腹部損傷外科學(xué)課件

外科學(xué)第三十五章

腹部損傷1

重點(diǎn)內(nèi)容

1腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?

2腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?

3臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?

4未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?

5剖腹探查指征是什么?6各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么?2第一節(jié)概論3什么叫腹部損傷？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為

Abdominalinjury4★主要危險(xiǎn)：

1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血

2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵:

早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理5

貫通傷穿透?jìng)す軅_放性非穿透?jìng)共繐p傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類67

腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)%

穿透?jìng)g性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

8

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣扔捕?、著力部位和方向

2解剖特點(diǎn)

3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)9

臨床表現(xiàn)

1單純腹壁損傷

2實(shí)質(zhì)性臟器、大血管損傷

3空腔臟器損傷

4空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷10

診斷（步驟）一有無內(nèi)臟傷?

詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查11★有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克

2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動(dòng)性濁音

7直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血12二哪類臟器損傷？

1首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)器官、大血管損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主13

2什么臟器損傷？(1)有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折14

三是否有多發(fā)性損傷？(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生15四診斷有困難?1實(shí)驗(yàn)室檢查

2B超

3X線

4CT5放射性核素

6診斷性腹腔穿刺和灌洗

7腹腔鏡16

診斷性腹腔穿刺/灌洗術(shù)：

A灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位,D涂片灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。171819五不能確定有否內(nèi)臟傷?

嚴(yán)密觀察

1測(cè)BP,P,R1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測(cè)RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4動(dòng)態(tài)影象檢測(cè):B超1次/30-60分鐘

5必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項(xiàng):

觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針不給飲食)20

觀察期間處理(非手術(shù)治療):1擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓21六剖腹探查指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大

2腸鳴減少,消失或明顯腹脹

3全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升

4膈下游離氣體

5RBC進(jìn)行性下降

6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

7腹穿陽性

8胃腸出血

9經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

222324七腹部損傷處理內(nèi)臟傷處理原則:強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序:

心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷25

防治休克是治療中重要環(huán)節(jié):

無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至

90mmHg后手術(shù)

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,究正休克前提下手術(shù)

伴感染性休克者,不易糾正,糾休克同時(shí)手術(shù),并用大量抗生素.

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手術(shù)治療基本原則麻醉：氣管插管全麻切口：就近切口便于探查原則:先止血后修補(bǔ)27

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn)

1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時(shí)無法判明出血來源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血28

無腹腔內(nèi)出血探查順：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段

處理原則：先止血后修補(bǔ)

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關(guān)腹前注意事項(xiàng)1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口30

第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

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脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）

延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）32

脾破裂脾切除脾部份切除脾修補(bǔ)脾移植OverwhelmingpostsplenectomyinfectionOPSI-保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式33

肝破裂占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流34

肝破裂縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

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胰腺損傷

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%

診斷要點(diǎn)：

1上腹部直接暴力史，如急剎車

2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫

3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查36

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式37十二指腸損傷

特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%

＞24H手術(shù)死亡率40-50%

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十二指腸損傷

有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感39十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)40

胃損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式41

小腸破裂

受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎

手術(shù)方式

1簡(jiǎn)單修補(bǔ)

2小腸切除吻合：

(1).裂口大或挫傷嚴(yán)重

(2).腸管多處破裂

(3).腸管大部分或完全斷裂

(4).腸系膜損傷影響血循環(huán)

(5).腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙

(6).腸壁或系膜內(nèi)大血腫42

結(jié)直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補(bǔ)+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)

直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式43

腹膜后血腫

損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性。44

腹膜后血腫處理：

1抗休克，抗感染2剖腹探查：血腫進(jìn)行性增大無血腫擴(kuò)大伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器45第三節(jié)

損傷控制

在腹部損傷中的應(yīng)用46概念損傷控制性手術(shù)（DCS）:以暫時(shí)的或簡(jiǎn)