進(jìn)修成果匯報(bào)燒傷休克期的護(hù)理實(shí)用版課件

進(jìn)修成果匯報(bào)燒傷休克期的護(hù)理時(shí)間：2014年3月3日~2014年6月2日地點(diǎn)：瑞金醫(yī)院灼傷科三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗(yàn)。對于從來沒有離開過家人的關(guān)心，更是在工作之外沒有自主行動過的我來說，在這單獨(dú)生活中，我的收獲無疑是豐裕的。我感謝院領(lǐng)導(dǎo)和所有關(guān)心愛護(hù)我的人給我的這次難得機(jī)會！正是這次機(jī)會，使我的專業(yè)技術(shù)有了一定的提高，在此將我的學(xué)習(xí)體會與各位交流。病房環(huán)境病房布局工作區(qū)室內(nèi)中央部位，用玻璃相隔，保證重癥患者在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下重癥病房普通病房燒傷自體植皮術(shù)后皮片的保存余下的量在以后的第二、三個(gè)8小時(shí)內(nèi)完成冬眠合劑I號（濃）由度冷丁100mg、非那根50mg、氯丙嗪50mg加入5%GS或0.發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。不宜堵管，不宜走空，及時(shí)報(bào)警血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。外敷料一旦潮濕應(yīng)立即更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。通過減少近曲小管對鈉和水的重吸收利尿，其利尿作用強(qiáng)、時(shí)間短，但在容量不足時(shí)可加重腎功能損害伴有嚴(yán)重吸入性損傷、顱腦損傷、腦水腫、心肺負(fù)荷功能較低的病人，如老年人和心血管有器質(zhì)性病變者，不能單純依靠尿量觀察循環(huán)，還要防止輸液并發(fā)癥。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。血漿滲透壓的測定：特別是應(yīng)用高張電解質(zhì)溶液治療時(shí)，以此來掌握體液滲透壓的平衡。血容量不足初期心臟搏動次數(shù)增加，以維持心臟的排血量。在腸鳴音恢復(fù)后再給予胃腸營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)肺動脈壓（RAP）收縮壓＜2.43kPa，舒張壓＜0.進(jìn)修成果匯報(bào)燒傷休克期的護(hù)理移動工作站治療室病區(qū)一次性物品病區(qū)備用液體備用藥科室備用藥冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)燒傷休克屬于低血容量性休克，防止燒傷后休克發(fā)生有3個(gè)環(huán)節(jié)：補(bǔ)液量、補(bǔ)液的種類、補(bǔ)液的時(shí)相性，并根據(jù)這3個(gè)環(huán)節(jié)制定液體復(fù)蘇原則。僅適用于插鼻胃管和胃造口病人給予第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際晶膠體輸入量的一半特別是伴吸入性損傷者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性損害，部分嚴(yán)重病例，更將并發(fā)急性呼吸功能衰竭，因此維護(hù)呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施之一外敷料一旦潮濕應(yīng)立即更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。如果容量充足、血管張力好的情況下，在應(yīng)用甘露醇快速滴注后20-30分鐘尿量會顯著增加，輸注后3小時(shí)內(nèi)的尿量總和應(yīng)該是輸注的溶質(zhì)性利尿藥物量1-2倍，至少也應(yīng)超出輸注的溶質(zhì)利尿劑之量，而且尿色變清。伴有嚴(yán)重吸入性損傷、顱腦損傷、腦水腫、心肺負(fù)荷功能較低的病人，如老年人和心血管有器質(zhì)性病變者，不能單純依靠尿量觀察循環(huán)，還要防止輸液并發(fā)癥。燒傷后毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增高，燒傷和未燒傷區(qū)組織的循環(huán)液滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)。如老人或小兒燒傷患者液體復(fù)蘇階段突然出現(xiàn)患者心率增快，兩肺彌漫性哮鳴音，應(yīng)該考慮可能出現(xiàn)心衰。若有呼吸困難、呼吸道梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行氣管切開術(shù)。第一次應(yīng)用冬眠合劑，開始時(shí)滴注10-20ml宜慢，并仔細(xì)監(jiān)測脈博的強(qiáng)度或血壓，若無不良反應(yīng)，可加快滴速，一般如果液體復(fù)蘇容量充分時(shí)可以在滴注100ml左右使病人較快的進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后減少冬眠藥物的用量。不宜堵管，不宜走空，及時(shí)報(bào)警燒傷自體植皮術(shù)后皮片的保存病房布局工作區(qū)室內(nèi)中央部位，用玻璃相隔，保證重癥患者在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)過有效的液體復(fù)蘇上述循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)可恢復(fù)傷前水平，但內(nèi)臟微循環(huán)血流仍可進(jìn)行性減少。保養(yǎng)液：冷鹽水或抗生素溶液、500ml平衡液+鏈霉素0.防治燒傷休克期腎功能損害心排量（CO）＜4L/min?？诳剩翰粌H反映血容量不足，而且還與細(xì)胞內(nèi)外滲透壓有關(guān)。水分：2000～3000ml冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)設(shè)施設(shè)備塔懸掛輸液天軌微量輸液泵生命體征監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、心臟除顫儀、心電圖機(jī)、急救物品車危重病人儀器配置心電監(jiān)護(hù)氣切護(hù)理盒呼吸機(jī)輸液泵推注泵胃腸營養(yǎng)泵氧氣吸引裝置燒傷自體植皮術(shù)后皮片的保存經(jīng)高壓滅菌消毒的皮杯保養(yǎng)液：冷鹽水或抗生素溶液、500ml平衡液+鏈霉素0.5g保存溫度：4℃冰箱保存時(shí)間：兩周注明姓名、床號、日期、住院號胃腸營養(yǎng)泵優(yōu)點(diǎn)

1.泵入量準(zhǔn)確，泵入速度均勻，使進(jìn)入胃內(nèi)的液體隨胃腸蠕動勻速流入小腸內(nèi)，減少了胃內(nèi)容物的儲留

2.可定時(shí)定量供給流質(zhì)營養(yǎng)液

3.不宜堵管，不宜走空，及時(shí)報(bào)警

4.極大地減少了工作量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性推注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口病人間隙性滴注操作簡單有較多活動時(shí)間胃腸道并發(fā)癥較多適用于鼻飼喂養(yǎng)病人連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時(shí)間少危重和空腸造瘺病人霧化器霧化面罩霧化器支架式推車燒傷休克期的護(hù)理20燒傷休克病理生理液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)和臟器支持休克期的護(hù)理21并試驗(yàn)性沖洗導(dǎo)尿管，如確定導(dǎo)尿管通暢，位置良好而系膀胱內(nèi)無尿，則應(yīng)考慮容量不足并加快液體復(fù)蘇。對不伴有吸入性損傷病人，低氧血癥、持續(xù)堿缺失，往往反應(yīng)組織灌注不足。第一次應(yīng)用冬眠合劑，開始時(shí)滴注10-20ml宜慢，并仔細(xì)監(jiān)測脈博的強(qiáng)度或血壓，若無不良反應(yīng)，可加快滴速，一般如果液體復(fù)蘇容量充分時(shí)可以在滴注100ml左右使病人較快的進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后減少冬眠藥物的用量。煩躁不安：是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一，需鑒別是血容量不足、腦細(xì)胞灌注不良和缺氧所致，還是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。我感謝院領(lǐng)導(dǎo)和所有關(guān)心愛護(hù)我的人給我的這次難得機(jī)會！三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。休克期禁止翻身：移動病員時(shí)動作要輕柔，防止體位性低血壓。尿量減少：是反應(yīng)血容量是否充足最敏感的指標(biāo)，休克時(shí)尿量往往＜30ml/小時(shí)。用藥前后需要禁食，飽食后受傷的病員應(yīng)慎用，以免發(fā)生嘔吐導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。通過滲透性利尿，在增加血漿滲透壓同時(shí)，減少腎血管阻力，增加血流量。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（4）并不因喝水而減輕，燒傷后由于全身毛細(xì)血管通透性增加，單純引用開水可引起腦水腫和胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等表現(xiàn)。并不因喝水而減輕，燒傷后由于全身毛細(xì)血管通透性增加，單純引用開水可引起腦水腫和胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等表現(xiàn)。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。應(yīng)在床邊備氣管切開包、供氧、吸引等設(shè)備。冬眠合劑I號（濃）由度冷丁100mg、非那根50mg、氯丙嗪50mg加入5%GS或0.如老人或小兒燒傷患者液體復(fù)蘇階段突然出現(xiàn)患者心率增快，兩肺彌漫性哮鳴音，應(yīng)該考慮可能出現(xiàn)心衰。血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。外敷料一旦潮濕應(yīng)立即更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。

燒傷導(dǎo)致燒傷和非燒傷部位毛細(xì)血管通透性增高，體內(nèi)大量血漿樣液體向創(chuàng)傷表面和組織間隙轉(zhuǎn)移；導(dǎo)致細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的變化，最后造成有效血容量銳減，燒傷后6～8小時(shí)為滲出高峰，48～72小時(shí)后逐漸減少。液體復(fù)蘇22燒傷休克基本病理生理改變血流動力學(xué)紊亂。內(nèi)臟器官灌注不良。組織氧合不足。再灌注損傷。23血流動力學(xué)紊亂循環(huán)血容量↓左心室充盈壓↓心輸出量↓全身血管阻力↑外周血管收縮肺動脈楔壓↓24內(nèi)臟器官灌注不良在進(jìn)行液體復(fù)蘇后仍然可以出現(xiàn)臟器持續(xù)性缺血和進(jìn)行性損害。血流動力學(xué)指標(biāo)可恢復(fù)傷前水平，但微循環(huán)血流仍進(jìn)行性減少。這一無灌流缺血現(xiàn)象即隱性代償性休克。25組織氧合不足休克發(fā)生后組織氧輸送和組織氧耗發(fā)生供需矛盾，造成嚴(yán)重的組織氧合不足。而全身炎性反應(yīng)綜合征所表現(xiàn)的全身持續(xù)高代謝狀態(tài)會更加加重氧輸送和組織氧耗之間的平衡，使組織氧合受損更加嚴(yán)重。26再灌注損傷組織缺血經(jīng)液體復(fù)蘇恢復(fù)血流后，蓄積在缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌進(jìn)入體循環(huán)，容易造成再灌注區(qū)和全身器官一定程度的新的損害。27燒傷后體液變化的環(huán)節(jié)燒傷后毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增高，燒傷和未燒傷區(qū)組織的循環(huán)液滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)。燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫。細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)液體滲出至細(xì)胞間隙內(nèi)。28燒傷后液體滲出原因復(fù)雜，基本原因是微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增高，使血管內(nèi)的血漿樣液體很快滲入組織間隙或滲出創(chuàng)面。滲至組織間隙即為局部水腫。滲至創(chuàng)面的液體如表皮未破即形成水皰。全身臟器水腫。29燒傷后面積大小與水腫的關(guān)系燒傷后體液立即滲出，2-3小時(shí)即達(dá)高峰，很快發(fā)生水腫。燒傷水腫可造成低血容量、低蛋白血癥，使組織氧分壓下降，組織壓力增高。30小面積燒傷，血容量和血壓均能維持，不需要過多補(bǔ)液，其腫脹程度于傷后6小時(shí)左右即達(dá)高峰，且局限于燒傷部位。大面積燒傷，低血容量，阻礙水腫形成，其腫脹程度，主要取決補(bǔ)充的液體量，水腫可出現(xiàn)在燒傷鄰近部位的組織內(nèi)，甚至全身包括內(nèi)臟等組織。31燒傷休克的后果燒傷后未及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇可使患者機(jī)體發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡紊亂，以及免疫機(jī)能減退。易并發(fā)嚴(yán)重感染，特別是回收期的侵襲性感染。休克和感染均在一定程度上加重對細(xì)胞的損害，可致一或多個(gè)臟器功能不全或衰弱，死亡率極高。32燒傷休克的臨床表現(xiàn)煩躁不安：是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一，需鑒別是血容量不足、腦細(xì)胞灌注不良和缺氧所致，還是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。心率、脈搏增快：常在130～140次/分，且細(xì)弱。33通過減少近曲小管對鈉和水的重吸收利尿，其利尿作用強(qiáng)、時(shí)間短，但在容量不足時(shí)可加重腎功能損害中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。⑤輸液過量，有腦或肺水腫的跡象者；常用的有20%甘露醇。胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH值測定：胃腸道是燒傷后血流量減少發(fā)生最早而恢復(fù)最遲的臟器之一。易并發(fā)嚴(yán)重感染，特別是回收期的侵襲性感染。第三個(gè)24小時(shí)：同第二個(gè)24小時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。⑥老年病人或伴心、腎病患者；末梢循環(huán)：毛細(xì)血管充盈不良，皮膚發(fā)白，肢體發(fā)涼。一般每次用藥溶質(zhì)性利尿作用可維持3小時(shí)左右，這時(shí)在掌握補(bǔ)液量時(shí)須考慮利尿因素，必須保持復(fù)蘇容量充分。煩躁不安：是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一，需鑒別是血容量不足、腦細(xì)胞灌注不良和缺氧所致，還是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。⑤輸液過量，有腦或肺水腫的跡象者；冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)伴有嚴(yán)重吸入性損傷、顱腦損傷、腦水腫、心肺負(fù)荷功能較低的病人，如老年人和心血管有器質(zhì)性病變者，不能單純依靠尿量觀察循環(huán)，還要防止輸液并發(fā)癥。補(bǔ)液是防治燒傷休克的根本措施。休克和感染均在一定程度上加重對細(xì)胞的損害，可致一或多個(gè)臟器功能不全或衰弱，死亡率極高。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。腦組織灌注良好時(shí)表現(xiàn)為清醒、安靜三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗(yàn)。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（3）小兒在140次/分左右末梢循環(huán)：毛細(xì)血管充盈不良，皮膚發(fā)白，肢體發(fā)涼。尿量減少：是反應(yīng)血容量是否充足最敏感的指標(biāo)，休克時(shí)尿量往往＜30ml/小時(shí)。口渴：不僅反映血容量不足，而且還與細(xì)胞內(nèi)外滲透壓有關(guān)。34惡心嘔吐：腦缺氧時(shí)時(shí)常出現(xiàn)，也是燒傷休克早期癥狀之一。血壓和脈壓的變化：血壓低于正常，脈壓差小，平均動脈壓降低。血?dú)夥治龊徒M織氧合情況：根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，了解組織供氧是否足夠。35血流動力學(xué)的改變：血流動力學(xué)變化是反映機(jī)體有無休克最客觀的指標(biāo)。肺動脈壓（RAP）收縮壓＜2.43kPa，舒張壓＜0.62kPa；肺動脈楔壓（PWAP）＜0.67kPa；心排量（CO）＜4L/min。其他：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等以了解全身狀況。36

嚴(yán)重?zé)齻髷?shù)小時(shí)內(nèi)，血漿樣液體大量滲出，如得不到及時(shí)的液體復(fù)蘇，將會出現(xiàn)循環(huán)血容量銳減，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭。此外，一些患者還合并吸入性損傷和頭面部燒傷。因此休克期護(hù)理重點(diǎn)在于生命體征支持即容量支持、循環(huán)支持和呼吸支持。液體復(fù)蘇的方法

37液體復(fù)蘇的方法

燒傷休克屬于低血容量性休克，防止燒傷后休克發(fā)生有3個(gè)環(huán)節(jié)：補(bǔ)液量、補(bǔ)液的種類、補(bǔ)液的時(shí)相性，并根據(jù)這3個(gè)環(huán)節(jié)制定液體復(fù)蘇原則。38怎樣復(fù)蘇？液體的選擇：膠體—血漿、全血、白蛋白晶體—乳酸林格氏液（RL）水分—5%葡萄糖39成人補(bǔ)液公式：第一個(gè)24小時(shí)：晶膠體總量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5晶膠體比=1：1傷后第一個(gè)8小時(shí)給予總量的一半余下的量在以后的第二、三個(gè)8小時(shí)內(nèi)完成水分：2000～3000ml40中心靜脈壓和右心房壓（RAP）根據(jù)24小時(shí)的總量，按排好各種液體速入的先后順序與量，在實(shí)際液體復(fù)蘇工作中根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整。適用于有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿及化學(xué)物質(zhì)中毒的病人。一般每次用藥溶質(zhì)性利尿作用可維持3小時(shí)左右，這時(shí)在掌握補(bǔ)液量時(shí)須考慮利尿因素，必須保持復(fù)蘇容量充分。由于冬眠藥物有擴(kuò)張血管作用，滴注后患者心率和呼吸頻率會加快，比較充分的冬眠治療應(yīng)該使患者安靜入睡、呼吸慢而深、對輕刺激無反應(yīng)，這時(shí)可以停用冬眠藥物。經(jīng)過有效的液體復(fù)蘇上述循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)可恢復(fù)傷前水平，但內(nèi)臟微循環(huán)血流仍可進(jìn)行性減少。給予第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際晶膠體輸入量的一半血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。第三個(gè)24小時(shí)：同第二個(gè)24小時(shí)中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。在腸鳴音恢復(fù)后再給予胃腸營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH值測定：胃腸道是燒傷后血流量減少發(fā)生最早而恢復(fù)最遲的臟器之一。冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)表現(xiàn)為胃腸pHi（胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH）仍處于較低水平。通過減少近曲小管對鈉和水的重吸收利尿，其利尿作用強(qiáng)、時(shí)間短，但在容量不足時(shí)可加重腎功能損害血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。小兒在140次/分左右⑦經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。大面積燒傷患者入院后就放置胃管或者空腸胃管特別是伴吸入性損傷者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性損害，部分嚴(yán)重病例，更將并發(fā)急性呼吸功能衰竭，因此維護(hù)呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施之一第二個(gè)24小時(shí)：給予第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際晶膠體輸入量的一半水分同第一個(gè)24小時(shí)第三個(gè)24小時(shí)：同第二個(gè)24小時(shí)41補(bǔ)液是防治燒傷休克的根本措施。補(bǔ)液量不足，低血容量不能糾正—休克補(bǔ)液過量—肺水腫、腦水腫、加重?zé)齻课凰[。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。

根據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，維持患者有效循環(huán)血量，平穩(wěn)度過休克期。燒傷休克期的監(jiān)護(hù)

42無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（1）

神志：腦組織灌注良好時(shí)表現(xiàn)為清醒、安靜腦組織灌注不良時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安、不能合作吸入性損傷引起氣道梗阻、缺氧、腦水腫等亦可引起病人神志的改變應(yīng)仔細(xì)判別神志改變的原因。43心率和脈搏：成人100—120次/分小兒在140次/分左右血容量不足初期心臟搏動次數(shù)增加，以維持心臟的排血量。脈搏加快時(shí)應(yīng)首先考慮血容量是否充足。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（2）

44無創(chuàng)血壓：燒傷早期病人處于休克代償期，血壓可以升高或正常；因此血壓不是判斷有效循環(huán)量的敏感指標(biāo)。當(dāng)血壓下降時(shí)，表明休克已經(jīng)進(jìn)入失代償階段。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（3）

45尿量：單位時(shí)間內(nèi)的尿量是判斷有效循環(huán)量的簡易且可靠的指標(biāo)。成人尿量維持在1-1.5ml/kg/h3歲以內(nèi)幼兒可以達(dá)到2-3ml/kg/h兒童為1.5-2ml/kg/h無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（4）

46大面積深度燒傷或嚴(yán)重電燒傷有血紅蛋白或肌紅蛋白尿者、化學(xué)燒傷伴化學(xué)中毒者，尿量可達(dá)到2ml/kg/h，以便游離的血紅蛋白和肌紅蛋白排出體內(nèi)，防止腎小管受阻，保護(hù)腎功能。伴有嚴(yán)重吸入性損傷、顱腦損傷、腦水腫、心肺負(fù)荷功能較低的病人，如老年人和心血管有器質(zhì)性病變者，不能單純依靠尿量觀察循環(huán)，還要防止輸液并發(fā)癥。47外周循環(huán)：肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，足背動脈搏動細(xì)弱，表示組織灌注不良肢體深度環(huán)形燒傷時(shí)，指端溫度降低還可能是焦痂束扎引起，需要及時(shí)進(jìn)行焦痂切開無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（5）

48口渴：是血容量不足的表現(xiàn)之一，與脫水、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓變化有關(guān)。并不因喝水而減輕，燒傷后由于全身毛細(xì)血管通透性增加，單純引用開水可引起腦水腫和胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等表現(xiàn)。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（6）

49中心靜脈壓和右心房壓（RAP）肺動脈楔壓心排量電解質(zhì)測定血?dú)夥治鑫刚衬ぜ?xì)胞內(nèi)pH值測定血紅蛋白和血細(xì)胞壓積有創(chuàng)性檢測指標(biāo)

50中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。但在心血管順應(yīng)性差的病人，正?；蚱卟灰欢ㄕf明血容量充足。心排量：心排量下降早于血容量和血壓的變化。放置漂浮導(dǎo)管是休克診斷最敏感的指標(biāo)51胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH值測定：胃腸道是燒傷后血流量減少發(fā)生最早而恢復(fù)最遲的臟器之一。經(jīng)過有效的液體復(fù)蘇上述循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)可恢復(fù)傷前水平，但內(nèi)臟微循環(huán)血流仍可進(jìn)行性減少。表現(xiàn)為胃腸pHi（胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH）仍處于較低水平。pHi正常值應(yīng)大于7.350。52血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。液體復(fù)蘇階段煩躁先應(yīng)該考慮容量復(fù)蘇是否滿意，可以試驗(yàn)性快速輸入一定量膠晶體，并應(yīng)加強(qiáng)約束固定，以防墜床。第一次應(yīng)用冬眠合劑，開始時(shí)滴注10-20ml宜慢，并仔細(xì)監(jiān)測脈博的強(qiáng)度或血壓，若無不良反應(yīng)，可加快滴速，一般如果液體復(fù)蘇容量充分時(shí)可以在滴注100ml左右使病人較快的進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后減少冬眠藥物的用量。由于冬眠藥物有擴(kuò)張血管作用，滴注后患者心率和呼吸頻率會加快，比較充分的冬眠治療應(yīng)該使患者安靜入睡、呼吸慢而深、對輕刺激無反應(yīng)，這時(shí)可以停用冬眠藥物。對于從來沒有離開過家人的關(guān)心，更是在工作之外沒有自主行動過的我來說，在這單獨(dú)生活中，我的收獲無疑是豐裕的。第三個(gè)24小時(shí)：同第二個(gè)24小時(shí)口渴：不僅反映血容量不足，而且還與細(xì)胞內(nèi)外滲透壓有關(guān)。不宜堵管，不宜走空，及時(shí)報(bào)警中心靜脈壓和右心房壓（RAP）液體復(fù)蘇質(zhì)量不好往往表現(xiàn)在心率加快，肢端動脈搏動微弱，患者煩躁，尿量減少。血漿滲透壓的測定：特別是應(yīng)用高張電解質(zhì)溶液治療時(shí)，以此來掌握體液滲透壓的平衡。9%NS250ml配置而成。細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。燒傷部位水腫加重—回吸收期毒血癥及創(chuàng)面感染加重。大面積燒傷患者入院后就放置胃管或者空腸胃管已作氣管切開的病人，要認(rèn)真做好氣管切開護(hù)理，保持呼吸道通暢。而全身炎性反應(yīng)綜合征所表現(xiàn)的全身持續(xù)高代謝狀態(tài)會更加加重氧輸送和組織氧耗之間的平衡，使組織氧合受損更加嚴(yán)重。中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。并試驗(yàn)性沖洗導(dǎo)尿管，如確定導(dǎo)尿管通暢，位置良好而系膀胱內(nèi)無尿，則應(yīng)考慮容量不足并加快液體復(fù)蘇。水分：2000～3000ml在腸鳴音恢復(fù)后再給予胃腸營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。余下的量在以后的第二、三個(gè)8小時(shí)內(nèi)完成動脈血?dú)夥治觯毫私庑菘似谒釅A平衡情況，幫助判斷循環(huán)狀況和呼吸功能。對不伴有吸入性損傷病人，低氧血癥、持續(xù)堿缺失，往往反應(yīng)組織灌注不足。血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。53血清鉀、鈉、氯等離子濃度測定：便于及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)平衡，以及推算血漿滲透壓。血漿滲透壓的測定：特別是應(yīng)用高張電解質(zhì)溶液治療時(shí)，以此來掌握體液滲透壓的平衡。54液體復(fù)蘇的臟器支持防治燒傷休克期腎功能損害尿少是腎功能損害的常見早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是血液灌流不足，而并非腎功能損害，因此燒傷早期的少尿，一般經(jīng)輸液補(bǔ)充血容量后，多可糾正，不必應(yīng)用利尿劑。55可選用利尿劑情況：①大面積燒傷，或III度燒傷面積超過30%以上，特別是有血紅蛋白尿者；②嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；③某些有損害肝、腎功能可能的化學(xué)燒傷如磷，苯等；56④伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；⑤輸液過量，有腦或肺水腫的跡象者；⑥老年病人或伴心、腎病患者；⑦經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，此類利尿劑以甘露醇最常見。57燒傷休克期呼吸功能維持特別是伴吸入性損傷者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性損害，部分嚴(yán)重病例，更將并發(fā)急性呼吸功能衰竭，因此維護(hù)呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施之一58燒傷休克期心功能維持燒傷早期常有心肌缺血缺氧性損害，加以傷后釋出多種心肌抑制因子，抑制心臟功能，因此維持心功能是成功的治療燒傷休克的重要措施，特別于某些早期延誤治療的難治性休克，心功能可呈嚴(yán)重不足，更需要治療心源性休克。59休克期的護(hù)理

安置在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)入病房前，先要提高室內(nèi)溫度，將室溫應(yīng)保持在32~34°C。濕度保持在50%-75%。生命體征的監(jiān)測60保持靜脈通路通暢如果燒傷面積超過50%TBSA，或者小兒燒傷面積超過20%TBSA，一般主張采用深靜脈穿刺。靜脈穿刺后妥善固定。特別是煩躁不安的病人，尤應(yīng)防止輸液通道阻塞或滑脫。反復(fù)為重新建立輸液通道容易貽誤液體復(fù)蘇時(shí)間。61表現(xiàn)為胃腸pHi（胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH）仍處于較低水平。適用于有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿及化學(xué)物質(zhì)中毒的病人。發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。液體復(fù)蘇階段煩躁先應(yīng)該考慮容量復(fù)蘇是否滿意，可以試驗(yàn)性快速輸入一定量膠晶體，并應(yīng)加強(qiáng)約束固定，以防墜床。使用冬眠藥物時(shí)應(yīng)平臥，忌翻身及搬動和轉(zhuǎn)送，切忌轉(zhuǎn)床翻身，以免發(fā)生體位性低血壓。在進(jìn)行液體復(fù)蘇后仍然可以出現(xiàn)臟器持續(xù)性缺血和進(jìn)行性損害。煩躁不安：是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一，需鑒別是血容量不足、腦細(xì)胞灌注不良和缺氧所致，還是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。注明姓名、床號、日期、住院號在進(jìn)行液體復(fù)蘇后仍然可以出現(xiàn)臟器持續(xù)性缺血和進(jìn)行性損害。血漿滲透壓的測定：特別是應(yīng)用高張電解質(zhì)溶液治療時(shí)，以此來掌握體液滲透壓的平衡。休克和感染均在一定程度上加重對細(xì)胞的損害，可致一或多個(gè)臟器功能不全或衰弱，死亡率極高。晶體—乳酸林格氏液（RL）進(jìn)入病房前，先要提高室內(nèi)溫度，將室溫應(yīng)保持在32~34°C。并試驗(yàn)性沖洗導(dǎo)尿管，如確定導(dǎo)尿管通暢，位置良好而系膀胱內(nèi)無尿，則應(yīng)考慮容量不足并加快液體復(fù)蘇。大面積燒傷患者入院后就放置胃管或者空腸胃管保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：通過減少近曲小管對鈉和水的重吸收利尿，其利尿作用強(qiáng)、時(shí)間短，但在容量不足時(shí)可加重腎功能損害僅適用于插鼻胃管和胃造口病人無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（3）9%NS250ml配置而成。進(jìn)修成果匯報(bào)燒傷休克期的護(hù)理血紅蛋白和血細(xì)胞壓積：可反應(yīng)血液濃縮的程度，調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。制定輸液計(jì)劃根據(jù)24小時(shí)的總量，按排好各種液體速入的先后順序與量，在實(shí)際液體復(fù)蘇工作中根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整。液體復(fù)蘇階段煩躁先應(yīng)該考慮容量復(fù)蘇是否滿意，可以試驗(yàn)性快速輸入一定量膠晶體，并應(yīng)加強(qiáng)約束固定，以防墜床。液體復(fù)蘇質(zhì)量不好往往表現(xiàn)在心率加快，肢端動脈搏動微弱，患者煩躁，尿量減少。62正確記錄出入水量：記錄每小時(shí)出入水量、24小時(shí)出入水量，每8小時(shí)總結(jié)一次，以及記錄每小時(shí)的病情變化，是液體復(fù)蘇質(zhì)量的基礎(chǔ)保證。護(hù)士主要考慮液體復(fù)蘇質(zhì)量如何，我采用什么策略來保證液體復(fù)蘇質(zhì)量，這時(shí)動態(tài)評估液體復(fù)蘇質(zhì)量尤為重要。尿量、尿色和肢端動脈搏動是重要輔助指標(biāo)。63輸液速度：對有心功能不全或心力衰竭、或老年人、小兒，在液體復(fù)蘇時(shí)還要注意防止心衰，特別是老年人和小孩對容量變化特別敏感，休克和液體復(fù)蘇過量空間界限非常狹窄。如老人或小兒燒傷患者液體復(fù)蘇階段突然出現(xiàn)患者心率增快，兩肺彌漫性哮鳴音，應(yīng)該考慮可能出現(xiàn)心衰。需要及時(shí)通知醫(yī)生，并做好強(qiáng)心利尿準(zhǔn)備，針對呼吸困難、分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸凈，吸氧，按醫(yī)囑給予強(qiáng)心和利尿藥物。64保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：頭面部、呼吸道燒傷時(shí)，要做好氣管切開的一切準(zhǔn)備。應(yīng)在床邊備氣管切開包、供氧、吸引等設(shè)備。若有呼吸困難、呼吸道梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行氣管切開術(shù)。已作氣管切開的病人，要認(rèn)真做好氣管切開護(hù)理，保持呼吸道通暢。65留置導(dǎo)尿的護(hù)理：休克期時(shí)一般選用每小時(shí)集尿器，以便觀察和護(hù)理。保持導(dǎo)尿管的通暢。發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，先應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否阻塞，是否因位置不好而貼于膀胱壁，是否有脫出等情況。并試驗(yàn)性沖洗導(dǎo)尿管，如確定導(dǎo)尿管通暢，位置良好而系膀胱內(nèi)無尿，則應(yīng)考慮容量不足并加快液體復(fù)蘇。66目前大多數(shù)燒傷中心已經(jīng)不再采用休克期禁食的方法。大面積燒傷患者入院后就放置胃管或者空腸胃管采用每個(gè)小時(shí)10—20ml生理鹽水持續(xù)胃管內(nèi)泵入，這樣每天總量不超過500ml在腸鳴音恢復(fù)后再給予胃腸營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。67創(chuàng)面護(hù)理：外敷料一旦潮濕應(yīng)立即更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。休克期禁止翻身：移動病員時(shí)動作要輕柔，防止體位性低血壓。68冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)作用：具有鎮(zhèn)靜、安眠、降溫的作用，可抑制創(chuàng)傷時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，改善毛細(xì)血管括約肌的功能，改善末梢循環(huán)，降低組織耗氧量。但冬眠藥物具有擴(kuò)血管作用，在有效灌注容量未糾正之前使用可使血壓驟降，加重休克，造成心博驟停，甚至死亡。69配方：冬眠合劑I號（濃）由度冷丁100mg、非那根50mg、氯丙嗪50mg加入5%GS或0.9%NS250ml配置而成。70注意事項(xiàng)：第一次應(yīng)用冬眠合劑，開始時(shí)滴注10-20ml宜慢，并仔細(xì)監(jiān)測脈博的強(qiáng)度或血壓，若無不良反應(yīng)，可加快滴速，一般如果液體復(fù)蘇容量充分時(shí)可以在滴注100ml左右使病人較快的進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后減少冬眠藥物的用量。71小兒在140次/分左右已作氣管切開的病人，要認(rèn)真做好氣管切開護(hù)理，保持呼吸道通暢。在進(jìn)行液體復(fù)蘇后仍然可以出現(xiàn)臟器持續(xù)性缺血和進(jìn)行性損害。在用溶質(zhì)利尿劑同時(shí)，還應(yīng)相應(yīng)增加水分補(bǔ)給。已作氣管切開的病人，要認(rèn)真做好氣管切開護(hù)理，保持呼吸道通暢。我感謝院領(lǐng)導(dǎo)和所有關(guān)心愛護(hù)我的人給我的這次難得機(jī)會！口渴：不僅反映血容量不足，而且還與細(xì)胞內(nèi)外滲透壓有關(guān)。燒傷休克基本病理生理改變根據(jù)24小時(shí)的總量，按排好各種液體速入的先后順序與量，在實(shí)際液體復(fù)蘇工作中根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整。無創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)（3）煩躁不安：是臨床最早出現(xiàn)的征兆之一，需鑒別是血容量不足、腦細(xì)胞灌注不良和缺氧所致，還是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。不宜堵管，不宜走空，及時(shí)報(bào)警時(shí)間：2014年3月3日~2014年6月2日特別是伴吸入性損傷者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性損害，部分嚴(yán)重病例，更將并發(fā)急性呼吸功能衰竭，因此維護(hù)呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施之一中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PWCP)和右心房壓（RAP）：一般情況下降低多表示循環(huán)血量下降。注明姓名、床號、日期、住院號細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)過有效的液體復(fù)蘇上述循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)可恢復(fù)傷前水平，但內(nèi)臟微循環(huán)血流仍可進(jìn)行性減少。冬眠藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)放置漂浮導(dǎo)管是休克診斷最敏感的指標(biāo)胃粘膜細(xì)胞內(nèi)pH值測定細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。由于冬眠藥物有擴(kuò)張血管作用，滴注后患者心率和呼吸頻率會加快，比較充分的冬眠治療應(yīng)該使患者安靜入睡、呼吸慢而深、對輕刺激無反應(yīng)，這時(shí)可以停用冬眠藥物。72嚴(yán)密觀察心率、脈搏、血壓和尿量，如出現(xiàn)尿量減少和肢端搏動減弱應(yīng)考慮是否停藥并快速輸入膠體。用藥前后需要禁食，飽食后受傷的病員應(yīng)慎用，以免發(fā)生嘔吐導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。如果患者發(fā)生嘔吐時(shí)立即將病人的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，頜下置彎盤