顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房課件整理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房概述：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病，80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)的前半部，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈。發(fā)病機(jī)制

1、先天性因素：最為多見(jiàn)，占80%--90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層做薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2、后天因素：與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%--18%。3、感染性動(dòng)脈瘤：又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%--2.0%。4、外傷性動(dòng)脈瘤：又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。診斷檢查1.CT檢查：適用于出血急性期，迅速安全可靠。2.MRI檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩選。3.腦血管造影：是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。治療手術(shù)治療1、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)非手術(shù)治療以下為“動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”圖片2014年02月18日開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)抗生素：頭孢呋辛鈉針一、一般資料2、02–16達(dá)到二、主要診斷護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等2、后天因素：與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；6、囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時(shí)要小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳2、后天因素：與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；4、向患者家屬講解術(shù)后知識(shí)，如：吸氧、血壓監(jiān)護(hù)、微量泵、氣墊床的目的及注意事項(xiàng)護(hù)理措施：1、向病人及家屬介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)、如：常用藥物名稱及作用、8、向患者家屬講解藥物名稱及作用2、向患者家屬介紹病區(qū)環(huán)境及加護(hù)病房探視制度2、截至目前未發(fā)生3、多飲溫開(kāi)水及蜂蜜水5、觀察患者水電解質(zhì)及24小時(shí)出入液量平衡情況頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.降顱壓藥物：甘露醇1℃、P：60次/分、R：14次/分、BP：149/88mmHg.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.“動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”概念圖一、一般資料姓名:于俊花性別：女年齡：53歲管床醫(yī)生：段小兵管床護(hù)士：劉夢(mèng)姣二、主要診斷1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血

三、簡(jiǎn)要病史

患者于2014年2月15日17時(shí)14分以“突發(fā)頭痛21天”為主訴入院，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)T：36.7℃、P：58次/分、R：19次/分、BP：146/87mmHg，于2月18日10:30入手術(shù)室，在全麻下行“開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，15:20術(shù)后平車推回病房，全麻未清醒，神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm，右側(cè)直徑2.5mm，對(duì)光反射均消失，測(cè)T：36.1℃、P：60次/分、R：14次/分、BP：149/88mmHg.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.9%氯化鈉注射液50ml加尼莫地平針10mg，1mg/h靜脈泵入。2月19日15:30患者神志轉(zhuǎn)為清，17:30由段大夫拔出硬膜外引流管。現(xiàn)患者入院第13天，術(shù)后第9天，神志清，精神一般，未再訴頭痛，夜間間斷入睡，飲食量少，四肢活動(dòng)好，大便每日1次，小便正常，今日14：00測(cè)T:36.9℃、P：80次/分、R：19次/分。四、陽(yáng)性體征實(shí)驗(yàn)室檢查

02–20白細(xì)胞：12.5×10?/L總蛋白：54.00g/L白蛋白：35.90g/L02–22

C﹣反應(yīng)蛋白：85.0mg/L

影像學(xué)檢查01–18頭頸部CTA：1.右后交通支根部及右大腦中動(dòng)脈M2段（島葉段）動(dòng)脈瘤2.右側(cè)大腦后動(dòng)脈起源變異，左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端游離3、蛛網(wǎng)膜下腔出血02–18頭頸部CT:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，請(qǐng)與原片對(duì)比五、治療措施手術(shù)治療

2014年02月18日開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)藥物治療降顱壓藥物：甘露醇預(yù)防血管痙攣藥物：尼莫地平針、尼莫地平片抗生素：頭孢呋辛鈉針消腫類藥物：七葉皂促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物：枸櫞酸莫沙必利預(yù)防便秘藥物：聚乙二醇降壓藥：厄貝沙坦片保護(hù)胃黏膜藥物：泮托拉唑保腦類藥物：胞磷膽堿、天麻素鎮(zhèn)靜類藥物：氯丙嗪、異丙嗪、咪達(dá)唑侖片營(yíng)養(yǎng)類藥物：VC、B6、復(fù)方氨基酸氧氣吸入六、觀察要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化2、觀察呼吸道情況3、觀察患者術(shù)區(qū)情況及引流液顏色、性質(zhì)、量4、觀察患者各管道通暢情況（頭部引流管、右股靜脈留置針、尿管）5、觀察患者水電解質(zhì)及24小時(shí)出入液量平衡情況6、觀察患者飲食、營(yíng)養(yǎng)情況及大小便情況7、觀察患者肢體活動(dòng)情況8、觀察患者用藥后效果9、觀察患者皮膚完整性情況10、觀察患者安全情況11、觀察患者心理情況12、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況七、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施術(shù)前2014-02-1517:14pc1:繼發(fā)性出血護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化2、遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物3、抬高床頭15°–30°4、保持病室安靜、減少搬動(dòng)，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不必要的刺激5、保持大便通暢6、囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時(shí)要小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳7、如出現(xiàn)出血先兆，如意識(shí)加深、嘔吐或瞳孔進(jìn)行性散大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理8、備齊各種搶救物品及藥品評(píng)價(jià)：截至目前未發(fā)生

2014–02–15

pc2:腦疝護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化2、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用脫水降顱壓藥物3、避免一切不良刺激，操作時(shí)動(dòng)作輕柔4、如出現(xiàn)意識(shí)加深、頻繁嘔吐等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生5、備好搶救物品及藥品

評(píng)價(jià)：截至目前未發(fā)生2014–02–1518：00p3:有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者1日內(nèi)能掌握預(yù)防便秘的方法護(hù)理措施：1、合理飲食，多食富含纖維素、潤(rùn)腸食物，如：青菜、木耳、香蕉、蜂蜜等2、每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10到15分鐘，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)3、多飲溫開(kāi)水及蜂蜜水4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘藥物目標(biāo)評(píng)價(jià)：02–16達(dá)到

2014–02–1518:30p4:焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人能說(shuō)出引起焦慮的原因2、病人的焦慮感減輕或消失護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽(tīng)其焦慮的原因，評(píng)估其程度2、耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)3、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑目標(biāo)評(píng)價(jià)1、02–15達(dá)到2、02–16達(dá)到術(shù)后2014–02–18

15：20pc1：繼發(fā)性出血護(hù)理措施：同術(shù)前評(píng)價(jià)：截至目前未發(fā)生2014–02–1815：20pc2:腦疝護(hù)理措施：同術(shù)前評(píng)價(jià)：截至目前未發(fā)生七、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施2014–02–1815：20pc1：繼發(fā)性出血3、多飲溫開(kāi)水及蜂蜜水3、多飲溫開(kāi)水及蜂蜜水目標(biāo)評(píng)價(jià)：02–16達(dá)到2014-02-1517:14pc1:繼發(fā)性出血10、觀察患者安全情況頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.腦血管造影：是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。2014-02-1517:14pc1:繼發(fā)性出血1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)，注意做好靜脈保護(hù)2014–02–1815：20p3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2、02–16達(dá)到2、耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽(tīng)其焦慮的原因，評(píng)估其程度2014–02–1815：20p3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、1日內(nèi)患者家屬能說(shuō)出預(yù)防皮膚受損的方法2、住院期間皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施：1、保持床單元清潔干燥無(wú)渣屑，應(yīng)用氣墊床2、加強(qiáng)翻身扣背，每?jī)尚r(shí)一次，按摩受壓部位3、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，如：純牛奶、營(yíng)養(yǎng)餐、雞蛋羹、排骨湯等4、每日早晚溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)，注意做好靜脈保護(hù)6、物理降溫時(shí)注意觀察用冰部位皮膚情況，防止凍傷目標(biāo)評(píng)價(jià):1、02–19達(dá)到2、截至目前未發(fā)生

2014–02–2016：30p4:便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間發(fā)生便秘能及時(shí)解決護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等2、鼓勵(lì)病人多飲溫開(kāi)水3、每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10-15分鐘4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘藥物目標(biāo)評(píng)價(jià)：02-22患者發(fā)生便秘，給予開(kāi)塞露灌腸，排大便一次

2014-02-2016：30p5：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬一日內(nèi)能簡(jiǎn)單說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí)，掌握護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施：1、向病人及家屬介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)、如：常用藥物名稱及作用、用氧目的及注意事項(xiàng)，如：氧氣屬于易燃易爆物品，病室內(nèi)不能吸煙，不能見(jiàn)明火，吸氧不影響吃飯和休息，不能隨意取下，不能隨意調(diào)節(jié)氧流量2、向家屬講解術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)：保持全身各引流管通暢，不能扭曲打折，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，飲食應(yīng)清淡易消化，按時(shí)翻身扣背，講解限制探視，保持病室舒適安靜的重要性目標(biāo)評(píng)價(jià)：02-21達(dá)到

八、健康教育1、向患者家屬介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及護(hù)士2、向患者家屬介紹病區(qū)環(huán)境及加護(hù)病房探視制度3、向患者家屬講解術(shù)前檢查的目的及檢查方法，以及術(shù)前需準(zhǔn)備事項(xiàng)：如備皮、清潔術(shù)區(qū)皮膚、術(shù)前禁食、留置尿管等4、向患者家屬講解術(shù)后知識(shí)，如：吸氧、血壓監(jiān)護(hù)、微量泵、氣墊床的目的及注意事項(xiàng)5、向患者家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，多食富含纖維素、高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食6、囑病人勿用力咳嗽、打噴嚏、咀嚼食物、排便，翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免引發(fā)再次出血7、向患者家屬講解保持各管道通暢的目的及重要性8、向患者家屬講解藥物名稱及作用9、向患者家屬講解保持大便通暢及預(yù)防便秘的方法及重要性10、做好手衛(wèi)生，防止交叉感染謝謝！顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.2014-02-1517:14pc1:繼發(fā)性出血6、囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時(shí)要小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳3、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，如：純牛1℃、P：60次/分、R：14次/分、BP：149/88mmHg.鎮(zhèn)靜類藥物：氯丙嗪、異丙嗪、咪達(dá)唑侖片2、每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10到15分鐘，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、向患者家屬講解術(shù)后知識(shí)，如：吸氧、血壓監(jiān)護(hù)、微量泵、氣墊床的目的及注意事項(xiàng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘藥物11、觀察患者心理情況預(yù)期目標(biāo)：患者1日內(nèi)能掌握預(yù)防便秘的方法5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)，注意做好靜脈保護(hù)1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間發(fā)生便秘能及時(shí)解決MRI檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩選。目標(biāo)評(píng)價(jià)：02-22患者發(fā)生便秘，給予開(kāi)2、鼓勵(lì)病人多飲溫開(kāi)水2、02–16達(dá)到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化7、觀察患者肢體活動(dòng)情況4、如出現(xiàn)意識(shí)加深、頻繁嘔吐等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血消腫類藥物：七葉皂1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化CT檢查：適用于出血急性期，迅速安全可靠。5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)，注意做好靜脈保護(hù)目標(biāo)評(píng)價(jià)：02-22患者發(fā)生便秘，給予開(kāi)6、囑病人勿用力咳嗽、打噴嚏、咀嚼食物、排便，翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免引發(fā)再次出血2014-02-2016：30p5：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理知識(shí)12、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況右后交通支根部及右大腦中動(dòng)脈M2段（島葉段）動(dòng)脈瘤目標(biāo)評(píng)價(jià)：02–16達(dá)到吸煙，不能見(jiàn)明火，吸氧不影響吃飯和休息，不能隨意取下，不降顱壓藥物：甘露醇護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽(tīng)其焦慮的原因，評(píng)估其程度現(xiàn)患者入院第13天，術(shù)后第9天，神志清，精神一般，未再訴頭痛，夜間間斷入睡，飲食量少，四肢活動(dòng)好，大便每日1次，小便正常，今日14：00測(cè)T:36.2、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)5mm，對(duì)光反射均消失，測(cè)T：36.要的刺激評(píng)價(jià)：截至目前未發(fā)生目標(biāo)評(píng)價(jià)：02–16達(dá)到預(yù)防便秘藥物：聚乙二醇預(yù)防血管痙攣藥物：尼莫地平針、尼莫地平片11、觀察患者心理情況顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。3、感染性動(dòng)脈瘤：又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化9℃、P：80次/分、R：19次/分。消腫類藥物：七葉皂5、保持大便通暢2、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)2、耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)類藥物：VC、B6、復(fù)方氨基酸2、病人的焦慮感減輕或消失目標(biāo)評(píng)價(jià)：02-22患者發(fā)生便秘，給予開(kāi)1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征的變化2014–02–1815：20pc1：繼發(fā)性出血預(yù)防便秘藥物：聚乙二醇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。7、觀察患者肢體活動(dòng)情況2014–02–1815：20pc2:腦疝護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等7、如出現(xiàn)出血先兆，如意識(shí)加深、嘔吐或瞳孔進(jìn)行性散大，2014-02-15