邊緣型人格障礙講課幻燈

邊緣型人格障礙講課幻燈第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的來源及歷史邊緣型人格障礙作為一種精神疾病具有高自殺率、高共病率、高治療成本、易造成嚴重功能損害等特點，近年來越來越受到人們的關注.在19世紀，人們用“邊緣”這個詞來描述處于兩種精神問題中間的模糊狀態(tài)。1LenzenwegerM,LaneM,LorangerA,KesslerR.PersonalitydisordersintheNationalComorbiditySurveyReplication.BiolPsychiatry2007;62:553–64.第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的來源及歷史廣泛持有的觀點是精神障礙或精神問題可以分成兩大類，一種稱為神經癥，指有情緒問題（例如抑郁障礙、焦慮障礙）但對現(xiàn)實有清晰認識的人。另一種稱為精神疾病，指那些有異常思維及體驗（例如幻覺）并且對現(xiàn)實沒有認識的人，包括被診斷為精神分裂癥的人。當一個人的精神問題沒有嚴重到診斷為精神病(也就是說，他的思維和體驗大部分是基于現(xiàn)實的)，但是比神經癥要嚴重，就歸于“邊緣”。精神病學家曾經使用“邊緣”描述那些認識事物片面，生活混亂，總是心煩意亂的人（Stone,2005）。這些關于邊緣型人格障礙的看法都是直接來自于少量患者的觀察，而不是基于科學研究。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的來源及歷史GrowthStartJump199019681967195319421938Deutsch,asif人格,空虛、缺乏自我、潛在的攻擊、客體關系的匱乏和現(xiàn)實檢驗的保留。Stern,Borderline,自戀、抑郁、易怒、自卑、運用投射機制和現(xiàn)實檢驗困難。DSM-Ⅲ,邊緣型人格障礙,DSM-Ⅲ-R（1987），DSM-Ⅳ（1994）Grinker,Borderline,最早對邊緣型人格障礙進行分型Kernburg,BPO,自我弱小、初級思維、特殊的防御機制和病理性內化的客體。Knigt,Borderline,弱我表現(xiàn)在：次級思維過程、原始沖動的防御、現(xiàn)實的計劃、客體關系的保存和適應能力。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的定義邊緣型人格障礙（borderlinepersonalitydisorder，BPD）是一種復雜和嚴重的精神障礙，其特征為情緒調節(jié)和沖動控制困難以及人際關系和自我意象不穩(wěn)定。（Skodel,2002）第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的流行病學一些流行病學研究顯示邊緣型人格障礙在人群中的患病率為1.6%，可能高達5.9%，在精神科門診患者中占10%，住院患者中占15%-25%。女性的患病率顯著高于男性（70%vs.30%）。一級親屬患邊緣型人格障礙的發(fā)病風險是普通人群的5倍。該障礙的家族風險如物質使用障礙、反社會人格障礙、抑郁或雙相障礙也會增加。邊緣型人格障礙患者的自殺率高達8%-10%，自殺率是普通人群的50倍。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的病因學第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的病因學研究1、遺傳因素雙生子邊緣型人格障礙研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙胞胎患病率為35%，異卵雙胞胎患病率為7%左右（Torgersen等，2000）。研究結果表明邊緣型人格障礙是遺傳性的。另一些研究也發(fā)現(xiàn)，邊緣型人格障礙有50%的遺傳（Torgersen，2005）。但是尚無發(fā)現(xiàn)某個基因是患邊緣型人格障礙的主要因素。1、CloningerCR.Genetics.In:J.OldhamJM,SkodolAE,BenderDS,eds.Textbookofpersonalitydisorders.Washington,DC:AmericanPsychiatricPublishing,2005:143–542、TorgersenS,CzajkowskiN,JacobsonK,etal.DimensionalrepresentationsofDSM-IVclusterBpersonalitydisordersinapopulation-basedsampleofNorwegiantwins:amultivariatestudy.PsycholMed2008:38:1617–25.第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的病因學研究2、社會心理學因素研究顯示相比與其他類型人格障礙的患者，邊緣型人格障礙患者在童年經歷了更多的負性事件（如創(chuàng)傷、父母疏于照顧等）邊緣型人格障礙與兒童期性虐待有直接聯(lián)系。雖然研究結果不盡相同，但最好的推測是大約50%邊緣型人格障礙患者有某種兒童期性虐待經歷（Silk,Wolf,andBen-Ami，2005）。一些研究顯示虐待越嚴重，邊緣型人格障礙的認知和人際關系癥狀就越嚴重。1ZanariniMC,YongL,FrankenburgFR,etal.Severityofreportedchildhoodsexualabuseanditsrelationshiptoseverityofborderlinepsychopathologyandpsychosocialimpairmentamongborderlineinpatients.JNervMentDis2002;190:381–87.2YenS,SheaMT,BattleCL,etal.Traumaticexposureandposttraumaticstressdisorderinborderline,schizotypal,avoidant,andobsessive-compulsivepersonalitydisorders:findingsfromthecollaborativelongitudinalpersonalitydisordersstudy.JNervMentDis2002;190:510–18.第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的病因學研究3、神經生物學因素患邊緣型人格障礙的人群杏仁核較?。⊿chmahl等人2003；TebartzvanElst等人2003），他們杏仁核的某些區(qū)域對情緒狀態(tài)的反應更敏感。邊緣型人格障礙患者的海馬比正常人?。⊿chmahl等人，2003；TebartzvanElst等人2003）。創(chuàng)傷應激障礙患者的海馬也比較小，但是只有邊緣型人格障礙患者海馬和杏仁核都小。邊緣型人格障礙患者的皮質醇反應比一般人更強烈（Grossman,Yehuda,andSiever1997;Lieb,Rexhausen等人2004）。其他研究已經發(fā)現(xiàn)HPA軸的高反應性也許易于導致人們嘗試自殺（vanHeeringen等人2000）。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的病因學綜上所述遺傳的易感素質與童年期不良經驗（長期應激）的長期交互作用形成的邊緣型人格障礙病理生理基礎（邊緣系統(tǒng)-前額皮層環(huán)路和HPA的病態(tài)改變）與外顯的心理功能特性（情緒失調、沖動性）是邊緣型人格障礙的致病因素。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一IntergenerationBrain-ExperienceModel父母大腦易感性不良成長環(huán)境大腦改變生活應激診斷的必要條件①情緒的不穩(wěn)定②不恰當?shù)膽嵟蹧_動性診斷的充分條件①自我認同混亂②不穩(wěn)定的人際關系③被拋棄的恐懼感④自殺等沖動為⑤慢性的空虛感⑥分離癥狀、類精神癥狀心理功能特征

青少年和成年母孕期早期童年父第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一兒童期創(chuàng)傷與邊緣型人格障礙性虐待：-邊緣型人格障礙患者中，曾有童年期性虐待的報告率為40%-71%；-性虐待與邊緣型人格障礙癥狀的嚴重性有關。

邊緣型人格障礙的4個危險因素：不正常的父母教養(yǎng)方式、女性曾經被男性非照看者性虐待、被男性照看者情感忽視、被女性照看者不穩(wěn)定的對待。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙腦生化的惡性循環(huán)急性應激：去甲腎上腺增加、腦內的血清和多巴胺的合成減少，并與邊緣型人格障礙患者腦內的異常的邊緣系統(tǒng)-前額皮層環(huán)路協(xié)同作用，造成惡性循環(huán)，帶來患者的情緒和沖動行為失調；慢性應激：病態(tài)活躍狀態(tài)的HPA刺激激體產生過量的糖皮質激素，反過來對大腦的邊緣系統(tǒng)帶來損傷（特別是海馬的體積減少），使得海馬（齒狀回）不能產生足夠的粒細胞，導致大腦的創(chuàng)傷恢復機能下降，嚴重者則會產生抑郁和精神癥狀，成為邊緣型人格障礙的眾多共病發(fā)生的基礎。第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的臨床特點第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的臨床特點1、情感失調：情感失調是指情緒不穩(wěn)定（包括快速心境變化）和管理情緒困難。邊緣型人格障礙患者遭受情感痛苦，并總是被不良情緒所壓倒。事實上，一些研究者認為情緒失調是邊緣型人格障礙患者的最主要問題(Linehan1993a;Lynchetal.2006)。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例在兒童時期，溫迪就非常情緒化，總是不能很好的控制自己的情緒。她記得去幼兒園的第一天，由于對其他同學感到恐懼而一動不動。現(xiàn)在，作為一個成人，即使遇到很小的不順心（例如堵在一輛慢車后面或排隊時），她都感覺焦躁不安，如同聽到釘子摩擦黑板的感覺。盡管她很努力的去自我調節(jié)，她有時依然無法控制她的憤怒，她常常暴怒。她的憤怒使她與他人疏遠，給她的工作帶來困難，讓她感到羞愧，內疚，空虛。第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例雖然她魅力四射、討人喜愛，但溫迪經常感到她和朋友、家人和約會對象的關系像是在過山車上。最輕微的批評或一個不贊同的眼神都像尖刀一樣刺傷她。有時無論與誰約會她都覺得很好，但有時，她卻不能忍受看到對方一眼。第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的特點2、行為失調邊緣型人格障礙患者有傷害自己和他人的危險性。例如，一些邊緣型人格障礙患者沖動消費，魯莽駕駛，危險的性活動，暴飲暴食，濫用酒精和藥物。反復出現(xiàn)的自殺行為、自殺威脅、自傷是診斷邊緣型人格障礙的標準之一。第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例雖然溫迪在高中時一直成績優(yōu)異，上大學時成績也非常好，在接受行為療法之前的幾個月前她卻退學了。當問她原因時，她說“我再也不能應付壓力，我不知道我以后要怎么做，恐懼快把我吞噬了！”心情不好的時候，她經常不經思考的做一些令她后悔的事情。她曾經用酒精和藥物麻痹自己，與酒吧里的陌生男子一夜情，暴飲暴食到想吐的地步。溫迪甚至幾次嘗試自殺來逃避生活的混亂。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的臨床特點3、自我認同失調邊緣型人格障礙患者經常有自我認同不穩(wěn)定的感受，他們不是非常清楚自己是誰或者他們生活的目標在哪里。這是身份障礙的另一個重要組成部分——對自己核心身份或自己是誰沒有明確的界定。自我認同失調的另一種形式是長期有一種空虛感。一些邊緣型人格障礙患者說他們感到身體內部象有個空洞——他們如同是一個空殼。第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例溫迪總是在她的生活中做些改變。上大學的時候，她深信她想做工程師。第二年，她突然主修地理并成績優(yōu)異。她很快又認為她厭惡地理學并轉向學習心理學。她退學后，不停地換工作（從咖啡廳服務生到會計）；換宗教信仰（從天主教到佛教），最后公開指責所有宗教；甚至每周更換穿衣風格（從哥特式到學生裝）。她告訴她的治療師她并不明確自己到底是誰，她感覺自己在不同的情況下是完全不同的人。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的特點4、認知失調認知失調的表現(xiàn)之一是懷疑、消極的"妄想”他人的動機。認知失調的另一個方面是分離癥狀，分離癥狀是一種走神、昏昏沉沉，處于一種朦朧的狀態(tài)，對周圍環(huán)境意識不到或感到自己不在自己身體里，一些人將其描述為像他們漂浮在高處，俯視他們的身體和周圍的人第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例困擾溫迪的另一個問題是當她面臨壓力時，她的想法很消極并有種昏昏沉沉的感覺。當她心情不好的時候，她有時會做出一些她過后就不記得的事情，有時她感覺自己心不在焉。在另一些時候，她感覺自己無法信任任何人，或者認為人們都在試圖傷害她或利用她。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的診斷《精神疾病統(tǒng)計和診斷手冊》（DSM-V）：1、發(fā)狂似的努力以避免真正的或想象的被拋棄。注：不包括第5項所指的自殺或自殘行為；2、人際關系的不穩(wěn)定和緊張，交替地變動于極端理想化和極端貶低之間；3、身份障礙：自我意象或自我感覺持久地和顯著地不穩(wěn)定；4、至少在兩個領域方面出現(xiàn)沖動性，有潛在的自我毀滅可能性，例如，揮霍、性、藥物濫用、魯莽駕駛、暴食。注：不包括第5項的自殺或自傷行為；第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一5、反復發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)、或威脅，或有自傷行為；6、由于顯著的心境反應而情緒不穩(wěn)定（例如，嚴重的發(fā)作性的煩躁不安，激惹或焦慮持續(xù)數(shù)小時，很少會超過幾天）；7、長期的空虛感；8、不適當?shù)膹娏覒嵟?，或難以控制憤怒（如常發(fā)脾氣、經常發(fā)怒、反復軀體的斗毆）；9、短暫的、與應激相關的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離性癥狀。邊緣型人格障礙的診斷第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一要達到診斷標準，至少需要符合9條癥狀中的5條；有151種不同的組合方式診斷邊緣型人格障礙；因此，不是所有的邊緣型人格障礙患者都是一樣的。邊緣型人格障礙的診斷第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一邊緣型人格障礙的診斷特征

邊緣型人格障礙情緒不穩(wěn)定嚴重的發(fā)作性煩躁不安、易激惹、驚恐或絕望。長期的空虛感，容易無聊。過度挖苦、諷刺、怨恨、口不擇言。人際關系對環(huán)境的改變非常敏感。努力避免被拋棄，依賴性強。對別人的看法會發(fā)生突然地或戲劇性的變化，極端理想化和極端貶低。沖動行為模式賭博、揮霍、大吃大喝、物質濫用、危險駕駛、性生活無節(jié)制。反復的自殺、自傷行為。自我意象目標、價值、職業(yè)抱負性識別、價值取向、朋友類型等方面突然產生觀念改變。突然角色轉變。人格和現(xiàn)實解體。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一避免被遺棄從多元癥狀到回歸原型后的概述不穩(wěn)定的關系長期空虛自我意識不穩(wěn)定自殺行為沖動性情緒失調（強烈的憤怒）承壓能力差第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一輔助診斷theStructuredClinicalInterviewforDSMPersonalityDisorders(SCID-II,1997).BorderlineFeaturesScaleofthePersonalityAssessmentInventory(PAI;Morey,1991).PersonalityDiagnosticQuestionnaire4thEdition+(PDQ-4+;Hyler,1994).WisconsinPersonalityDisordersInventoryIV(WISPI-IV;Klein&Benjamin,1996).BorderlineSymptomList(BSL;Bohusetal.,2001).McLeanScreeningInstrumentforBorderlinePersonalityDisorder(MSI-邊緣型人格障礙;Zanarinietal.,2003).第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷抑郁障礙與雙相障礙邊緣型人格障礙

經常與抑郁或雙相障礙共病，如果兩者都符合診斷可以同時診斷。抑郁或雙相障礙可能會模擬邊緣型人格障礙的表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應避免額外的診斷。其他人格障礙容易混淆，因為存在某些共同特征。如果同時符合一種或多種人格障礙的診斷也應加以診斷。表演型人格、分裂型人格、反社會人格、依賴型人格等軀體疾病所致人格改變物質使用障礙身份識別問題應與青春期發(fā)育有關，不是一種精神障礙。第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一案例珍妮，25歲，由繼母維拉帶來做評估?！坝袝r候她看起來很敬重我，但有時候又恨我入骨，”維拉迷惑地說，“她知道我們愛她，她就這樣不斷重復。當事情真的變得很糟糕的時候，她會指控我們計劃從她背后傷害她?！焙苊黠@，