糖尿病自我管理課件整理

第三節(jié)血糖監(jiān)測(cè)與管理

1.一、血糖監(jiān)測(cè)的重要性及影響因素血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者血糖變化的程度與特點(diǎn)，為制定合理降糖方案提供依據(jù)，并可反饋降糖方案的治療效果。目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括患者利用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）、糖化血清白蛋白（GA）和糖化血紅蛋白（HbA1c）的測(cè)定。2.（1）自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)詳見(jiàn)第四章第三節(jié)血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)及影響因素。（2）糖化血紅蛋白（HbA1C）紅細(xì)胞平均壽命；藥物因素:如維生素C、維生素E等；種族差異；貧血；血紅蛋白??；血標(biāo)本保存及時(shí)間：全血樣本可在４℃保存１周，在３７℃條件下，未經(jīng)處理的全血樣本有效保存時(shí)間均小于1天。3.（3）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM)需與血糖檢測(cè)值進(jìn)行對(duì)照比較，以幫助判斷CGM技術(shù)的準(zhǔn)確性；電流不穩(wěn)及電池低電量的影響；避免受到強(qiáng)磁場(chǎng)的影響，佩戴期間不能進(jìn)行X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查以免干擾。4.二、血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間、各點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義1.血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間項(xiàng)目常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)點(diǎn)自我血糖監(jiān)測(cè)餐前/空腹、餐后2小時(shí)、睡前、夜間動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)連續(xù)3天監(jiān)測(cè)糖化血清白蛋白監(jiān)測(cè)可以選擇任意時(shí)刻測(cè)試糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)可以選擇任意時(shí)刻測(cè)試5.2.血糖監(jiān)測(cè)的意義（1）監(jiān)測(cè)空腹血糖的意義當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平；在其他降糖治療有發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（包括老年人和血糖控制良好者），也應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖。了解集體自身基礎(chǔ)胰島素分泌水平了解前一天用藥后血糖情況6.（2）餐后2小時(shí)血糖的意義在空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過(guò)監(jiān)測(cè)餐后血糖來(lái)指導(dǎo)餐后高血糖的治療；需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響者；注射餐時(shí)胰島素患者。反饋降糖藥物的治療效果β細(xì)胞胰島素了解胰島β細(xì)胞在高糖刺激下分泌胰島素的功能7.（3）睡前血糖的意義β細(xì)胞胰島素了解睡前血糖控制情況避免夜間低血糖適用于注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者。8.（4）夜間血糖的意義

胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者

判定空腹高血糖是否由于夜間低血糖所致9.（5）其他項(xiàng)目項(xiàng)目意義糖化血清白蛋白反應(yīng)患者2～3周的平均血糖水平。糖化血紅蛋白反映患者2～3個(gè)月的平均血糖水平。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)反映患者連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，有助于認(rèn)識(shí)血糖波動(dòng)的趨勢(shì)、幅度、頻率、時(shí)間以及原因等，并發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖。10.3.監(jiān)測(cè)方案治療方案指南未達(dá)標(biāo)（或治療開(kāi)始時(shí)）已達(dá)標(biāo)胰島素治療CDS(2010)≥5次/天

2-4次/天ADA(2010)多次注射或胰島素泵治療：≥3次/天1～

2次注射：SMBG有助于血糖達(dá)標(biāo)，為使餐后血糖達(dá)標(biāo)應(yīng)進(jìn)行餐后血糖監(jiān)測(cè)非胰島素治療IDF(2009)每周1～

3天，5～

7次/天（適用于短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)）

每周監(jiān)測(cè)2～

3次餐前和餐后血糖CDS(2010)每周3天，5～

7次/天

每周3天，2次/天ADA(2010)（包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療者）SMBG有助于血糖達(dá)標(biāo)，為使餐后血糖達(dá)標(biāo)應(yīng)進(jìn)行餐后血糖監(jiān)測(cè)注：CDS，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)；IDF，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）中對(duì)SMBG監(jiān)測(cè)頻率的建議11.（1）胰島素強(qiáng)化治療患者的SMBG方案目標(biāo)人群：胰島素強(qiáng)化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者，在治療開(kāi)始階段或達(dá)到治療目標(biāo)后。監(jiān)測(cè)方法：每天監(jiān)測(cè)血糖5～

7次；如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)XX(X)X(X)XX已達(dá)標(biāo)XXXX注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間，(X)可以省去測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）12.（2）基礎(chǔ)胰島素治療患者的SMBG方案目標(biāo)人群：使用基礎(chǔ)胰島素的患者，在血糖達(dá)標(biāo)前或達(dá)標(biāo)后。監(jiān)測(cè)方法：達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后或晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜?；A(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天X復(fù)診前1天XXXXX已達(dá)標(biāo)每周3次XXX復(fù)診前1天XXXXX注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）13.（3）每日2次預(yù)混胰島素治療患者的SMBG方案目標(biāo)人群：使用預(yù)混胰島素的患者，在血糖達(dá)標(biāo)前或達(dá)標(biāo)后。監(jiān)測(cè)方法：達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前、晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。每日兩次預(yù)混胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天XX復(fù)診前1天XXXXX已達(dá)標(biāo)每周3次XXX復(fù)診前1天XXXXX注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）14.（4）非胰島素治療者的短期強(qiáng)化SMBG方案目標(biāo)人群：非胰島素治療患者，有低血糖癥狀；旅行；感染等應(yīng)激狀態(tài)；正在對(duì)用藥、飲食或運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整；HbA1c水平升高；剛進(jìn)入一個(gè)新的生活環(huán)境，如入學(xué)、開(kāi)始新工作或改變工作時(shí)間；需要獲得更多的血糖信息等情況。監(jiān)測(cè)方法:每周3天，監(jiān)測(cè)5～

7點(diǎn)血糖，包括餐前、餐后及睡前。非胰島素治療者的短期強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三XX（X）XXX（X）周四XX（X）XXX（X）周五X(qián)X（X）XXX（X）周六周日注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間，(X)可以省去測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）15.（5）非胰島素治療者的交替配對(duì)SMBG方案目標(biāo)人群：非胰島素治療患者，已使用短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)的治療措施后，可以調(diào)整為交替配對(duì)SMBG方案。監(jiān)測(cè)方法:每周7天交替監(jiān)測(cè)早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。非胰島素治療者的交替配對(duì)SMBG方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二XX周三XX周四XX周五X(qián)X周六XX周日XX注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）16.（6）非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案目標(biāo)人群：非胰島素治療患者血糖控制穩(wěn)定時(shí)。監(jiān)測(cè)方法:餐時(shí)配對(duì)方案建議每周3天，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影響。非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)SMBG方案舉例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二周三XX周四周五周六XX周日注：“X”需測(cè)血糖的時(shí)間中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）17.三、特殊人群的血糖監(jiān)測(cè)頻率由于低血糖極易影響新生兒腦細(xì)胞代謝,導(dǎo)致智力低下等后遺癥發(fā)生，因此，新生兒低血糖的預(yù)防比治療重要。關(guān)鍵時(shí)間段為新生兒出生后0～6小時(shí)，以0～2h低血糖發(fā)生率最高。新生兒出生后血糖低于2.2mmol/L時(shí)即可診斷低血糖。處理原則：應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖30分鐘后復(fù)查血糖，如仍低于2mmol/L，可重復(fù)靜脈注射葡萄糖液；當(dāng)血糖正常后第1天請(qǐng)遵從下列監(jiān)測(cè)步驟：1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以后每天監(jiān)測(cè)1次血糖，連續(xù)3天，如果均正常，可以停止監(jiān)測(cè)血糖。1.新生兒血糖監(jiān)測(cè)頻率18.2.兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)（ADA標(biāo)準(zhǔn)）血糖（mmol/L）HbA1c（%）理由餐前睡前/夜間幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5-〈8.5脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0〈8.0青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康、如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3〈7.5注：血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊v，實(shí)行個(gè)體化，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)餐前血糖和HBa1c之間出現(xiàn)矛盾是，則應(yīng)考慮家用餐后血糖值來(lái)評(píng)估；ADA：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)19.抽查空腹、餐前血糖，餐后1～

2小時(shí)血糖及尿酮體。有條件者每日測(cè)定空腹和餐后血糖4～

6次。血糖控制的目標(biāo)是空腹，餐前，或睡前血糖3.3～

5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L；或餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。妊娠期婦女出現(xiàn)尿酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒患者血糖監(jiān)測(cè)頻率處理。妊娠合并糖尿病者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素的用量，避免發(fā)生低血糖。3.妊娠婦女的血糖監(jiān)測(cè)頻率20.（1）術(shù)前患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率糖尿病患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)血糖控制滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，不需要術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食的中、小型手術(shù)（如甲狀腺、乳腺手術(shù)等）可按每天3～4次進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)血糖控制不滿(mǎn)意擇期手術(shù)的糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前5～7天，進(jìn)行每日4～7次血糖監(jiān)測(cè)，直至血糖控制水平達(dá)到術(shù)前要求。合并糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的急診患者，在糾正酮癥和高滲狀態(tài)后，每2小時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。4.圍手術(shù)期患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率21.（2）術(shù)中，糖尿病患者應(yīng)盡量安排第一臺(tái)手術(shù)。麻醉期間患者處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)由于應(yīng)用興奮交感神經(jīng)和促進(jìn)糖原分解的藥物，患者在術(shù)中多為高血糖狀態(tài)。術(shù)中每2小時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果予以注射短效胰島素。（3）術(shù)后，患者需要繼續(xù)接受血糖監(jiān)測(cè)，一般2～4小時(shí)1次，發(fā)生低血糖反應(yīng)需增加檢測(cè)頻次。患者術(shù)后進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的1/2，或者使用常規(guī)胰島素治療7天后，可恢復(fù)原先的糖尿病治療和監(jiān)測(cè)方案。22.合并感染的患者一般狀況下每日監(jiān)測(cè)4～7次；當(dāng)感染合并糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷時(shí)，應(yīng)每0.5～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L以下改為5～7次/日，達(dá)到控制目標(biāo)后改為每日2～4次。長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療的糖尿病患者，餐后血糖逐漸升高。因此，不能只監(jiān)測(cè)空腹血糖，應(yīng)每日4～7次監(jiān)測(cè)血糖，至少監(jiān)測(cè)2天。伴有抑郁癥的糖尿病患者，在使用口服降糖藥和胰島素控制血糖的同時(shí)，初期應(yīng)連續(xù)3天，每日監(jiān)測(cè)血糖5～7次，包括餐前、餐后及睡前，血糖穩(wěn)定后每周監(jiān)測(cè)血糖2天，每日3～4次。5.特殊狀態(tài)患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率23.老年患者血糖不宜控制太嚴(yán)，空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L,餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L。應(yīng)根據(jù)患者情況確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要確定。胰島素治療的患者，未達(dá)標(biāo)時(shí)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7次；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖和夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖；達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次?？诜堤撬幬镏委煛?qiáng)化監(jiān)測(cè)血糖平穩(wěn)后的老年患者，可以進(jìn)行1周交替配對(duì)自我監(jiān)測(cè)方案，即1周7天交替監(jiān)測(cè)早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。6.老年患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率24.禁食患者起初每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,連續(xù)3～4次監(jiān)測(cè)血糖在4.4～6.1mmol/L之間,改為每4小時(shí)1次，對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或完全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)者，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)每2小時(shí)1次為宜，待血糖維持在4.4～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)1次；胰島素靜脈輸注治療的患者，當(dāng)隨機(jī)血糖接近目標(biāo)血糖(或正常水平)，在減低胰島素輸注速度的同時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)需要每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，至少連續(xù)3次血糖穩(wěn)定在目標(biāo)血糖范圍，改為2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；