，共七十二頁。2023/6/655編輯ppt③手術(shù)(shǒushù)步驟

術(shù)前應(yīng)標記胸前預(yù)造空間（擬在皮下分離(fēnlí)的區(qū)域），用加入腎上腺素5-10滴的0.9％的氯化鈉200ml皮下注射，以利分離和減少術(shù)中出血。第五十六頁，共七十二頁。2023/6/656編輯ppt1、建立(jiànlì)三個通道第五十七頁，共七十二頁。2023/6/657編輯ppt2、分離(fēnlí)皮下建造空間第五十八頁，共七十二頁。2023/6/658編輯ppt3、分離(fēnlí)筋膜第五十九頁，共七十二頁。2023/6/659編輯ppt4、切開頸白線第六十頁，共七十二頁。2023/6/660編輯ppt5、切開頸前肌第六十一頁，共七十二頁。2023/6/661編輯ppt6、固定(gùdìng)頸前肌第六十二頁，共七十二頁。2023/6/662編輯ppt7、切除腫瘤(zhǒngliú