缺血性腦卒中的抗凝治療課件

缺血性腦卒中的抗凝治療

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病中心武劍編輯課件如何處理急性腦卒中和TIA病人？編輯課件抗凝治療對房顫腦栓塞一級和二級預(yù)防作用抗凝治療編輯課件血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets編輯課件編輯課件新型抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

LY517717

YM150DU-176bXimelagatran

DabigatranORALPARENTERALDX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889編輯課件XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)XIIa華法林華法林的作用機理編輯課件華法林的局限性劑量反映差異大每個人的劑量不同與藥物和食物的相互作用治療窗口窄需要監(jiān)測半衰期長編輯課件肝臟保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奧美拉唑胺碘酮巴比土酸鹽利福平卡馬西平飲酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ葉綠醌-中草藥影響華法林作用的因素編輯課件VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關(guān)J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍增（27mg47mg）編輯課件長期口服抗凝治療的常見疾病

心房顫動二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換心室附壁血栓深靜脈血栓肺栓塞動脈夾層其他編輯課件房顫的發(fā)生率≤60歲人群總發(fā)生率為0.5-4%>70歲人群總發(fā)生率為9%>75歲人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%編輯課件房顫缺血性腦卒中發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為6.7%,80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無房顫患者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無房顫患者的19倍編輯課件腦卒中危險因素的發(fā)生率及相對危險高血壓高脂血癥吸煙少動肥胖房顫010203040發(fā)生率(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJCurrMedResOpin2003;19:438–441.頸動脈狹窄RR=相對危險編輯課件房顫與非房顫患者的腦卒中房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴(yán)重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%編輯課件死亡率FraminghamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74歲75–94歲編輯課件

抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？如何評估每例患者用華法林風(fēng)險/效益比例？預(yù)防栓塞性事件的措施編輯課件100%-50%50%-100%0ASPBetterASPWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較編輯課件AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)69%華法林調(diào)整劑量與安慰劑比較編輯課件WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)所有卒中事件：46%缺血性卒中：52%主要出血事件增加1.7倍華法林與阿斯匹林比較編輯課件房顫腦卒中預(yù)防試驗（SPAFⅢ）*INR事件發(fā)生率**低劑量華法林+阿斯匹林1.2—1.3平均1.37.9%/年調(diào)整劑量華法林2.41.9%/年P(guān)<0.001*1044例非瓣膜性房顫**指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率編輯課件歐洲預(yù)防研究（ESPS）*主要事件發(fā)生率**再次腦卒中危險嚴(yán)重并發(fā)癥華法林(669例)8%/年4%/年2-8%/年阿斯匹林安慰劑(兩組共計338例)15%/年

19%10%/年12%/年0.9%/年0.7%*對近期有過TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪了3年**主要預(yù)后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞編輯課件出血

各試驗總計

出血率 華法林1.3% 對照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率華法林(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

嚴(yán)重出血 4.2% 1.6%

顱內(nèi)出血 1.6% 0.8%編輯課件中國RCT研究中的出血事件EventRate(%)嚴(yán)重出血嚴(yán)重+輕微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內(nèi)出血INR2.0-3.0150-160mg編輯課件華法林抗凝并發(fā)出血的危險因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)編輯課件華法林治療出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9輕微出血嚴(yán)重出血編輯課件華法林抗凝的安全有效強度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率前瞻、隨機、對照研究，華法林平均劑量3.19±0.69mg編輯課件抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率嚴(yán)重出血率7.52.02.79.0靶標(biāo)范圍2-3老年人1.6-2.5%INR編輯課件ACTIVE研究設(shè)計DocumentedAF+1riskfactor:Age75,Hypertension,Priorstroke/TIA,LVEF<45,PAD,Age55-74+CADordiabetesACTIVEWClopidogrel+ASAvs.OACContra-indicationstoOACorUnwillingACTIVEAClopidogrel+ASAvs.ASANoExclusioncriteriaforACTIVEIACTIVEIIrbesartanvsplacebo6500patients7500patients~9000patientsClopidogrel75mg+ASA75-100mgOAC(INR2.0–3.0)編輯課件ACTIVEW--主要終點

卒中非中樞性栓塞，心肌梗死或血管性死亡CumulativeHazardRates年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002Clopidogrel+ASAOAC43.5％編輯課件ACTIVEW結(jié)果--嚴(yán)重出血CumulativeHazardRates#atRiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 9012.4%/year2.2%/yearRR=1.06P=0.67Clopidogrel+ASAOAC年編輯課件CHADS2評分88患者（n=1733）校正的中風(fēng)發(fā)生率（每年每百人）*（95%CI）01201.9（1.2-3.0）14632.8（2.0-3.8）25234.0（3.1-5.1）33375.9（4.6-7.3）42208.5（6.3-11.1）56512.5（8.2-17.5）6518.2（10.5-27.4）*校正的中風(fēng)發(fā)生率是預(yù)期的每年每100人中風(fēng)發(fā)生率，由多因素模型假設(shè)未服用阿司匹林獲得CHADS2中風(fēng)危險評分

編輯課件腦栓塞--危險因素分層

危險因素 栓塞率(%/年)高危

1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(75)尤其女性

5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償

3.65-75歲

4.甲亢低危：<65歲，無以上情況 (2001ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)編輯課件預(yù)防腦卒中的建議組別無危險因素者有危險因素者*<65歲阿斯匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]65—75歲阿斯匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別1A]華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]>75歲華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別1A]華法林（INR1.6-2.5）