中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）摘要隨著國(guó)內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了重大進(jìn)展，獲得了更多關(guān)于糖尿病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測(cè)及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)特組織專家對(duì)原有指南進(jìn)行修訂，形成了《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及時(shí)傳遞重要進(jìn)展，指導(dǎo)臨床。本指南共19章，內(nèi)容涵蓋中國(guó)糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防、糖尿病的篩查和評(píng)估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關(guān)技術(shù)、糖尿病急性和慢性并發(fā)癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和糖尿病的中醫(yī)藥治療等。本指南的頒布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化綜合管理，改善中國(guó)2型糖尿病患者臨床結(jié)局。第一章中國(guó)糖尿病流行病學(xué)要點(diǎn)提示：我國(guó)糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年達(dá)到11.2%，各民族有較大差異，各地區(qū)之間也存在差異。2.糖尿病的知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍處于低水平。3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。一、糖尿病的流行病學(xué)近30多年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó)14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%［1］。1994至1995年全國(guó)19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，25~64歲人群糖尿病患病率為2.51%，糖耐量減低（IGT）患病率為3.20%［2］。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查以空腹血糖≥5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人群進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果顯示在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村人口為1.8%［3］。2007至2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的全國(guó)14個(gè)省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上成年人的糖尿病患病率為9.7%［4］。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7%［5］。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%［6］。2015至2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)31個(gè)省進(jìn)行的甲狀腺、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%［7］（表1）。二、我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1.以2型糖尿病（T2DM）為主，1型糖尿病（T1DM）和其他類型糖尿病少見，男性高于女性（2015至2017年全國(guó)調(diào)查結(jié)果為12.1%和10.3%）［7］。中國(guó)研究課題組2010至2013年在全國(guó)13個(gè)地區(qū)進(jìn)行了T1DM流行病學(xué)研究，覆蓋了全年齡段T1DM和10%的全國(guó)總?cè)丝冢Y(jié)果顯示全年齡段T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年。在新發(fā)T1DM患者中，20歲以上患者占65.3%［8］。在2015至2017年全國(guó)46家三級(jí)醫(yī)院招募的30歲及以上的17349例新診斷糖尿病患者中，T1DM（經(jīng)典T1DM和成人隱匿型自身免疫性糖尿?。┱?.8%，非T1DM（T2DM和其他特殊類型糖尿?。┱?4.2%［9］。糖尿病人群中T2DM占90%以上。2.各民族的糖尿病患病率存在較大差異。2013年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)6個(gè)主要民族的糖尿病患病率分別為漢族14.7%、壯族12.0%、回族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%、藏族4.3%［6］。3.我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)［4?6］。城市高于農(nóng)村，在不發(fā)達(dá)地區(qū)和中等發(fā)達(dá)地區(qū)這一差別尤為明顯［4?6］，2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示城鄉(xiāng)差別有減小的趨勢(shì)［7］。4.未診斷的糖尿病比例較高。2013年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，新診斷的糖尿病患者占總糖尿病人數(shù)的62%［6］，2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示這一比例為54%，較前有所下降。從2010、2013年兩次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果看，按照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病患者中，糖尿病的知曉率分別為30.1%和36.5%，治療率分別為25.8%和32.2%，控制率分別為39.7%和49.2%，都有所改善，但仍處于較低水平，尤其在農(nóng)村更明顯［5?7］。5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2010、2013、2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示，體重指數(shù)（BMI）<25kg/m2者糖尿病患病率分別為6.9%、7.4%和8.8%，25kg/m2≤BMI<30kg/m2者糖尿病患病率分別為14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30kg/m2者糖尿病患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%［5?7］。三、我國(guó)糖尿病流行的影響因素1.城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口占全國(guó)人口比率在2000年為36.09%［10］，2008年為45.7%，2017年達(dá)到58.5%［11?12］。2.老齡化：中國(guó)60歲以上老年人的占比逐年增加，2000年為10%，2008年為12%，2017年增加到17.3%［10?12］。2007至2008、2010、2013、2015至2017年的調(diào)查中，60歲以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超過20%［4?7］。3.超重和肥胖患病率增加：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）顯示，超重率和肥胖率呈上升趨勢(shì)，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年分別上升了7.3%和4.8%；6~17歲兒童、青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年分別上升了5.1%和4.3%［13］。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示，BMI≥30kg/m2者占比為5.7%，2015至2017年調(diào)查時(shí)BMI≥30kg/m2者占比為6.3%，平均腰圍從80.7cm增加到83.2cm［5，7］。4.中國(guó)人T2DM的遺傳易感性：T2DM的遺傳易感性存在種族差異。與高加索人相比，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人群糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加60%。在發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人［6］。目前全球已經(jīng)定位超過100個(gè)T2DM易感位點(diǎn)，包括KCNJ11、PPARG、KCNQ1等，但高加索人發(fā)現(xiàn)的易感基因中不到50%在中國(guó)人群中能得到驗(yàn)證。在中國(guó)人中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、NOS1AP等T2DM易感基因［14?18］。與中國(guó)人T2DM顯著相關(guān)的40個(gè)易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評(píng)分模型可用于預(yù)測(cè)中國(guó)人T2DM的發(fā)生，并揭示遺傳易感性主要與胰島β細(xì)胞功能減退有關(guān)［19］。第二章糖尿病的診斷與分型要點(diǎn)提示：1.空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT2h血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。（A）2.在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法測(cè)定的HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）3.按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類型。（A）一、糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細(xì)血管血糖測(cè)定結(jié)果診斷糖尿病。若無特殊提示，本章所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2，3［20?22］。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為HbA1c≥6.5%［22］。我國(guó)從2010年開始進(jìn)行“中國(guó)HbA1c教育計(jì)劃”，隨后國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了糖化血紅蛋白分析儀的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》，并實(shí)行了國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，我國(guó)的HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高。國(guó)內(nèi)一些橫斷面研究結(jié)果顯示，在中國(guó)成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.5%。為了與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制（美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃、中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，在以下情況下只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿?。虹牋罴?xì)胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等。此外，不推薦采用HbA1c篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病［23］。空腹血漿葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后的2h血漿葡萄糖值或HbA1c可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如OGTT的目的僅在于明確糖代謝狀態(tài)時(shí)，僅需檢測(cè)空腹和糖負(fù)荷后2h血糖。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢測(cè)空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbA1c。OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議血糖水平已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT，以提高糖尿病的診斷率。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。在上述情況下檢測(cè)HbA1c有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。二、糖尿病的分型采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。?0］。T1DM包括免疫介導(dǎo)型和特發(fā)性T1DM。特殊類型糖尿病包括如下幾類：1.胰島β細(xì)胞功能單基因缺陷：葡萄糖激酶（GCK）基因突變［青少年的成人起病型糖尿病（MODY）2］；肝細(xì)胞核因子?1α（HNF?1α）基因突變（MODY3）；肝細(xì)胞核因子?4α（HNF?4α）基因突變（MODY1）；肝細(xì)胞核因子?1β（HNF?1β）基因突變（MODY5）；線粒體DNA3243突變［母系遺傳的糖尿病和耳聾（MIDD）］；鉀離子通道KCNJ11基因突變［永久性新生兒糖尿病（PNDM）］；鉀離子通道KCNJ11基因突變［發(fā)育遲緩癲癇和新生兒糖尿病（DEND）］；染色體6q24印跡異常［暫時(shí)性新生兒糖尿?。═NDM）］；ATP結(jié)合盒亞家族成員8（ABCC8）基因突變（MODY12）；胰島素（INS）基因突變（PNDM）；WFS1基因突變（Wolfram綜合征）；FOXP3基因突變（IPEX綜合征）；EIF2AK3基因突變（Wolcott?Rallison綜合征）。2.胰島素作用單基因缺陷：胰島素受體基因突變（A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合征、Rabson?Mendenhall綜合征）；PPARG基因突變或LMNA基因突變（家族性部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良）；AGPAT2基因突變或BSCL2基因突變（先天性全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良）。3.胰源性糖尿?。豪w維鈣化性胰腺病、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等。4.內(nèi)分泌疾病：庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病：糖皮質(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑［24］、α?干擾素等。6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體等。8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Klinefelter綜合征、Laurence?Moon?Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader?Willi綜合征、Turner綜合征等。T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是臨床常見類型。T1DM病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。T2DM的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（相對(duì)減少）。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。三、各種類型糖尿病的特點(diǎn)1.T1DM和T2DM的主要鑒別點(diǎn)：不能僅依據(jù)血糖水平進(jìn)行糖尿病的分型。即使是被視為T1DM典型特征的糖尿病酮癥酸中毒在T2DM中也會(huì)出現(xiàn)。在糖尿病患病初期進(jìn)行分型有時(shí)很困難。如果一時(shí)不能確定分型，可先做一個(gè)臨時(shí)性分型，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)患者對(duì)治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評(píng)估、分型。目前診斷T1DM主要根據(jù)患者的臨床特征。T1DM具有以下特點(diǎn)：年齡通常小于30歲；“三多一少”癥狀明顯；常以酮癥或酮癥酸中毒起?。环欠逝煮w型；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；出現(xiàn)胰島自身免疫標(biāo)記物，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA?2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等。暴發(fā)性1型糖尿病是急性起病的T1DM，東亞人多見，主要臨床特征包括起病急、高血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)間非常短（通常不到1周）、診斷時(shí)幾乎沒有C肽分泌、診斷時(shí)存在酮癥酸中毒、大多數(shù)胰島相關(guān)自身抗體陰性、血清胰酶水平升高、疾病發(fā)作前有流感樣癥狀和胃腸道癥狀。在T1DM中，有一種緩慢進(jìn)展的亞型，即成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA），在病程早期與T2DM的臨床表現(xiàn)類似，需要依靠GADA等胰島自身抗體的檢測(cè)或隨訪才能明確診斷。胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿?。海?）線粒體DNA突變糖尿?。壕€粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變糖尿病，占中國(guó)成人糖尿病的0.6%。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因［tRNALeu（UUR）］3243位的A?G（A3243G）突變所致。常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病和耳聾。對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿?。孩僭诩蚁祪?nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳；②起病早伴病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減退或伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病患者；③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病患者；④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對(duì)疑似本癥者首先應(yīng)進(jìn)行tRNALeu（UUR）A3243G突變檢測(cè)。（2）MODY：MODY是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似T2DM的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下3點(diǎn)：①家系內(nèi)至少3代直系親屬均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②家系內(nèi)至少有1個(gè)糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前；③糖尿病確診后至少在2年內(nèi)不需使用胰島素控制血糖。目前國(guó)際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類型［25?37］，中國(guó)人常見的MODY類型及臨床特征見表4。3.妊娠期糖尿?。憾x和診斷見“第十七章糖尿病的特殊情況妊娠期高血糖管理”一節(jié)。第三章2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防要點(diǎn)提示：1.針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。（B）2.如果空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，建議行OGTT。（A）3.糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（A）4.糖尿病前期患者強(qiáng)化生活方式干預(yù)效果不佳可考慮藥物干預(yù)。（B）5.血糖控制目標(biāo)須個(gè)體化。（A）6.對(duì)于合并其他心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及合理應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。（A）7.對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？七M(jìn)行治療。（B）一、2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)一級(jí)預(yù)防目標(biāo)是控制2型糖尿病（T2DM）的危險(xiǎn)因素，預(yù)防T2DM的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療T2DM患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量。二、一級(jí)預(yù)防的策略T2DM的一級(jí)預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，糖耐量減低（IGT）人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。中國(guó)大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)［38］。生活方式干預(yù)6年，可使30年隨訪時(shí)累計(jì)發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，T2DM發(fā)病中位時(shí)間推遲3.96年［39］。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%以上，脂肪攝入量<總熱量的30%，平均隨訪7年，可使T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%［40］。美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪占總熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重下降了7%，74%的患者能夠堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)下降58%［41］。隨訪15年后，生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM的益處仍然存在［42］。此外，在其他國(guó)家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)研究同樣也證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，降糖藥物二甲雙胍、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其中二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮費(fèi)用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確保患者的生活方式改變能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)為：（1）使超重或肥胖個(gè)體體重指數(shù)達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%。（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥胖者應(yīng)減少500~750kcal。（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；每人每天食用鹽的總量不超過5g。（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150min/周；（5）經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，可考慮藥物干預(yù)［43］。三、二級(jí)預(yù)防的策略T2DM防治中的二級(jí)預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（一）高危人群的糖尿病篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查［43?44］。1.糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查；首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次［45］。2.糖尿病篩查的方法：對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），同時(shí)檢測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖。同時(shí)推薦采用中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制訂源自2007至2008年全國(guó)14省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為0~51分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT［4，46］。（二）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格控制血糖與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)［47?48］。表明對(duì)于新診斷的T2DM患者，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制目標(biāo)須個(gè)體化。對(duì)于新診斷、年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者，建議及早嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究結(jié)果顯示，在新診斷的T2DM患者中，嚴(yán)格控制血壓不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［49］。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［50］。英國(guó)心臟保護(hù)研究?糖尿病亞組分析（HPS?DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）、盎格魯?斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究降脂分支（ASCOT?LLA）等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）可以顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［51?53］。建議對(duì)于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危的T2DM患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL?C）及合理應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、三級(jí)預(yù)防的策略三級(jí)預(yù)防是指延緩T2DM患者并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。（一）繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂嚴(yán)格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［47?48］。然而，在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾病的人群中，嚴(yán)格控制血糖對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究（ACCORD）還顯示，在上述人群中，嚴(yán)格控制血糖與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性［54?56］。有充分的臨床研究證據(jù)表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療，以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［57］。建議對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL?C）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)遵循分層管理的原則。（二）對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？七M(jìn)行治療。第四章糖尿病的篩查和評(píng)估要點(diǎn)提示：1.糖尿病高危人群應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。（A）2.糖尿病患者在初診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。（A）3.糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行代謝控制狀況及并發(fā)癥評(píng)估。（A）一、篩查半數(shù)以上的2型糖尿?。═2DM）患者在疾病的早期無明顯臨床表現(xiàn)，糖尿病篩查可使這些患者得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有助于提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效率。篩查對(duì)象為糖尿病高危人群。成年高危人群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥40歲；（3）體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（4）一級(jí)親屬有糖尿病史；（5）缺乏體力活動(dòng)者；（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）高密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；（11）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；（14）中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（表5）總分≥25分。兒童和青少年高危人群包括：BMI≥相應(yīng)年齡、性別的第85百分位數(shù)，且合并以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中至少1項(xiàng)，即母親妊娠時(shí)有糖尿?。òㄈ焉锲谔悄虿。?；一級(jí)親屬或二級(jí)親屬有糖尿病史；存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、高血壓、血脂異常）［44，58］。篩查方法為兩點(diǎn)法，即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年篩查一次；篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年篩查一次。二、評(píng)估規(guī)范的評(píng)估有助于明確糖尿病的臨床類型，以指導(dǎo)治療。對(duì)患者的全面評(píng)估還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病，并給予相應(yīng)的治療，從而改善患者的預(yù)后。有效的評(píng)估可明確患者是否合并ASCVD、心力衰竭和慢性腎臟病（CKD），對(duì)于制訂合理的降糖治療方案具有重要意義。（一）初診患者的評(píng)估1.問診：應(yīng)詳細(xì)詢問患者的臨床信息，如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的癥狀、既往史、個(gè)人史、家族史。既往史應(yīng)包括患者過去體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征及治療情況。個(gè)人史包括吸煙、飲酒、飲食等情況。家族史包括一級(jí)親屬是否患糖尿病及治療情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤等疾病。此外，還應(yīng)了解患者的文化、工作、經(jīng)濟(jì)及宗教信仰情況，這些信息有助于制訂個(gè)體化的綜合控制目標(biāo)和治療方案。2.體格檢查：應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍，并計(jì)算BMI和腰臀比。對(duì)肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），應(yīng)檢查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在診斷時(shí)即可出現(xiàn)并發(fā)癥，還應(yīng)檢查視力、神經(jīng)系統(tǒng)（如踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢和足部皮膚。3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查：包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、腎功能、血尿酸、血脂、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根據(jù)血肌酐水平計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。UACR和eGFR聯(lián)合可以更好地評(píng)估糖尿病患者腎病的嚴(yán)重程度。如尿酮體陽(yáng)性，應(yīng)測(cè)定血β?羥丁酸、血電解質(zhì)并進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。疑有心力衰竭者建議檢測(cè)血清B型利鈉肽水平。如胰島素和C肽水平較低，應(yīng)測(cè)定谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等自身抗體。疑有特殊類型糖尿病時(shí)，可根據(jù)患者臨床特征作基因檢查或染色體檢查。T2DM患者在診斷時(shí)就應(yīng)做眼底檢查和神經(jīng)病變的檢查［58］。眼底檢查可以使用免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，如異常則轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺檢查異常者宜進(jìn)一步行電生理學(xué)檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定）及定量感覺測(cè)定。尿常規(guī)或eGFR異常者，應(yīng)做泌尿系統(tǒng)超聲檢查，必要時(shí)用核素法測(cè)定腎小球?yàn)V過率。尿常規(guī)中紅細(xì)胞或白細(xì)胞增加以及有其他證據(jù)提示患者的腎損害可能有糖尿病腎病以外的因素時(shí)，應(yīng)建議患者行腎穿刺活檢。糖尿病患者初診時(shí)應(yīng)常規(guī)做心電圖，伴高血壓或心電圖異常或心臟聽診異常者應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CT血管成像，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。有心律失常者應(yīng)做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，伴高血壓者宜做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以了解全天血壓波動(dòng)情況。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或足部皮膚有潰瘍者應(yīng)測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI），必要時(shí)行下肢血管超聲檢查及下肢動(dòng)脈造影。超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能異常的糖尿病患者應(yīng)做腹部超聲檢查了解是否伴脂肪肝及膽石癥，必要時(shí)行上腹部CT或磁共振成像檢查。（二）復(fù)診患者的評(píng)估應(yīng)對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和伴發(fā)病的情況。每次復(fù)診時(shí)應(yīng)詢問患者膳食情況、體重是否有變化、是否有糖尿病癥狀、是否有低血糖癥狀、是否存在并發(fā)癥及伴發(fā)病的癥狀、對(duì)現(xiàn)有治療方案是否滿意。應(yīng)測(cè)量患者的血壓、心率，并檢查下肢及足部皮膚。每3個(gè)月測(cè)量體重、腰圍和臀圍。使用胰島素及胰島素促泌劑治療的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，每次復(fù)診時(shí)醫(yī)師應(yīng)查看患者的自測(cè)血糖結(jié)果，這是評(píng)估患者血糖控制狀況的重要依據(jù)。如患者血糖波動(dòng)大或疑有低血糖，建議行持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于糖尿病癥狀明顯或存在應(yīng)激因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查尿酮體、血β?羥丁酸、血電解質(zhì)，必要時(shí)做血?dú)夥治?。建議血糖控制良好者每6個(gè)月測(cè)定1次HbA1c，血糖控制不佳或近期調(diào)整了治療方案者3個(gè)月測(cè)定1次HbA1c。血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、尿常規(guī)UACR正常者可每年復(fù)查1次這些指標(biāo)，異常者可根據(jù)具體情況決定復(fù)查的頻次（表6）。建議二甲雙胍治療的糖尿病患者每年測(cè)定1次血清維生素B12。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，建議T2DM患者每年篩查1次這些并發(fā)癥，1型糖尿病患者在診斷后5年每年篩查1次［58?59］。已經(jīng)確診的糖尿病并發(fā)癥如病情穩(wěn)定可每6個(gè)月重新評(píng)估1次，如病情有變化應(yīng)立即重新評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。心、腦血管疾病及下肢動(dòng)脈狹窄是糖尿病常見的合并癥，如患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的檢查。糖尿病患者是腫瘤高危人群，如患者出現(xiàn)不明原因的納差、乏力、體重下降或其他腫瘤相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)評(píng)估以明確是否伴有腫瘤。第五章糖尿病的教育和管理要點(diǎn)提示：1.糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識(shí)和技能。（B）2.糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，并以此來指導(dǎo)臨床決策。（A）3.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。（B）4.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育。（B）5.評(píng)估糖尿病相關(guān)心理壓力，并采取有效的應(yīng)對(duì)措施，改善患者心理問題。（B）糖尿病是一種長(zhǎng)期慢性疾病，患者的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）致力于臨床、教育、社會(huì)心理和行為方面的照顧，可促進(jìn)患者不斷掌握疾病管理所需的知識(shí)和技能，對(duì)糖尿病患者的臨床、心理和社會(huì)行為方面都有明確的益處［60?61］。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，擁有更積極的態(tài)度、更豐富的糖尿病知識(shí)和較好的糖尿病自我管理行為，更有戰(zhàn)勝疾病的信心。不同糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)驗(yàn)是調(diào)整照護(hù)計(jì)劃的主要依據(jù)［61?62］。糖尿病自我管理教育方案特別是以循證為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化課程，雖然在傳授方法、內(nèi)容和技術(shù)的使用、以人為本的哲學(xué)和具體目標(biāo)方面各不相同［63］，但都可以有效促進(jìn)自我管理，提高患者的知識(shí)、技能和動(dòng)機(jī)，并最終改善生物醫(yī)學(xué)、行為和心理社會(huì)結(jié)果。一、基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，主要推薦如下［64?66］。1.糖尿病患者在診斷后，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，掌握相關(guān)知識(shí)和技能，并且不斷學(xué)習(xí)。2.DSMES應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，以此指導(dǎo)臨床決策。3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2型糖尿?。═2DM）的內(nèi)容，并注重個(gè)體化。4.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。5.當(dāng)提供DSMES時(shí)，健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負(fù)擔(dān)和患者自我管理的效能和社會(huì)與家庭支持的程度。6.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病自我管理教育。7.在規(guī)范化的?？铺悄虿〗逃o(hù)士培養(yǎng)基礎(chǔ)上，為患者提供糖尿病自我管理教育。8.重視專職糖尿病教育者培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)隨訪和相關(guān)科研的培訓(xùn)與支持。二、教育和管理的目標(biāo)每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極合作，糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制水平，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量［67?68］。三、教育和管理的形式糖尿病自我管理教育的方式包括個(gè)體教育、集體教育、個(gè)體和集體教育相結(jié)合以及遠(yuǎn)程教育［69］，可以是大課堂式、小組式，也可以是個(gè)體式。小組式或個(gè)體化的教育針對(duì)性更強(qiáng)。教育內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)。集體教育包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對(duì)多個(gè)患者的共同問題同時(shí)與他們溝通并給予指導(dǎo)，每次教育時(shí)間為1h左右，患者人數(shù)10~15人為佳。大課堂教育［70］指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護(hù)士為患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，每次課時(shí)1.5h左右，患者人數(shù)在50~200人不等，主要針對(duì)對(duì)糖尿病缺乏認(rèn)識(shí)的患者以及糖尿病高危人群。個(gè)體教育指糖尿病教育者與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。在制定健康教育目標(biāo)時(shí)應(yīng)重視患者的參與，在方案實(shí)施過程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的反饋，以隨時(shí)對(duì)方案做出調(diào)整［70］。遠(yuǎn)程教育為通過手機(jī)應(yīng)用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展遠(yuǎn)程教育，宣傳糖尿病自我管理相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我管理技能［69，71?72］。根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)以及資源條件，可采取多種形式的教育，包括演講、討論、示教與反示教、場(chǎng)景模擬、角色扮演、電話咨詢、聯(lián)誼活動(dòng)、媒體宣傳等［70］。糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期和及時(shí)的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時(shí)，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，必須給予具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。四、教育管理的流程和框架應(yīng)包含對(duì)教育對(duì)象的基本評(píng)估，確定需解決的問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施的方案以及效果評(píng)價(jià)。1.評(píng)估：收集資料，包括病情、知識(shí)、行為、心理。2.發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識(shí)和行為上主要存在的問題。3.制定目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)。4.列出計(jì)劃：根據(jù)患者情況（初診、隨診），體現(xiàn)個(gè)體化和可行性。5.實(shí)施：采用具體教育方法和技巧對(duì)患者進(jìn)行教育。6.效果評(píng)價(jià)：反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案［70］。五、糖尿病自我管理教育和支持的實(shí)施1.DSMES首要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有1名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)立專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。共同照護(hù)模式是糖尿病管理模式中的一種高度有效形式。共同照護(hù)門診的基本成員應(yīng)包括?？漆t(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、經(jīng)認(rèn)證的護(hù)理教育師及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師［73?76］。DSMES是一個(gè)持續(xù)的行為改變閉環(huán)，自我管理處方作為其實(shí)踐工具和支持形式，需要多方團(tuán)隊(duì)與技術(shù)支持，聯(lián)合實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化的糖尿病自我管理［77］。2.DSMES的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)［78］：包括：（1）新診斷糖尿病時(shí)；（2）每年進(jìn)行健康評(píng)估和并發(fā)癥防治時(shí)；（3）出現(xiàn)新的復(fù)雜因素影響自我管理時(shí)；（4）健康狀態(tài)和照護(hù)發(fā)生改變時(shí)。3.DSMES的有效評(píng)估：逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。六、糖尿病教育的基本內(nèi)容1.糖尿病的自然進(jìn)程。2.糖尿病的臨床表現(xiàn)。3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥。4.個(gè)體化的治療目標(biāo)。5.個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃。6.規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方。7.飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。8.血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施。9.SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)）和胰島素注射等具體操作技巧。10.口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧。11.特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）。12.糖尿病婦女受孕計(jì)劃及監(jiān)護(hù)。13.糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)。14.糖尿病自我管理的重要性。七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對(duì)糖尿病合并相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍，對(duì)治療和預(yù)后影響巨大，應(yīng)給予更多的關(guān)注［79?80］。個(gè)性化的DSMES及心理干預(yù)能提高患者應(yīng)對(duì)糖尿病相關(guān)問題的能力，更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)。一些用于生活幸福感、糖尿病相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁的量表，如WHO?5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ?9、SDS等，可以篩查及初步判定嚴(yán)重程度［81?83］。糖尿病知識(shí)及技能的培訓(xùn)、多維度的社會(huì)心理支持是糖尿病患者應(yīng)對(duì)心理壓力的有效手段，需定期評(píng)估及調(diào)整，具體內(nèi)容包括：（1）伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加，應(yīng)定期規(guī)范篩查，評(píng)估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥［84］；（2）社會(huì)心理支持，如同伴支持模式有助于緩解糖尿病患者的心理壓力，提高心理彈性，使患者具有正確應(yīng)對(duì)和良好適應(yīng)的能力［85］，降低糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生［86?87］；（3）糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神?？浦委煟?8］。八、新技術(shù)在糖尿病教育管理中的應(yīng)用數(shù)字化健康應(yīng)用程序及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展推動(dòng)了糖尿病教育管理的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化，通過與傳統(tǒng)的DSMES相結(jié)合，向個(gè)人提供有關(guān)知識(shí)和服務(wù)。智能手機(jī)設(shè)備和無線網(wǎng)絡(luò)的進(jìn)步增加了糖尿病患者的接受程度和能力，計(jì)算機(jī)視覺/視頻游戲、可穿戴設(shè)備以及增強(qiáng)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，為糖尿病教育管理提供了更多手段，為改善糖尿病患者的自我管理提供了更多的機(jī)會(huì)［89?91］。新技術(shù)包括利用短信、智能手機(jī)和基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序以及遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng)管理糖尿病。但是，有必要對(duì)這些技術(shù)優(yōu)化研究，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)以適應(yīng)糖尿病自我管理背景下的飲食和身體活動(dòng)行為［92］。DSMES需要與時(shí)俱進(jìn)，通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的在線糖尿病教育管理比傳統(tǒng)的面對(duì)面教育能惠及更多人群，患者就醫(yī)更便捷且無交通成本。T2DM自我管理處方使得糖尿病教育管理的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化成為可能，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者有機(jī)會(huì)獲得同質(zhì)化醫(yī)療保健，尤其在疫情期間，線上管理減少了糖尿病患者交叉感染的機(jī)會(huì)，但其作用仍存在局限性［93?95］。線上管理可作為線下管理的延伸，應(yīng)鼓勵(lì)患者加入線上管理系統(tǒng)，并且配備專職的線下和線上教育者，由專業(yè)組織培訓(xùn)并頒發(fā)培訓(xùn)合格的資質(zhì)證書，從而規(guī)范線上管理方案［96］。第六章2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑要點(diǎn)提示：1.T2DM的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂、體重的控制，抗血小板治療和改善生活方式等措施。（A）2.對(duì)大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。（A）3.HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，反之則采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)。（B）4.生活方式干預(yù)和二甲雙胍為T2DM患者高血糖的一線治療；生活方式干預(yù)是T2DM的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終；若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的藥物治療方案中。（A）5.一種降糖藥治療血糖不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，也可加用胰島素治療。（A）6.合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。（A）7.合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考慮選用GLP-1RA。（A）一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)2型糖尿?。═2DM）患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等，使T2DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展速度及危害顯著增加。因此，科學(xué)、合理的T2DM治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制（表7），并在有適應(yīng)證時(shí)給予抗血小板治療［57?59，97?104］。血糖、血壓、血脂和體重的控制應(yīng)以改善生活方式為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的具體情況給予合理的藥物治療［57?59，97?104］。血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)（表8）。制訂HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)兼顧大血管、微血管獲益與發(fā)生不良反應(yīng)（低血糖、體重增加等）風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡［97?98］。HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的減少密切相關(guān)，HbA1c從10%降至9%對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于其從7%降至6%（圖1）。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究結(jié)果顯示，HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)和糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%（P<0.01），心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低14%（P<0.01），微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%（P<0.01）［105］。UKPDS后續(xù)隨訪研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后10年其心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)仍較常規(guī)治療組降低15%（P=0.01），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%（P=0.007），表明早期良好的血糖控制可帶來遠(yuǎn)期獲益［48］。推薦大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c的控制目標(biāo)為<7%。圖1糖化血紅蛋白（HbA1c）與糖尿病患者微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的關(guān)系曲線HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以期達(dá)到最合理的平衡［97?98］。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚至盡量接近正常）。年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（圖2）［57，97?98］。經(jīng)單純生活方式干預(yù)或使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物治療后達(dá)到HbA1c≤6.5%且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的非老年患者無需減弱降糖治療強(qiáng)度［97?98］。隨著病程進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，預(yù)期壽命降低，血糖更難以控制，治療的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)也會(huì)增加。因此，應(yīng)隨患者的病程進(jìn)展和病情變化情況及時(shí)調(diào)整HbA1c目標(biāo)，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡［97?98］。圖2成人2型糖尿病患者個(gè)體化糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素HbA1c雖然是反映血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波動(dòng)情況［97?98］。自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）可以很好地彌補(bǔ)HbA1c的上述不足。推薦一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖目標(biāo)為<10.0mmol/L?？崭寡呛头强崭寡悄繕?biāo)也應(yīng)個(gè)體化，老年患者、低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當(dāng)放寬。CGM可提供豐富的血糖信息，據(jù)此可計(jì)算出葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（TAR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（TBR）及很多反映血糖波動(dòng)的參數(shù)，對(duì)優(yōu)化血糖管理具有重要意義。血壓、血脂和體重管理亦應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。HbA1c未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都可能有益。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑控制高血糖的策略是綜合性的，包括生活方式管理、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施［2?5，7?9］。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病管理的始終［58，97?98，101?102］。二甲雙胍是目前最常用的降糖藥，具有良好的降糖作用、多種降糖作用之外的潛在益處、優(yōu)越的費(fèi)效比、良好的藥物可及性、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)［97?98］。雖然二甲雙胍缺乏安慰劑對(duì)照的心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT），但許多研究結(jié)果顯示二甲雙胍具有心血管獲益，而且目前已發(fā)表的顯示鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）具有心血管和腎臟獲益的CVOT研究都是在二甲雙胍作為背景治療的基礎(chǔ)上取得的［97?98，106?113］。因此，推薦生活方式管理和二甲雙胍作為T2DM患者高血糖的一線治療。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中［58，97?99，103］。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i）、SGLT2i或GLP?1RA［58］。T2DM是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行二聯(lián)治療［58，97?99，103］。二聯(lián)治療的藥物可根據(jù)患者病情特點(diǎn)選擇。如果患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或發(fā)生低血糖的危害大（如獨(dú)居老人、駕駛者等）則盡量選擇不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如α?糖苷酶抑制劑、TZD、DPP?4i、SGLT2i或GLP?1RA［98，103］。如患者需要降低體重則選擇有體重降低作用的藥物，如SGLT2i或GLP?1RA［98，103］。如患者HbA1c距離目標(biāo)值較大則選擇降糖作用較強(qiáng)的藥物，如胰島素促泌劑或胰島素［98］。部分患者在診斷時(shí)HbA1c較高，可起始二聯(lián)治療。在新診斷T2DM患者中進(jìn)行的維格列汀聯(lián)合二甲雙胍用于T2DM早期治療的有效性（VERIFY）研究結(jié)果顯示，DPP?4i與二甲雙胍的早期聯(lián)合治療相比二甲雙胍單藥起始的階梯治療，血糖控制更持久，并顯著降低了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)［114］，提示早期聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。一些患者在單藥或二聯(lián)治療時(shí)甚至在診斷時(shí)即存在顯著的高血糖癥狀乃至酮癥，可直接給予短期強(qiáng)化胰島素治療，包括基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素、每日多次預(yù)混胰島素或胰島素泵治療。并發(fā)癥和合并癥是T2DM患者選擇降糖藥的重要依據(jù)?；贕LP?1RA和SGLT2i的CVOT研究證據(jù)［106?113］，推薦合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP?1RA或SGLT2i。合并慢性腎臟?。–KD）或心力衰竭的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP?1RA。如果患者在聯(lián)合GLP?1RA或SGLT2i治療后3個(gè)月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動(dòng)包括胰島素在內(nèi)的三聯(lián)治療。合并CKD的糖尿病患者易出現(xiàn)低血糖，合并ASCVD或心力衰竭的患者低血糖危害性大，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。如有低血糖，應(yīng)立即處理。HbA1c聯(lián)合SMBG和CGM是優(yōu)化血糖管理的基礎(chǔ)。如果HbA1c已達(dá)標(biāo)，但SMBG和CGM的結(jié)果顯示有低血糖或血糖波動(dòng)很大，亦需調(diào)整治療方案。在調(diào)整降糖治療方案時(shí)應(yīng)加強(qiáng)SMBG、CGM及低血糖知識(shí)的宣教，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)大及低血糖危害大的患者。T2DM高血糖治療的簡(jiǎn)易路徑見圖3。圖32型糖尿病患者高血糖治療的簡(jiǎn)易路徑第七章2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)提示：1.T2DM及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)患者完成。（A）2.應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，設(shè)定合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和計(jì)劃，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。（B）糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床條件下對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者的營(yíng)養(yǎng)問題采取特殊干預(yù)措施，參與患者的全程管理，包括進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。通過改變膳食模式與習(xí)慣、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)、由?？茽I(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，可以降低2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，并有助于維持理想體重及預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。近年的研究證實(shí)，對(duì)肥胖的T2DM患者采用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療可使部分患者的糖尿病得到緩解。營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為防治糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段。一、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)參考國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南的要求，確定營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)如下［58，60，115?120］：1.促進(jìn)并維持健康飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)選擇合適的食物，并改善整體健康。2.達(dá)到并維持合理體重，獲得良好的血糖、血壓、血脂的控制以及延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3.提供營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食。為滿足個(gè)人背景、文化等需求，可選擇更多類型的營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，并能夠進(jìn)行行為改變。二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素（一）能量1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既要達(dá)到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營(yíng)養(yǎng)需求。2.對(duì)于所有超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)調(diào)整生活方式，控制總能量攝入，至少減輕體重5%。3.建議糖尿病患者能量攝入?yún)⒖纪ㄓ孟禂?shù)方法，按照105~126kJ（25~30kcal）·kg?1（標(biāo)準(zhǔn)體重）·d?1計(jì)算能量攝入。再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況等進(jìn)行系數(shù)調(diào)整（表9）。不推薦糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量（<800kcal/d）的營(yíng)養(yǎng)治療。（二）脂肪1.不同類型的脂肪對(duì)血糖及心血管疾病的影響有較大差異，故難以精確推薦膳食中脂肪的供能。一般認(rèn)為，膳食中脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。如果是優(yōu)質(zhì)脂肪（如單不飽和脂肪酸和n?3多不飽和脂肪酸組成的脂肪），脂肪供能比可提高到35%。2.應(yīng)盡量限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量。單不飽和脂肪酸和n?3多不飽和脂肪酸（如魚油、部分堅(jiān)果及種子）有助于改善血糖和血脂，可適當(dāng)增加。3.參考2016年中國(guó)居民膳食指南，應(yīng)控制膳食中膽固醇的過多攝入。（三）碳水化合物1.社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)（ARIC）研究結(jié)果顯示，碳水化合物所提供的能量占總能量的50%~55%時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最低［121］?？紤]到我國(guó)糖尿病患者的膳食習(xí)慣，建議大多數(shù)糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占總能量的50%~65%［117］。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可適當(dāng)降低碳水化合物的供能比。不建議長(zhǎng)期采用極低碳水化合物膳食。2.在控制碳水化合物總量的同時(shí)應(yīng)選擇低血糖生成指數(shù)碳水化合物，可適當(dāng)增加非淀粉類蔬菜、水果、全谷類食物，減少精加工谷類的攝入。全谷類應(yīng)占總谷類的一半以上［119］。全谷類攝入與全因死亡、冠心病、T2DM及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［122］。3.進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量。注射胰島素的患者應(yīng)保持碳水化合物攝入量與胰島素劑量和起效時(shí)間相匹配。4.增加膳食纖維的攝入量。成人每天膳食纖維攝入量應(yīng)>14g/1000kcal［119］。膳食纖維攝入量與全因死亡、冠心病、T2DM及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［122］。5.嚴(yán)格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖漿）的攝入。6.喜好甜食的糖尿病患者可適當(dāng)攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。（四）蛋白質(zhì)1.腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上。2.有顯性蛋白尿或腎小球?yàn)V過率下降的糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)控制在每日0.8g/kg體重。（五）飲酒1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。2.女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次。3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，尤其是服用磺脲類藥物或注射胰島素及胰島素類似物的患者應(yīng)避免空腹飲酒并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。（六）鹽1.食鹽攝入量限制在每天5g以內(nèi)，合并高血壓的患者可進(jìn)一步限制攝入量。2.同時(shí)應(yīng)限制攝入含鹽高的食物，如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等。（七）微量營(yíng)養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充。長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。無微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的糖尿病患者，無需長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素、微量元素以及植物提取物等制劑，其長(zhǎng)期安全性和改善臨床結(jié)局的作用有待驗(yàn)證。（八）膳食模式對(duì)糖尿病患者來說，并不推薦特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于體重控制，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，并結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等），同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的變化。三、營(yíng)養(yǎng)教育與管理營(yíng)養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量，降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對(duì)糖尿病患者制訂營(yíng)養(yǎng)教育與管理的個(gè)體化目標(biāo)與計(jì)劃，并與運(yùn)動(dòng)、戒煙一起作為糖尿病及其并發(fā)癥防治的基礎(chǔ)。第八章2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療要點(diǎn)提示：1.成人T2DM患者每周至少150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。（B）2.成人T2DM患者應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間。（B）3.伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎行運(yùn)動(dòng)治療。（B）運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿?。═2DM）患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性、改善體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.66%；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低［123?124］。T2DM患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.運(yùn)動(dòng)治療宜在相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行必要的健康評(píng)測(cè)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，有助于保證運(yùn)動(dòng)治療的安全性和科學(xué)性。2.成年T2DM患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5d、每次30min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。即使1次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10min），累計(jì)30min/d，也是有益的［125］。3.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括健步走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等。較高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、游泳、騎車上坡、足球、籃球等［123］。4.如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2~3次抗阻運(yùn)動(dòng)（兩次鍛煉間隔≥48h），鍛煉肌肉力量和耐力。鍛煉部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度宜中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善［124］。5.運(yùn)動(dòng)處方的制定需遵循個(gè)體化原則。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情、喜好及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)可穿戴設(shè)備的使用（如計(jì)步器），有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性［126］。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)中要注意及時(shí)補(bǔ)充水分。6.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)、打破久坐行為、減少靜坐時(shí)間［127］，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。7.嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)［123］。8.T2DM患者只要感覺良好，一般不必因高血糖而推遲運(yùn)動(dòng)。如果在進(jìn)行劇烈的體力活動(dòng)時(shí)血糖>16.7mmol/L，則應(yīng)謹(jǐn)慎，確保其補(bǔ)充充足的水分［128］。第九章戒煙要點(diǎn)提示：1.建議所有的糖尿病患者不要吸煙及使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。（A）2.對(duì)于吸煙和使用電子煙的糖尿病患者，應(yīng)將戒煙咨詢及其他形式的治療納入常規(guī)的糖尿病診療和護(hù)理之中。（A）一、吸煙的危害和戒煙的獲益吸煙有害健康。吸煙不僅是導(dǎo)致癌癥、呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素，也與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在一項(xiàng)中國(guó)人群的大樣本前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，城市中吸煙的男性糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的1.18倍，且開始吸煙的年齡越小，吸煙的量越大，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高［129］。一項(xiàng)納入了6000多例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，吸煙是糖化血紅蛋白（HbA1c）升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙數(shù)量每增加20包/年，HbA1c升高0.12%［130］。此外，父母吸煙（被動(dòng)吸煙）會(huì)增加兒童和青少年的肥胖和胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)［131］。吸煙還會(huì)增加糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)吸煙還會(huì)增加糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大血管病變。一項(xiàng)納入46個(gè)前瞻性研究的Meta分析顯示，吸煙能使糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加48%，冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加54%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加44%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加52%［132］。吸煙還可損傷腎小球的結(jié)構(gòu)和功能［133］，增加尿蛋白和糖尿病腎病的發(fā)生［134］。近年來，電子煙獲得了公眾的關(guān)注和歡迎，但電子煙可能引起肺損傷、血管內(nèi)皮功能障礙及氧化應(yīng)激等［135］。戒煙能顯著降低心血管疾病發(fā)生率及全因死亡率［136