肺栓塞護理查房講課課件

肺栓塞護理查房優(yōu)選肺栓塞護理查房肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經治療死亡率高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%

查房內容

病史匯報肺栓塞的相關知識針對該患者提出主要的護理診斷及措施肺栓塞的健康指導一病史匯報病史匯報林XX，女，65歲，右乳腺癌改良根治術術后2天（）上廁所時突發(fā)意識喪失，呼之不應、大汗淋漓，血壓75/47mmHg、心率90次/分，呼吸28次/分，氧飽和度70%，隨即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停心肺復蘇后轉ICU，轉入時再次心肺復蘇轉入診斷：心肺復蘇術后，右乳腺癌診療計劃:完善三大常規(guī)、生化2、心肌酶譜2、電解質2、心電圖等相關輔助檢查，呼吸機輔助呼吸，冰帽腦保護，多巴胺與異丙腎維持血壓、補液擴容等對癥支持治療病史匯報：上級醫(yī)師查房深昏迷，雙瞳無光反射，體溫升高，大劑量血管活性藥物維持循環(huán)心跳停止原因不明，結合病史，考慮心源性因素可能性大，患者有手術史，D-二聚體極高，不排除肺栓塞可以行四肢血管彩超，了解血管有無血栓等情況死亡心肺復蘇術后

MODS

呼吸循環(huán)衰竭、肝功能損害腎功能損害、代謝性酸中毒電解質紊亂、凝血功能障礙右乳腺癌修正診斷血液分析日期WBCNERBCHBHCTPLT2013.2.256.12724.6313539.82382013.3.329.1972.92.98326.51752013.3.412.9785.12.587422.3123肝腎功日期BUNCRUAASTTBILALB2013.2.254.946.430717.412.1492013.3.36.1103.2586409.114.7

332013.3.412.1253.4597496.18.525.4血氣分析日期2013.3.12013.3.32013.3.3時間15.1814.1216.00PH7.527.277.14PCO2294134PO218132138Lac1.57.8＞15HCO323.718.811.6BE0.8－8.1－17.4AaDO2－9125478電解質日期KNACLCO2CPAG2013.2.254.49140.510522.5132013.3.33.216313418.8102013.3.4417214311.318肌酶譜日期LDHHBDHCKCKMBTnI2013.3.3484.26297361671.882013.3.41583.91351283510413.89血凝日期PTINRAPTTFIBD二聚體2013.2.2511.10.9431.83.33－2013.3.314.11.19374.39352602013.3.413.11.1137.84.51－一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。右下肺動脈干增寬或伴截斷征下肢周徑的測量方法：大周徑的測量點為髕骨上緣以上15cm處，小腿周徑的測量點為髕骨下緣以下1Ocm處，雙側下肢周徑差1cm有臨床意義。肺栓塞早期死亡風險3%-15%有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的PTE患者有高脂血癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的病人應積極治療原發(fā)病。觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。臥床期間,定時更換體位。PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者高齡惡性腫瘤血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2—3d檢查血小板計數(shù)一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PE對于有高度出血危險及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物最嚴重的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％右心功能不全或心肌損傷的指標都為陰性腎功能損害、代謝性酸中毒護士應及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。二肺栓塞相關知識肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）全身靜脈系統(tǒng)栓子右心內或外源性栓子肺血栓栓塞癥（PTE）

PE最常見類型血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE和DVT是同一種疾病不同階段不同部位DVT和PTE是同一種疾病PE與DVT在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE90%的PE來源于下肢DVT確診PE者70%發(fā)現(xiàn)有DVTDVT和PE具有相同的危險因素肺栓塞的危險度分層臨床表現(xiàn)：休克或低血壓右心功能不全：右心室擴大、運動幅度減低或壓力負荷過重心肌損傷：心肌肌鈣蛋白T或I陽性高危肺栓塞只要出現(xiàn)休克或低血壓，無論是否有右心功能不全和心肌損傷肺栓塞早期死亡風險>15%溶栓或血栓摘除術中危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標至少有一個陽性肺栓塞早期死亡風險3%-15%住院治療低危肺栓塞右心功能不全或心肌損傷的指標都為陰性肺栓塞早期死亡風險<3%早期出院或院外治療危險因素發(fā)生靜脈血栓的重要因素血流的瘀滯血管壁的損傷高凝狀態(tài)危險因素血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術。靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導致血管內皮細胞損傷，促使凝血和血栓形成。高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內膜炎及口服避孕藥。危險因素繼發(fā)危險因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行危險因素

遺傳性因素抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等肺栓塞發(fā)病機制

對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質減少通氣/血流比值失調嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降只要出現(xiàn)休克或低血壓，無論是否有右心功能不全和心肌損傷對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%P（A-a）O2=150-1.可將肺動脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內的栓子，并可顯示外周肺動脈血栓在DVT患者中，肺掃描顯示通常有50%的患者有無臨床癥狀PE肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；有高脂血癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的病人應積極治療原發(fā)病。血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術。肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）肝大、肝頸靜脈回流征陽性抗凝--肝素的應用方法50～59mmHg19%肺栓塞病理生理－呼吸生理肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）高齡惡性腫瘤心肌肌鈣蛋白T（CTnT）右下肺動脈干增寬或伴截斷征酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）肺通氣/灌注（V/Q）掃描其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血由于下肢深靜脈血栓形成以單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。肺栓塞病理生理－神經體液介質生物活性物質釋放TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等神經受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞（PE）的臨床癥狀

典型肺梗死三聯(lián)癥狀呼吸困難胸痛咯血僅占1/3特別強調“不能解釋”的呼吸困難“胸痛”硝酸甘油等不能緩解警惕“暈厥”臨床癥狀體征發(fā)熱紫紺呼吸次數(shù)增加竇性心動過速P2

亢進收縮期雜音三尖瓣返流性雜音胸膜摩擦音暈厥猝死臨床表現(xiàn)缺乏特異性注意鑒別診斷診斷策略與證據(jù)--實驗室檢查常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）特殊影像學檢查：超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）名目繁多，注意結果解讀血液學檢查--缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L

）血沉↑膽紅素↑谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正?；颉鼊用}血氣分析低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)低碳酸血癥(93%)P(A-a)O2增大(86%~95%)P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結果的影響肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%動脈血氣分析一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞動脈血氣分析心電圖PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，應動態(tài)觀察SIQⅢTⅢV1-4T波倒置IRBBB或CRBBBavL導聯(lián)S波>1.5mm；胸前導聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導聯(lián)肢體導聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折ECG示SIQIIITIIII導II導III導心肌肌鈣蛋白T（CTnT）

用于PE危險分層陽性多見于院內死亡者低血壓者心源性休克者為30天病死率的獨立預測因素D-二聚體正常參考值為<500μg/L陽性不能區(qū)分PE、DVT，感染、腫瘤等酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）敏感度高低或中度臨床可能性的患者陰性可排除半定量乳膠凝集法敏感度低國內多數(shù)醫(yī)院采用低度臨床可能性患者陰性可排除陰性不排除PET觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：如出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。可將肺動脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內的栓子，并可顯示外周肺動脈血栓臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。50～59mmHg19%疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關一般處理與呼吸循環(huán)支持治療低氧血癥(PaO2﹤80mmHg88%)溶栓的時間窗一般定為14天以內右下肺動脈干增寬或伴截斷征右心功能不全或心肌損傷的指標都為陰性血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺長期治療者，每4周測1次INR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導致血管內皮細胞損傷，促使凝血和血栓形成。在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PECT肺動脈造影（CTPA）一組43例證實肺栓塞者14%PaO2≥85mmHg胸部X線平片胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大加壓靜脈超聲(CUS)及心臟超聲CUS對于近端DVT,CUS的靈敏度超過90%而特異度約為95%CUS檢測近端DVT陽性可確診PE在臨床可能性低或中度患者，V/Q顯像呈低或中度可能性且CUS陰性可排除PECUS可減少SDCT的總假陰性率，還可用于有CT禁忌證的患者心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內徑增加肺動脈壓增高肺通氣/灌注（V/Q

）掃描肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ嗡ㄈ颊叻喂嘧@像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣/灌注（V/Q

）掃描診斷肺栓塞最有價值的無創(chuàng)性方法之一肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏ＵＵ咧腥杂?%-5%為亞臨床的PE。CT檢查CT肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象肺動脈中充盈缺損中心型、偏心型、附壁型或漂浮型直接征象陽性可確診PTECTPA間接征象胸膜增厚及胸腔積液肺內基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)肺內實變影“馬賽克”征螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動脈分支，直徑2mm，正常不能除外亞段水平的梗塞CTA（CT血管造影）CTA（CT血管造影）磁共振（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性較高；可將肺動脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內的栓子，并可顯示外周肺動脈血栓適用于碘造影劑過敏的患者部分學者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象無絕對禁忌，在非侵入性檢查結果不明確時應用死亡率為0.2%肺動脈造影診斷局限性盡管為“金標準”，但結果并非確鑿無疑對亞段水平血管栓塞尚難以顯示有研究：840名臨床疑有PE，肺動脈造影正常隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生DVT有胸部癥狀但肺動脈造影正常者應適當抗凝PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查

X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）肺動脈造影PTE的診斷求因尋找PTE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應進行進一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經鼻導管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺治療方法與策略治療目標為搶救生命、穩(wěn)定病情、再通血管。治療方式包括急性期治療、長期抗凝和預防等對于具有PE高危和中危因素，但等待診斷的患者，可立即予以抗凝治療對于已確診的PE患者，應根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，還可以采取減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施治療方法與策略減輕/解除血栓負荷溶栓外科手術取栓 經導管取栓/碎栓抗凝治療下腔靜脈濾器治療方法與策略抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等?？鼓?-肝素的應用方法負荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調整：根據(jù)APTT進行目標：APTT達到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復查血小板抗凝--低分子肝素血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2—3d檢查血小板計數(shù)建議普通肝素、低分子肝素至少應用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥對于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間抗凝--低分子肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測；但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Xa因子活性來調整劑量對于有高度出血危險及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物抗凝--華法林肝素應用后第1－3天內開始口服初始劑量：2.5～3.0mg／d治療目標：INR達2.0-3.0監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR抗凝時間：3－6個月副作用：出血溶栓適應證2個肺葉以上的大塊PTE者不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注[如低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的PTE患者PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓溶栓治療禁忌證：活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證；相對禁忌癥包括近期大手術、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。

溶栓治療

并發(fā)癥：最嚴重的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血壓、嘔吐等溶栓方法藥名給藥方法尿激酶歐洲方案：先予以負荷劑量4400IU/kg在10分鐘內輸入，再以維持量4400IU/kg·h維持12-24小時中國專家共識（2010）建議：20000IU/kg·2h靜脈滴注鏈激酶先以負荷劑量25萬IU在30分鐘內輸入，再以維持量10萬IU/h維持12-24小時rtPA以100mg輸注2小時或0.6mg/kg在15分鐘內輸入（最大劑量為50mg）絕對禁忌證：活動性內出血，近期的自發(fā)顱內出血三護理診斷及合作性問題并發(fā)癥心臟驟停氣體交換受損與通氣比例失調有關心輸出量減少與肺血管阻力增高有關恐懼與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關有受傷的危險出血與抗凝治療有關疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞、組織缺血、缺氧有關潛在并發(fā)癥重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞

四護理措施

（一）并發(fā)癥心臟驟停

立即搶救：行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。如出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。迅速準確地配合搶救并做好記錄。（二）保持氧氣供需平衡臥床休息，減少機體氧耗絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周給氧有呼吸困難，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。（三）抗凝與溶栓治療的護理

按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應。肝素或低分子肝素：應用前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復穿刺血管，留置動脈留置針以便取血。（四）鎮(zhèn)靜止痛

肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護士應及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用（五）監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療。呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。意識狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人右心功能不全的表現(xiàn)：有無頸靜脈充盈度增高肝大、肝頸靜脈回流征陽性下肢水腫靜脈壓升高當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴