藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的方法課件

合理用藥第一章合理用藥概論第一節(jié)合理用藥的必要性不合理用藥已成為威脅患者健康的主要?dú)⑹?。?jù)WHO統(tǒng)計(jì),全球的病人中有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國不合理用藥占用藥者的12%至32%。全國每年5000多萬住院病人中至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，引起死亡約達(dá)19萬人之多，平均每天死亡約520人。不合理用藥是指所用的藥物不能產(chǎn)生有益的治療效果甚或有害者，或者預(yù)期的效果與藥物的潛在毒副作用或代價(jià)相比得不償失者。醫(yī)生為了取悅病人和增加收入，不按指征或超需要應(yīng)用非必需的和無價(jià)值的藥品，亦稱為濫用藥物、過度用藥和大處方，這些概念與不合理用藥相同。一、臨床用藥中存在的問題用藥指征不強(qiáng)或無指征用藥在抗生素、激素和維生素類最為突出肚子痛用什么藥？止痛藥？止瀉藥？消炎藥？胃藥？其實(shí)，擅自用哪一種都可能是錯(cuò)誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數(shù)十種，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通百姓，怎能輕易判斷自己腹痛的病因，又怎能做到對癥用藥呢？未弄清楚病因和藥物的適應(yīng)癥時(shí)就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會(huì)延誤原有疾病的正常治療，甚至?xí)驗(yàn)樗盟幬锏牟涣挤磻?yīng)而增添藥源性疾病。*用藥劑量、療程、方案不合理*盲目不必要的聯(lián)合用藥二、產(chǎn)生不合理用藥的因素*醫(yī)務(wù)人員因素*藥物因素潛在的不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物習(xí)慣性。*病人因素我國大眾的普遍信念是凡藥必能治病或有益于健康，生病必需用藥，也一定有藥可治；用藥總比不用好。

*社會(huì)因素三、不合理用藥的危害*達(dá)不到預(yù)期的治療目的，甚至掩蓋癥狀延誤診治*引起不良反應(yīng)，甚至藥源性疾病*其它增加耐藥性、資源浪費(fèi)、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二節(jié)合理用藥的基本概念安全、有效、適時(shí)、簡便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，以達(dá)到最大療效和最小的不良反應(yīng)1987年WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)是：1）處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物；2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；3）正確地調(diào)劑處方；4）以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；5）確保藥物質(zhì)量安全有效。安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理

安全性最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，最大的治療效果。有效性通過藥物的作用達(dá)到預(yù)期的目的

經(jīng)濟(jì)性成本／效果應(yīng)盡可能低

適當(dāng)性藥品、劑量、時(shí)間、用藥途徑第三節(jié)合理用藥的基本原則1.嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證,

嚴(yán)禁濫用2.掌握藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊3.合理選藥及合理的用藥方案根據(jù)藥理學(xué)理論科學(xué)用藥明確指征，用藥目的，縱向、橫向比較選擇最佳藥物。針對適應(yīng)證，排除禁忌癥。4.少而精和個(gè)體化原則5.采用科學(xué)的聯(lián)合用藥6.對癥、對因治療相結(jié)合7.科學(xué)負(fù)責(zé)工作態(tài)度第四節(jié)合理用藥應(yīng)注意的問題一、注意藥物的兩重性二、明確診斷三、采用合理的劑型、劑量和用法四、合理停藥五、掌握影響藥效的因素一、注意藥物的兩重性二、明確診斷劑型溶液>混懸劑>膠囊>片劑>包衣片劑合理用量常用量劑量個(gè)體化給藥途徑靜脈注射>吸入>舌下>肌注>皮注>口服三、制定最佳的治療方案采用合理的劑型、劑量和用法給藥時(shí)間

飯前、飯后、清晨、睡前給藥間隔時(shí)間與給藥次數(shù)

t1/2，病人的病情和病程，藥物的長效或控釋制劑抗生素后效應(yīng)(post-antibiotic

effect

,PAE)指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或清除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。藥物療程

視病情、藥物的毒性及機(jī)體對藥物的反應(yīng)而定。四、合理停藥*防止藥物蓄積中毒*防止藥物的依賴性和成癮性*防止藥源性疾病*注意停藥方法催眠藥、降壓藥、β受體阻斷藥、皮質(zhì)激素第二章影響藥效的因素第一節(jié)藥物方面劑型、劑量、生物利用度、給藥途徑、給藥方法(時(shí)間、次數(shù))、藥物相互作用等。聯(lián)合用藥及藥物相互作用聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，由于一種藥物在體內(nèi)對另一種藥物藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的影響，可能使藥效增強(qiáng)或減弱（一）、藥動(dòng)學(xué)方面吸收:PH、吸附或絡(luò)合作用胃腸道蠕動(dòng)、吸收機(jī)能等。與血漿旦白競爭：代謝:肝藥酶誘導(dǎo)藥和抑制藥排泄:PH、主動(dòng)分泌的競爭性、肝腸循環(huán)。藥物吸收間的相互作用藥物受影響的藥物結(jié)果PH抗酸藥水楊酸類、巴比妥類、地高辛、雙香豆素、酮康唑、喹諾酮類吸收胃腸蠕動(dòng)阿托品地高辛、對乙酰氨基酚吸收甲氧氯普胺新斯的明地高辛、阿斯匹林、地西泮、左旋多巴、乙醇吸附絡(luò)合吸收活性炭、消膽胺、鈣、鎂、鋁、鐵的藥物對乙酰氨基酚、阿司匹林、苯巴比妥、林可霉素、氫氧化鋁、利尿藥、保泰松華法林、強(qiáng)心甙、甲狀腺素、華法林、四環(huán)素、地高辛吸收地高辛、利福平藥物受影響的藥物結(jié)果胃腸機(jī)能損害抗腫瘤藥甲氨喋呤環(huán)磷酰胺廣譜抗生素地高辛、香豆素類吸收作用苯妥英鈉、維拉帕米如華法林的血漿蛋白結(jié)合率為97％，分布容積小，保泰松的血漿蛋白結(jié)合率為99％，當(dāng)兩藥合用時(shí)，保泰松可置換華法林的結(jié)合部位，使華法林的結(jié)合率從97％下降至94％，游離型從3％增加至6％，血藥濃度增加1倍，抗凝作用增強(qiáng)甚至造成出血，危及生命。而苯巴比妥的蛋白結(jié)合率為50％，即使被置換出5％，游離型藥物從50％上升至55％(僅增加原游離型的10％左右)，藥效變化不如結(jié)合率高的藥物。苯妥因鈉的分布容積大，從血漿蛋白置換出來后很快分布到其它組織，對藥效影響也不大血漿蛋白結(jié)合部位的藥物置換被置換藥物結(jié)合力強(qiáng)的藥物臨床結(jié)果香豆素類阿司匹林，保泰松，吲哚美辛，抗凝作用華法林氯貝丁酯，磺胺藥，苯妥英鈉甚至出血甲氨喋呤苯妥英，阿司匹林，磺胺藥，白細(xì)胞減少，呋塞米骨髓抑制苯妥英鈉阿司匹林，磺胺藥，丙戊酸鈉眼球震顫，硝苯地平，苯二氮卓類共濟(jì)失調(diào)甲狀腺素地西泮，阿司匹林，保泰松，心悸，肌肉顫抗凝藥，動(dòng)心絞痛,心衰甲磺丁脲磺胺藥，保泰松，阿司匹林，血糖下降

酶誘導(dǎo)劑引起的藥物相互作用酶誘導(dǎo)劑藥效被減弱的藥物苯妥英鈉腎上腺皮質(zhì)激素，口服避孕藥，環(huán)孢菌素，強(qiáng)心甙，左旋多巴，卡馬西平，雙香豆素。利福平糖皮質(zhì)激素，洋地黃毒甙，口服避孕藥，華法林，環(huán)孢菌素，維拉帕米，美托絡(luò)爾苯巴比妥口服抗凝藥，口服避孕藥，糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)心甙，三環(huán)類抗抑郁藥，卡馬西平，甲硝唑保泰松，多西環(huán)素，苯妥英鈉，灰黃霉素乙醇巴比妥類，氯磺丙脲，華法林，甲苯磺丁脲酶抑制劑引起的藥物相互作用酶抑制劑藥效被增強(qiáng)的藥物西米替丁華法林，苯二氮卓類，利多卡因，普萘絡(luò)爾，茶堿，苯妥英，硝苯地平，維拉帕米，卡馬西平，口服避孕藥氯霉素雙香豆素，苯妥英，利多卡因，甲苯磺丁脲，異煙肼對乙酰氨基酚，環(huán)孢菌素，華法林，苯妥英哌醋甲酯巴比妥類，雙香豆素，苯妥英，撲米酮胺碘酮地高辛，一些抗心律失常藥，鈣拮抗藥，苯妥英，華法林（二）、藥效學(xué)方面協(xié)同作用：相加增強(qiáng)拮抗作用：生理性或功能性競爭性拮抗化學(xué)性拮抗（三）、藥劑學(xué)的相互作用是藥物在體外發(fā)生的相互作用。兩種或兩種以上藥物在體外相互混合時(shí)發(fā)生的物理或化學(xué)反應(yīng)，使藥效降低甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng),稱為配伍禁忌。（四）、聯(lián)合用藥原則1、聯(lián)合用藥要有明確指征遵循“能用一種藥物就不要用兩種藥物的原則”，減少用藥種類，提高藥物的效益/風(fēng)險(xiǎn)的比值。2、聯(lián)合用藥要有明確目的提高療效、降低毒性、延緩耐藥性的產(chǎn)生。3、熟悉藥物藥動(dòng)藥效學(xué)特性4、注意機(jī)體年令、性別及肝腎功能對藥物相互作用影響第二節(jié)機(jī)體方面生理、心理因素:年令、性別、晝夜節(jié)律、精神、營養(yǎng)狀態(tài)疾病因素:機(jī)能狀態(tài)、肝腎功能遺傳因素:代謝酶異常機(jī)體對藥物反應(yīng)的變化：耐受性依賴性第三章藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病我國藥物不良反應(yīng)報(bào)告超17萬

127個(gè)藥品被淘汰2006年全國因?yàn)樽⑸鋯栴}藥欣弗已導(dǎo)致10人死亡，各地還發(fā)現(xiàn)陸續(xù)有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，聯(lián)想到今年以來的“齊二藥”事件、魚腥草注射液暫停使用事件，欣弗事件的發(fā)生再次引起人們對用藥安全的關(guān)注。

2005年全國收到各種藥物不良反應(yīng)報(bào)告達(dá)到十七萬三千四百八十份，比上年增加了近一倍半，這個(gè)數(shù)字急劇增加，是國家加強(qiáng)監(jiān)控的結(jié)果，但也表明了藥物不良反應(yīng)正越來越嚴(yán)重的威脅到百姓的生命安全。其實(shí)不僅是西藥，中藥也有不良反應(yīng)。這是SFDA藥品評價(jià)中心提供的數(shù)據(jù)：一些含有關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、成份的中藥制劑，能夠引起嚴(yán)重的腎臟損傷；清開靈注射液能夠引起過敏性休克；壯骨關(guān)節(jié)丸能夠引起嚴(yán)重肝損傷；葛根素注射劑能夠引起急性血管內(nèi)溶血；蓮必治注射液能夠引起嚴(yán)重急性腎損傷的不良反應(yīng)。一y一、藥物不良反應(yīng)的定義和分類（一）定義藥物不良反應(yīng)（adversedrugreactions,簡稱ADR）系指合格藥品在正常劑量、正常用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

（二）藥物不良反應(yīng)分類

1、根據(jù)ADR與藥物劑量關(guān)系分類A型：藥理作用過強(qiáng)所致，與劑量有關(guān)，可以預(yù)測，發(fā)生率高，但死亡率低。如首劑效應(yīng)、副作用、毒性反應(yīng)、撤藥反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、依賴性等。B型：與藥理作用完全無關(guān)的異常反應(yīng)，難以預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低于5%，但死亡率高。如特異性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、致畸、致突變等。2、根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)分類副作用毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)后遺效應(yīng)停藥反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)二、藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因（一）、A型1、藥動(dòng)學(xué)因素吸收藥物的劑量、制劑、給藥方法、胃腸道蠕動(dòng)、胃腸道粘膜的吸收能力及首過消除、個(gè)體差異等。分布取決于局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易。例如經(jīng)肝代謝的利多卡因，主要受肝血流的影響，當(dāng)心衰、出血或靜脈滴注去甲腎上腺素時(shí)，由于肝血流量減少，利多卡因的消除率也降低。藥物與血漿蛋白的結(jié)合如藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，則可增加游離的藥物濃度，使藥效增強(qiáng)，以致產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。藥物與組織結(jié)合例如氯喹對黑色素有高度親和力，因此藥物可高濃度蓄積在含黑色素的眼組織中，引起視網(wǎng)膜變性。生物轉(zhuǎn)化取決于基因遺傳，個(gè)體之間有很大差異。例如每天給予苯妥英鈉300mg，藥物血濃度范圍可為4～40μg/ml。當(dāng)血漿濃度超過20μg/ml時(shí)，即可產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。肝藥酶抑制劑如氯霉素等可抑制肝微粒體酶活性而可導(dǎo)致某些藥物的代謝減慢產(chǎn)生A型不良反應(yīng)。代謝類型排泄嬰兒、老人、低血容量性休克及腎臟病患者，由于腎小球?yàn)V過減少，主要經(jīng)腎排泄的藥物則易產(chǎn)生A型不良反應(yīng)，其中尤以地高辛、氨基苷類和多粘菌素的毒性大的藥物須特別注意。2、藥效學(xué)因素靶器官敏感性增強(qiáng)，受體數(shù)量和敏感性也可受其它藥物的影響，例如氯貝丁酯能增加華法令對肝臟受體部位的親和力，合用時(shí)，則可加強(qiáng)華法令的抗凝作用而出現(xiàn)A型不良反應(yīng)。3、聯(lián)合用藥不當(dāng)由于聯(lián)合用藥時(shí)藥物間的相互作用，使不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高，據(jù)報(bào)告5種藥并用的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達(dá)45%。（二）、

B型1、藥物的因素

藥品生產(chǎn)的制造工藝過程、賦型劑、添加劑、藥物有效成份的分解產(chǎn)物、化學(xué)合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)等。2、病人的因素

第二節(jié)

藥源性疾病一、藥源性疾病的定義和分類（一）定義又稱藥物誘發(fā)性疾病，指藥物引起與治療作用無關(guān)的，并能導(dǎo)致機(jī)體器官組織發(fā)生功能性和（或）器質(zhì)性損害的并均有相應(yīng)臨床經(jīng)過的疾病。既包括正常用法用量下產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也包括因超量、超時(shí)、誤服或錯(cuò)用等不正確使用藥物所引起的疾病。

（二）、藥源性疾病的分類1、量效關(guān)系密切型2、量效關(guān)系不密切型3、長期用藥致病型4、藥后效應(yīng)型重要臟器藥源性疾病肝臟損害:紅霉素、四環(huán)素、磺胺類、頭孢噻吩、異煙肼、乙胺丁醇、利福平等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿斯匹林、非那西汀、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、布洛芬、氨基比林等。鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類、地西泮、腎臟損害:

氨基苷類第一代頭孢菌素、萬古霉素類、多粘菌素類、桿菌肽類等

第二節(jié)

藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)測一、藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系評估藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)合理的時(shí)間順序是是是是標(biāo)準(zhǔn)肯定很可能可能可疑已知藥物的反應(yīng)類型是是是否去除原因可以改善是是是或否是或否再次給藥可重復(fù)出現(xiàn)是？？？反應(yīng)可有另外解釋否否是否2004年3月由國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)和衛(wèi)生部共同發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》正式開始實(shí)施。該《辦法》可操作性強(qiáng)，表明我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度更趨完善。按照《辦法》規(guī)定，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，必要時(shí)，這些機(jī)構(gòu)可以采取越級(jí)報(bào)告。而對于那些知情不報(bào)的單位，食品藥品監(jiān)督管理局將視情節(jié)輕重處以一千元以上三萬元以下的罰款。二、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的方法（一）、自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)（二）、處方事件監(jiān)測(PEM)（三）、醫(yī)院集中監(jiān)測（四）、病例對照研究（五）、隊(duì)列研究（六）、記錄聯(lián)結(jié)和應(yīng)用第四章特殊人群的合理用藥藥理學(xué)的重要任務(wù)之一是為臨床合理用藥提供基本原則和科學(xué)方法，以保證藥物治療的合理性和安全性。因此十分重視藥物治療的個(gè)體化,尤其重視處于不同生理?xiàng)l件下的特殊人群，如小兒、孕婦、哺乳期婦女及老人對藥物處置的特性及對藥物反應(yīng)性的改變，以便正確判斷和妥善處理這些特殊人群的臨床用藥問題。老年人的合理用藥世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。估計(jì)到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達(dá)到14億，其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預(yù)計(jì)將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，老齡人口的比例將會(huì)達(dá)到1/3。*老年人口的增加，使與年齡相關(guān)疾病如高血壓、冠心病、支氣管炎、帕金森病、腫瘤、早老性癡呆等發(fā)生率增加*患多種疾病，使用多種藥物，藥物相互作用的機(jī)會(huì)也多*老齡伴隨的機(jī)體各系統(tǒng)器官功能的衰老性改變一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1．吸收

*胃粘膜萎縮，胃酸分泌*胃腸血流量吸收面積*胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，排空減慢易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)體重減輕、體液量減少、精瘦組織脂肪組織使水溶性藥物（乙醇、水楊酸鹽、對乙酰氨基酚、哌替啶、地高辛、西米替丁等）Vd

而脂溶性藥物（巴比妥類、地西泮、硝西泮、吩噻嗪、利多卡因）Vd2．分布*血漿蛋白含量使血中游離型藥物對血漿蛋白結(jié)合率高（>85%),分布容積?。?lt;0.15L/kg）的藥物的藥效明顯增強(qiáng)*多藥合用時(shí)，可發(fā)生競爭性排擠現(xiàn)象。如老年人單用水楊酸鹽，游離型占血漿總濃度的30%，如和其它藥合用可增加至50%。肝細(xì)胞數(shù)目、肝血流量、肝藥酶活性均降低，藥物代謝，血藥濃度（如地西泮、對乙酰氨基酚、阿米替林、苯巴比妥、嗎啡等），半衰期延長。使首過效應(yīng)強(qiáng)的藥物的F（如普萘洛爾、維拉帕米、拉貝洛爾、噴他佐辛等）?；钚源x產(chǎn)物的蓄積如苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和鎮(zhèn)痛藥3．代謝

4．排泄

腎組織萎縮、腎血流量減少，腎功能降低，使腎排泄的藥物能力，半衰期延長，如氨基苷類、地高辛、苯巴比妥、磺胺藥、降血糖藥、乙胺丁醇，西米替丁等

二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)

1．敏感性增高的藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥、抗組胺藥、地爾硫卓、依那普利、維拉帕米、非洛地平、地高辛等。2．敏感性降低的藥物

心血管藥物（多巴胺、異丙腎上腺素、普萘洛爾、阿托品）、降血糖藥（格列本脲、甲苯磺丁脲）。三、老年人臨床用藥特點(diǎn)（一）、用藥種類多（二）、用藥時(shí)間長（三）、個(gè)體差異大四、老年人的藥物不良反應(yīng)（一）對老年人高危險(xiǎn)藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗精神失常藥、抗凝血藥、非甾體類抗炎藥、抗組胺藥、心血管藥物、肌松藥、利尿藥、降血糖藥等。

藥物不良反應(yīng)巴比妥類神志模糊、精神錯(cuò)亂、成癮苯二氮卓類跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、運(yùn)動(dòng)障礙哌替啶神志模糊、昏迷、幻覺、氯丙嗪體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)藥物與疾病相互作用疾病藥物不良反應(yīng)心臟傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯β阻斷藥、地高辛、鈣拮抗藥、三環(huán)類抗抑郁藥β阻斷藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制慢性阻塞性肺部疾病支氣管收縮心力衰竭β阻斷藥、鈣拮抗藥心衰加重高血壓非甾體類抗炎藥血壓升高直立性低血壓降壓藥、抗精神病藥、利尿藥、左旋多巴、三環(huán)類抗抑郁藥眩暈、跌倒、暈厥疾病藥物不良反應(yīng)慢性腎功能損害氨基甙類、非甾體類抗炎藥急性腎功能衰竭癡呆癥抗膽堿藥、抗驚厥藥左旋多巴、精神藥物昏迷、譫妄抑郁癥乙醇、苯二氮卓類、β阻斷藥、中樞降壓藥、皮質(zhì)激素誘發(fā)或加重抑郁糖尿病皮質(zhì)激素、利尿藥血糖升高青光眼抗膽堿藥青光眼加重低血鉀癥地高辛心臟毒性尿潴留疾病藥物不良反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)激素骨折消化性潰瘍抗凝血藥上消化道出血前列腺疾病抗膽堿藥α受體激動(dòng)藥藥物與藥物相互作用合用的藥物后果鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、苯二氮卓類中樞抑制加重吩噻嗪類、降壓藥血壓下降抗膽堿藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥抗膽堿作用增強(qiáng)華法林與阿司匹林、呋塞米、磺胺甲惡唑、西米替丁、甲硝唑、奧美拉唑抗凝作用增強(qiáng)甚至出血合用的藥物后果華法林與巴比妥類、卡馬西平、利福平抗凝作用減弱地高辛與胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、普魯帕酮、利尿藥、皮質(zhì)激素地高辛毒性增加β受體阻斷藥地高辛、地爾硫卓、維拉帕米心動(dòng)過緩、仃搏氯丙嗪、降壓藥、利尿藥體位性低血壓降血糖藥合用低血糖五、老年人用藥原則1．明確診斷，對癥下藥2．權(quán)衡藥物治療利弊，選用藥物3．注意多藥合用的臨床效果及藥物禁忌證4．應(yīng)用最少藥物和最低有效量5．藥物劑量個(gè)體化6．提高老年人對藥物治療依從性小兒的合理用藥特點(diǎn)器官功能未發(fā)育完全自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力差一、小兒藥代動(dòng)力學(xué)1．吸收緩慢而不規(guī)則,新生兒不適合皮下注射，也避免肌肉注射，對重病嬰兒應(yīng)靜脈注射，注意藥物的滲透壓。2.分布分布容積大小兒的體液占體重比例較成人高（新生兒80%，成人為55%）。因此藥物的分布容積大,使藥物的作用減弱,消除減慢。脂肪含量低使脂溶性藥物（地西泮和苯巴比妥等）Vd小，血中藥物濃度升高，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。腦與身體比例較成人大，加上血腦屏障發(fā)育尚未完善，使脂溶性藥物如全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及游離膽紅素等易分布入CNS。蛋白結(jié)合率低使血漿游離藥物濃度升高，使藥物或毒性增加。如茶堿治療小兒哮喘的濃度為10-20mg/L，而早產(chǎn)兒的治療濃度只需6.6～11mg/L。血腦屏障發(fā)育不全

新生兒和成人血漿蛋白結(jié)合率比較（%）

藥物新生兒成人氨芐西林1018對乙酰氨基酚3748利多卡因2070嗎啡4666苯巴比妥3251苯妥英鈉8090普萘洛爾6093茶堿36563.代謝氯霉素-“灰嬰綜合征”。誘導(dǎo)劑、抑制劑產(chǎn)前母體或新生兒用苯巴比妥，防治新生兒核黃疸。個(gè)體差異大應(yīng)用主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄的藥物如氨基苷類、地高辛?xí)r，必須減少用藥量或延長給藥間隔時(shí)間。4．排泄腎血流量和腎小球?yàn)V過率低腎小管的分泌功能低藥物消除減慢半衰期延長，易蓄積中毒不同年齡的藥物半衰期（h）

藥物新生兒乳幼兒兒童成人水楊酸鹽

4.5~11.5

2.0~3.1

2.0~4.0醋氨酚

2.2~5.0

4.4~4.5

1.6~2.8地西泮

25~100

18

20~42苯妥英

25~100

10~20

12~18氨茶堿

23~36

2.3~4.5

4.1~7.0哌替啶

22

3~4慶大霉素

3~6

1~3

1~2.5青霉素

1.71.40.6~0.7氯霉素

14~24

4

2.3水楊酸鹽、利尿劑二、小兒藥效動(dòng)力學(xué)1.敏感性增高的藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物抗組胺藥、阿片類、氨基甙類、苯巴比妥、苯妥英鈉、苯二卓類影響生長發(fā)育的藥物糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素類、苯妥英鈉、苯巴比妥、氯丙嗪影響水鹽代謝和酸堿平衡的藥物*新生兒溶血或黃疸

水溶性維生素K、磺胺藥、呋喃唑酮、噻嗪類利尿藥、利福平、SMZ、水楊酸鹽、頭孢三嗪、頭孢哌酮、紅霉素*高鐵血紅蛋白癥

非那西丁、苯唑卡因、亞硝酸鹽、次硝酸鉍*灰嬰綜合征

氯霉素2.小兒用藥特殊反應(yīng)三、小兒藥量的計(jì)算方法1.按體重計(jì)算2.按體表面積計(jì)算3.按成人劑量折算4.按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算四、小兒用藥的基本原則1.合理用藥，避免濫用2.合理的用藥量、用藥時(shí)間與次數(shù)3.用藥個(gè)體化4.藥物治療和不良反應(yīng)監(jiān)測

如洋地黃毒甙、茶堿和巴比妥類常測血藥濃度;抗生素、抗凝血藥和胰島素可測其抗菌水平、凝血酶元時(shí)間和血糖水平等指標(biāo)。5.提高小兒用藥依從性妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期和哺乳期是婦女的特殊時(shí)期，該時(shí)期用藥不僅對母體產(chǎn)生作用，而且還可通過胎盤或乳汁影響胎兒、新生兒或哺乳兒，掌握這一時(shí)期婦女與藥物相互作用規(guī)律，對于指導(dǎo)臨床合理用藥、優(yōu)生、優(yōu)育具有重要意義。一、胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1．吸收

胎盤和羊水被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)2．分布

血漿蛋白含量低，血腦屏障發(fā)育不完全3.消除主要經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至母體，肝藥酶活性低，藥物代謝慢。腎臟排泄功能差代謝產(chǎn)物易蓄積二、母體的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1．吸收2．分布

分布容積明顯增大，生理性低蛋白血癥3．消除代謝藥物能力增加，消除也加快三、妊娠期用藥對胎兒的影響1．孕婦用藥與致畸與用藥時(shí)的孕齡、藥物性質(zhì)、劑量和用藥時(shí)間有關(guān)胚芽生成期：受孕二周內(nèi)，致胚胎非特異性毒性

胚胎期：受孕3～12周是致畸高度敏感期胎兒期：受孕13周～足月，可引起胎兒發(fā)育遲緩或功能異常。

抗腫瘤藥、甾體激素、香豆素類、中樞藥物、降血糖藥、抗甲狀腺素藥等均有致畸作用，孕婦在妊娠頭3個(gè)月內(nèi)禁忌使用。2.孕期致畸藥物

3.藥物對中孕、晚孕期胎兒的影響藥物可能損害氨基苷類聽力損害、耳聾、腎損害氯霉素灰嬰綜合征、再生障礙性貧血苯乙雙胍、磺酰脲類新生兒黃疸