重癥肺炎的現(xiàn)代診斷與治療課件

社區(qū)獲得性肺炎重癥CAP臨床表現(xiàn)1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析

中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999,22:99

重癥CAP罹患因素1.年齡＞65歲。2.存在基礎疾病及相關因素：①慢性阻塞性肺疾?。虎谔悄虿?；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。

重癥CAP罹患因素3.體征異常：①呼吸頻率＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

重癥CAP罹患因素4.實驗室和影像學異常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。ATS重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.

膿毒性休克4.

急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.

雙肺或多葉受累4.

收縮壓<90mmHg5.

舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:1770重癥CAP診斷標準符合1條主要標準或2條次要標準即可診斷為重癥肺炎。具備2條主要標準（機械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標準（收縮壓＜90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO2<250）中2條，作為入住ICU標準。AJRCCM2001;163:1770英國胸科學會（BTS）CAP患者若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意識障礙中的2條屬于重癥肺炎，應及時收治ICU。醫(yī)院獲得性肺炎HAP診斷標準(1)中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準HAP診斷標準(2)臨床診斷

入院48小時后發(fā)生的肺部浸潤，并符合下述兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高。（3）X線顯示肺部有關性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。HAP診斷標準(3)

病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。

1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。

2.痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)

≥106cfu/ml；經(jīng)BAL分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須

≥103cfu/ml。

5.痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。HAP病情嚴重度

輕、中癥：一般狀態(tài)較好。早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天、機械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥。中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999,22:99

內(nèi)源性感染機制HAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性?？谘什慷ㄖ簿S分泌物吸入下呼吸道并突破機體免疫防御機制引起HAP。選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素英國胸科學會（BTS）口咽部定植菌隨分泌物吸入下呼吸道并突破機體免疫防御機制引起HAP。全身反應：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G－桿菌亦常見；抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；①青霉素中介耐藥(MIC0.⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。HAP危險因素

宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者。HAP的臨床診斷注意事項

臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10~20%患者X線檢查完全正常。病原學標本采集準確的病原學診斷對HAP處理的重要性甚過CAPHAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應重視特殊病原體的檢查病原學標本采集為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術。在ICU內(nèi)HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP的爆發(fā)性發(fā)病。重癥肺炎治療病原菌抗生素宿主因素重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術的應用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學檢查結果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時取得，也不可能代表最初的病原體。經(jīng)驗性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應用等常使培養(yǎng)結果及組織學表現(xiàn)變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運用策略1、“重錘猛擊”與

降階梯治療策略抗生素干預策略（策略性換藥）在最初經(jīng)驗性“猛擊”治療后，一旦獲得細菌培養(yǎng)結果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗結果修改治療方案，改用針對性強、甚至窄譜的抗菌藥物。中華醫(yī)學會呼吸病學分會.避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復合制劑常規(guī)機械通氣：根據(jù)低氧血癥嚴重程度和肺順應性降低的情況選擇PEEP。抗生素干預策略（策略性換藥）中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選呼吸頻率>30次/分輕、中癥：一般狀態(tài)較好?！?06cfu/ml；在一個病區(qū)內(nèi)應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。20%、20~30%、50%?？股啬退幦遮厙乐兀绕涫侨^孢耐藥率不斷上升。重錘猛擊指在重癥HAP獲得細菌培養(yǎng)結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有最可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、MRSA和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細菌。重錘猛擊最初經(jīng)驗性“猛擊”治療應符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACH

II評分；3.存在危險因素（已接受抗生素治療、長時間住ICU、機械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療在最初經(jīng)驗性“猛擊”治療后，一旦獲得細菌培養(yǎng)結果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗結果修改治療方案，改用針對性強、甚至窄譜的抗菌藥物。“重錘猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實際上是一個整體治療的兩個不同階段，相當于“經(jīng)驗性治療”與“目標治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干預策略

（策略性換藥）抗生素干預策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。在一個病區(qū)內(nèi)應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用。一個病區(qū)內(nèi)應根據(jù)本病區(qū)的細菌學調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法3、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進行治療。采用聯(lián)合治療方案2～3天后如療效欠佳應更換抗生素更換新方案時應該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細菌耐藥的可能性無效者則應將病原學檢查結果結合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。五、抗生素治療失敗原因臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。高APACHII評分；不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。HAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性。在重癥肺炎侵襲性診斷技術的應用常受限制治療初期即應予營養(yǎng)支持。重癥肺炎患者處于高代謝狀態(tài)2、抗生素干預策略

（策略性換藥）具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.重癥HAP治療原則（三）重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G－桿菌亦常見；慢阻肺者，G－桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥CAP抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說明：①青霉素中介耐藥(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。說明：②支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時宜聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。說明：④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。（四）重癥HAP的抗菌治療重癥HAP治療原則經(jīng)驗性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應注重收集細菌學資料無法及時得到細菌學資料針對性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結果針對性地改用相應的抗生素重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；高度懷疑真菌感染時應選用有效抗真菌藥物。病原菌檢測留取微生物檢驗標本(痰、血液)須在抗菌治療前進行；經(jīng)驗治療48～72ｈ后對病情重新評估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結果(血培養(yǎng)例外)；20%、20~30%、50%。每天的蛋白質(zhì)攝入量1.替考拉寧尤其適用于腎功能損害者準確的病原學診斷對HAP處理的重要性甚過CAP病原學檢查結果的臨床意義不易判定：1、“重錘猛擊”與

降階梯治療策略6.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109／L；HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次在免疫損害宿主應重視特殊病原體的檢查選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。HAP的臨床診斷注意事項具備2條主要標準（機械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標準（收縮壓＜90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO2<250）中2條，作為入住ICU標準。病原菌檢測無效者則應將病原學檢查結果結合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。治療無效有4種表現(xiàn)：①病情持續(xù)惡化；②肺炎持續(xù)存在或擴展；③一度好轉，72小時后惡化；④治療反應緩慢，療效出現(xiàn)超過預期時間，且不顯著。五、抗生素治療失敗原因①抗菌譜未有效覆蓋致病菌；②致病菌耐藥；③抗生素局部濃度低；④二重感染（肺內(nèi)、肺外）；⑤出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）和肺損傷。六、耐藥菌的治療ESBL：對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復合制劑

耐藥菌的治療MRSA

發(fā)生率隨著大劑量化療的應用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加選用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成HAP的臨床診斷注意事項抗生素耐藥日趨嚴重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。CAP患者若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、BUN＞7.抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。使病變萎縮的肺泡重新復張，改善氣體交換；在一個病區(qū)內(nèi)應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。全身反應：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。每天的蛋白質(zhì)攝入量1.最初經(jīng)驗性“猛擊”治療應符合下列條件：五、抗生素治療失敗原因采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃腸外營養(yǎng)。重癥HAP治療原則≥106cfu/ml；AJRCCM2001;163:1770耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性機會性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反應：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識障礙。局部反應：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀真菌感染的治療經(jīng)驗性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對氟康唑敏感，首選氟康唑針對性治療：根據(jù)真菌檢測結果和藥敏試驗，針對性用藥三、機械通氣機械通氣部分重癥肺炎患者需要機械通氣支持，尤其是伴有基礎病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、老年人和伴有敗血癥者。機械通氣目標使病變萎縮的肺泡重新復張，改善氣體交換；避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度膨脹，防止氣壓傷發(fā)生。常用的機械通氣模式常規(guī)機械通氣：根據(jù)低氧血癥嚴重程度和肺順應性降低的情況選擇PEEP。無創(chuàng)通氣：包括CPAP、BiPAP。側臥位通氣：將患側肺部朝上，而健側肺向下。分側肺通氣：應用于廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭時。四、支持治療重癥肺炎患者處于高代謝狀態(tài)炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、呼吸功增加及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等因素治療初期即應予營養(yǎng)支持。（一）營養(yǎng)支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃腸外營養(yǎng)。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的熱卡比20%、20~30%、50%。每天的蛋白質(zhì)攝入量1.5~2g/kg卡氮比為150~180kcal：1g危重患者可高達200~300kcal:1g。HAP診斷標準(1)中華醫(yī)院