缺血性卒中的防治新進展課件

缺血性卒中的防治新進展《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》《中國卒中一級預(yù)防指南2010》《中國腦血管病防治指南2007》2013年4月27日國家計生委腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心召開發(fā)布會《腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療控制》——SMART(StrokeManagementAndResearchTrainingProgram)………….

一概念二流行病學現(xiàn)狀三病因及分型四危險因素五防治策略

概念

腦卒中：

由于腦動脈狹窄或堵塞致局部血流量減少或中斷，引起該動脈供應(yīng)區(qū)的腦組織缺血、缺氧，組織壞死軟化所致腦功能障礙.缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％

流行病學現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織2003年公布了全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（莫尼卡方案），有21個國家38個中心參與、調(diào)查監(jiān)測人群達2000多萬名的全球研究。結(jié)果：中國腦卒中發(fā)病率為250／10萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300／10萬），居世界第二位。流行病學現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會上，世界卒中組織將每年的10月29日定為“世界卒中日”，每年設(shè)定一個主題。2012年主題是“關(guān)注腦卒中，立即行動”，口號是“認識腦卒中，倡導(dǎo)關(guān)愛；高位篩查，合理干預(yù)”。2013年主題“預(yù)防腦卒中，從今天開始”口號是“了解中風，積極干預(yù)”。流行病學現(xiàn)狀

我國流行病學調(diào)查：城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬人；年死亡率116/10萬人；全國每年新發(fā)腦卒中患者為200萬（每12秒鐘既有1人患腦卒中）；存活的腦卒中患者為600-700萬（75%存在勞動力喪失，重度致殘者占40%）流行病學現(xiàn)狀55歲以后每十年卒中風險增加1倍全世界整體水平男性：女性=1.1～1.5：1今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢。也是導(dǎo)致60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因”。

流行病學現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低東高西低寒冷季節(jié)高發(fā)男性高于女性病因及分型急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型。將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型等病因及分型一、動脈粥樣硬化型

病因：動脈粥樣硬化

特點：有關(guān)血管檢查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄≥50%CT或MRI提示病灶直徑＞1.5cm

病因及分型二、心源性栓塞型(CE)

1、附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死

2、心臟瓣膜上的贅生物：風心病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

3、心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞

4、心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù)病因及分型三、小動脈閉塞型(SAA)

分為三種：1.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm2.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀影像學無異常3.臨床上無典型的腔隙性腦梗塞癥狀CT或MRI提示病灶直徑＜1.5cm病因及分型四、其他明確病因型(SOE)

高血壓、糖尿病、梅毒、鉤端螺旋體病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染、膠原病、動脈炎、腦血管畸形、moyamoya病、顱內(nèi)動脈瘤、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷、休克等。五、不明原因型(SUE)卒中的危險因素不可控危險因素

1.年齡＞50歲；2.性別；

3.直系親屬中有過卒中病史；4.種族。

可控危險因素

1.高血壓；2.吸煙；3.糖尿??；4.心房顫動或有其他心臟病；5.血脂異常；6.頸動脈狹窄；7.缺乏體力活動；8.大量飲酒；9.肥胖；10.代謝綜合征；11.膳食中營養(yǎng)攝入不合理；12.高同型半胱氨酸血癥；13.睡眠呼吸紊亂。

不可干預(yù)的危險因素年齡：

首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人年齡﹥55歲，卒中風險↑1倍/10年種族、遺傳：

東歐及前蘇聯(lián)地區(qū)發(fā)病率高性別：

男：女=1.1-1.5：1可干預(yù)的危險因素一、吸煙：

增加卒中危險2倍二、飲酒：過度飲酒可使血壓平均升高3.5/2.1mmHg

控制飲酒可使卒中風險降低50％(﹥3個標準杯/日，1個標準杯約含酒精12克，相當于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2)WHO:BMI25-29.9≥30為肥胖

正常BMI:18.5-23.9≥25為肥胖腰圍：男性﹤90cm，女性﹤85cm

肥胖者患卒中的相對危險度為2.22010年高血壓指南（第三版）可干預(yù)的危險因素四、頸動脈狹窄﹥70%

卒中發(fā)病率為3-4%可干預(yù)的危險因素五、同型半光氨酸血癥（homocysteine,HCY）正常5-15umol/l,異常≥16umol/l

美國提出男性卒中風險為26-35%，女性為21-37%可干預(yù)的危險因素六、高血壓我國高血壓患病率↑，全國高血壓患者約2億，每10人就有2人患高血壓，

知曉率50%、治療率40%、控制率10%2010年高血壓指南（第三版）高血壓增加卒中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的動脈壓的增加(mmHg)卒中的相對風險收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)生相對風險增高49%舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對風險增高46%中國缺血性腦卒中和暫短性腦缺血發(fā)作二級防治指南2010可干預(yù)的危險因素七、糖尿病

2007-2008年我國疾病調(diào)查中60歲以上老年人糖尿病患病率為20%，年齡每增高10歲，患病率增加68%中國2型糖尿病防治指南（2010版）

糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對風險0.51.00.252.04.0510152025糖尿病病程(年)可干預(yù)的危險因素八、血脂異常亞太合作組織研究：總膽固醇每升高1mmol/l，卒中發(fā)生率增加25%哥本哈根城市心臟病研究：高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中發(fā)生率降低47%可干預(yù)的危險因素卒中事件病例數(shù)92

213

192

75九、房顫

Framingham心臟病研究(N=5,070)p<0.011.5%2.8%9.9%23.5%防治策略（一）控制危險因素

強調(diào)全面、達標（二）積極治療強調(diào)及時、合理（三）康復(fù)治療

早期、減少致殘危險因素的控制一、戒煙二、限酒

推薦：成人男性﹤25g,女性﹤15g(相當于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)

2010年高血壓指南（第三版）危險因素的控制三、控制體重

BMI：理想18.5—23.9

腰圍：女性﹤85cm

男性﹤90cm

每周減重0.5-1.0kg2010年高血壓指南（第三版）危險因素的控制四、血脂控制

分類TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDL-C(mmol/l)無冠心病危險因子，無動脈粥樣硬化疾病<1.7<5.72<3.64

有冠心病危險因子，無動脈粥樣硬化疾病<1.7<5.2<3.12

有冠心病危險因子，有動脈粥樣硬化疾病<1.7<4.68<2.6中國成人血脂異常防治指南危險因素的控制五、血壓控制降壓原則：

1.小劑量

2.盡量應(yīng)用長效制劑

3.聯(lián)合應(yīng)用

4.個體化2010年高血壓指南（第三版）危險因素的控制降壓目標：血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人：目標值為<150/90mmHg2010年高血壓指南（第三版）危險因素的控制六、血糖控制

1.飲食限制

2.控制體重

3.運動

4.藥物治療

5.血糖監(jiān)測危險因素的控制血糖控制目標：HbA1c≦7.0%

1.老年人對低血糖的耐受性差，低血糖可誘發(fā)心腦血管事件，甚至是死亡，強調(diào)治療個體化，不主張強化治療

2.抗血小板及調(diào)脂治療獲益優(yōu)于嚴格的血糖控制

中國2型糖尿病防治指南危險因素的控制七.房顫：電復(fù)律藥物復(fù)律

房顫的抗血小板及抗凝治療

1.阿司匹林

2.阿司匹林+氯吡格雷

3.華法林

4.達比加群酯危險因素的控制八.同型半胱氨酸血癥葉酸5mg/每日，維生素B610mg/每日，甲鈷胺500ug/每日。危險因素的控制九、頸動脈狹窄及斑塊

1.支架

2.頸動脈剝脫術(shù)

3.他丁類降脂藥物關(guān)于阿司匹林ASA/AHA20102010AHA/ASA《腦卒中一級預(yù)防指南》

2011ADA2011ADA《糖尿病診療標準指南》2010ADA/AHA/ACCF2010ADA/AHA/ACCF《糖尿病心血管事件一級預(yù)防聯(lián)合聲明》20112011《中國心血管病預(yù)防指南》關(guān)于阿司匹林

年齡﹥40歲或合并以下任何一項危險因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施：△年齡＞40歲 △吸煙△血脂異?！鞲哐獕骸餍难芗膊〖易迨贰魑⒘康鞍啄蛑袊?型糖尿病防治指南

卒中急性期的治療策略=卒中急性期的治療策略一、院前腦卒中的識別突發(fā)以下癥狀時應(yīng)考慮急性腦卒中的可能：①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐中國2急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略二、現(xiàn)場處理及運送應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理①處理氣道、吸氧；②血壓、心臟觀察；③建立靜脈通道；④評估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。防治策略三、急診室診斷及處理病史采集：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。排除腦外傷、中毒、癲癇、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。體格檢查及盡快進行腦影像學(cT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。確定是否適合溶栓治療?

發(fā)病時間是否在3-6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證卒中急性期的治療策略四、診斷流程包括如下5個步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?（腦CT或MRI排除出血）(3)腦卒中嚴重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、相關(guān)檢查資料確定病因。卒中急性期的治療策略五、治療

（一）一般治療（二）特異性治療（三）康復(fù)治療卒中急性期的治療策略一般治療目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少

(一)吸氧與呼吸支持

(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92％或血氣分析提示缺氧)應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。

(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。(三)體溫控制(1)對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(四)血壓控制

1.高血壓：目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。推薦意見：

(1)準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。

(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>220mmHg或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。

(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。

注意降壓不易過快、過低、降壓幅度不易多大

中國急性缺血性腦卒中診治指南20102．低血壓：

腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(五)血糖控制1．高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利，血糖超過11．1mmoL／L時給予胰島素治療。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2．8mmol／L時給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(六)營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。推薦意見：

(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。

(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓(1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(IA級)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(IC)；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等(ⅡB級)。(3)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(IA)。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科協(xié)助(Ⅲc級)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010卒中急性期的治療策略特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經(jīng)保護的多種藥物治療。卒中急性期的治療策略

靜脈溶栓治療

rtPA尿激酶

動脈溶栓治療藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風險降低。其益處被溶栓時間的延遲所抵消有待更多臨床試驗證實。目前有關(guān)椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證

12卒中急性期的治療策略適應(yīng)證

A．年齡18—80歲；

B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)；

C．腦損害的體征持續(xù)超過1h，且比較嚴重；

D．腦CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；

E．患者或家屬簽署知情同意書。

溶栓治療A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1．5；48h內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)。F．血小板計數(shù)低于100×10-9／L，血糖<2．7mmol／L。G．血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。H．妊娠。I．不合作。禁忌證1)發(fā)病3h內(nèi)(IA)和3—4．5h(IB)，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh；

2)發(fā)病6h內(nèi)如不能用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶。方法：尿激酶100萬一150萬IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min(ⅡB)；3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(IC)；4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(IIB)；5)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(IIIC）；6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(IB)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板聚集治療

阿斯匹林

兩個大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險。

其他抗血小板凝集藥物

奧扎格雷：抑制TXA2的產(chǎn)生，促進PGI2的合成；舒張平滑肌，改善腦動脈痙攣，增加局部腦血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。121)對于不符合溶栓且無禁忌證的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300ms／d(IA)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)。2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后使用(IB)。3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(IIIC)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板治療抗凝治療普通肝素

雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風險也同時增加。低分子肝素

國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組６個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有顯示同樣的結(jié)果。21抗凝治療1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(IA)。2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(ⅣD)。3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(IB)。

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010降纖治療

藥物：巴曲酶、降纖酶、安克洛酶

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(IIB)。

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010擴容治療1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(ⅡB)；2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(ⅢC)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010神經(jīng)保護劑多試驗和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護劑的效果。理論上可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護劑如：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦單個試驗都顯示差異，無統(tǒng)計學意義。總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚缺乏多中心、大樣本、隨機、對照、雙盲研究資料。

神經(jīng)保護

推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(IB)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中藥治療

動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，以及具有神經(jīng)保護作用。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本，隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。中藥治療中成藥治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療(ⅢC)

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010康復(fù)治療研究表明：及時、合理、有效的神經(jīng)功能康復(fù)對于減少腦卒中患者的神經(jīng)缺失，降低致殘率有很好作用。謝謝謝謝護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障