糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展課件

糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院馬根山教授一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點(diǎn)三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施培養(yǎng)創(chuàng)新能力的人才是教學(xué)的需要，是社會(huì)發(fā)展的必然要求。創(chuàng)新能力不是一朝一夕就能培養(yǎng)出來(lái)的，創(chuàng)新能力要求一定的科學(xué)知識(shí)積累和不拘一格的思維方式。小學(xué)生時(shí)期是培養(yǎng)創(chuàng)新能力的最佳時(shí)期。那么，怎樣在數(shù)學(xué)教學(xué)課堂中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，下面結(jié)合個(gè)人數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐談幾點(diǎn)體會(huì)。激發(fā)潛質(zhì)學(xué)會(huì)創(chuàng)新體驗(yàn)成功一、創(chuàng)設(shè)民主和諧的課堂教學(xué)氣氛，激發(fā)創(chuàng)新意識(shí)民主的師生關(guān)系、和諧的課堂氣氛是保證創(chuàng)造成功的重要條件。因?yàn)閯?chuàng)設(shè)一個(gè)民主和諧的課堂氣氛是發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新精神的保障。陶行知先生早就在《創(chuàng)造兒童教育》一文中指出：“創(chuàng)造力量最能發(fā)揮的條件是民主。如果大量開(kāi)發(fā)創(chuàng)造力，大量開(kāi)發(fā)人才礦之中的創(chuàng)造力，只有民主才能辦到，只有民主的目的，民主的方法才能完成這樣的大事。”課堂教學(xué)一旦觸及學(xué)生的情感和意識(shí)領(lǐng)域，觸及學(xué)生的精神需求，這種方法就能發(fā)揮高度有效的作用。因而，教師需要更新教育觀念，牢固樹(shù)立學(xué)生主體觀，“確立服務(wù)意識(shí)”，要把學(xué)生視為自主的人、發(fā)展的人、有潛能的人；要熱愛(ài)每一位學(xué)生，相信每一位學(xué)生通過(guò)自己的努力，都可以在原有的基礎(chǔ)上得到發(fā)展；要把微笑帶進(jìn)課堂，把激勵(lì)帶進(jìn)課堂，善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生閃光點(diǎn)，善于鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的見(jiàn)解，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)一種輕松愉快的氣氛。如教師在評(píng)價(jià)學(xué)生答問(wèn)時(shí)用一點(diǎn)簡(jiǎn)短而有激勵(lì)性的語(yǔ)言：“你真聰明”“你講得真好”“這個(gè)見(jiàn)解很獨(dú)特”等；對(duì)那些回答不完整或不對(duì)的同學(xué)則以“不要緊，慢慢說(shuō)”“你再想一想”等尊重、期盼性的語(yǔ)言。不僅是對(duì)學(xué)生情感的激發(fā)，更重要的是營(yíng)造了一種平等、民主、和諧、愉快的學(xué)習(xí)氣氛。從而建立了良好的師生關(guān)系，使學(xué)生始終保持積極向上的樂(lè)觀情緒和努力探索獲取成功的強(qiáng)烈愿望，積極主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)。二、提供良好的參與機(jī)會(huì)，使學(xué)生學(xué)會(huì)創(chuàng)新數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程是一個(gè)在老師指導(dǎo)下，以系統(tǒng)掌握間接知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為主的特殊的認(rèn)知過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生所要認(rèn)知的數(shù)學(xué)知識(shí)雖然是人類(lèi)已知的，但對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)卻都是新的未知的。因而，我們?cè)诮虒W(xué)中要積極創(chuàng)造機(jī)會(huì)，讓學(xué)生參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，使學(xué)生自主地參加實(shí)踐活動(dòng)，掌握知識(shí)，鍛煉技能，學(xué)會(huì)創(chuàng)新。1.鼓勵(lì)學(xué)生多提問(wèn)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的重要途徑。在教學(xué)中，要打破教學(xué)的老框框，鼓勵(lì)學(xué)生多發(fā)問(wèn)。愛(ài)因斯坦說(shuō)過(guò)：“提出一個(gè)問(wèn)題，往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要?！币虼?，鼓勵(lì)學(xué)生多提問(wèn)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的重要途徑。一旦學(xué)生提問(wèn)，起初無(wú)論質(zhì)量如何，正確與否，哪怕某些發(fā)問(wèn)是可笑的，是錯(cuò)誤的，教師也要積極加以鼓勵(lì)，并幫助學(xué)生分析錯(cuò)誤的原因。例如，一年級(jí)“數(shù)的大小比較”一課中，老師在黑板上寫(xiě)了5與3兩個(gè)數(shù)，問(wèn)：“這兩個(gè)數(shù)哪個(gè)數(shù)大，為什么?”一位同學(xué)走到黑板前，在黑板上畫(huà)了五個(gè)圓排成一行，然后在其下方又畫(huà)了三個(gè)圓也排成一行，說(shuō)：“五個(gè)圓比三個(gè)圓多兩個(gè)所以5大于3?！蓖瑢W(xué)們都表示同意。又問(wèn)：“那么怎么表示5大于3呢?”一個(gè)學(xué)生走到黑板前寫(xiě)了5―3。并解釋說(shuō)，“―表示大的指揮小的?！薄澳阏鏁?huì)動(dòng)腦筋!”老師立即表?yè)P(yáng)他。“你們還能用其他符號(hào)來(lái)表示嗎?”另一個(gè)學(xué)生說(shuō)：“我有!我有!”并走到黑板前把原來(lái)學(xué)生在黑板上表示大于的符號(hào)“一”中的一橫抹去了，變成了“>”并解釋說(shuō)：“這樣也表示大的指揮小的，但比他更簡(jiǎn)單?！崩蠋煾吲d了，并對(duì)他們的想法都表示肯定。接著說(shuō)：“同學(xué)們思考一下，哪一個(gè)最合適?！弊詈笠恢抡J(rèn)為“>”又簡(jiǎn)單又好寫(xiě)，而且好記，開(kāi)口一邊是大數(shù)尖角的一邊是小數(shù)。這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)中的創(chuàng)新熱情受到了極大的鼓勵(lì)。2.引導(dǎo)學(xué)生合作討論，在合作討論中表現(xiàn)自己的創(chuàng)新才能。圍繞一個(gè)問(wèn)題，組織學(xué)生討論、交流、爭(zhēng)辯，讓他們各抒己見(jiàn)，互相啟發(fā)補(bǔ)充，使問(wèn)題得到完善的解決?；ハ嘤懻摻涣骺梢约ぐl(fā)興趣，開(kāi)拓思路，有利于促進(jìn)創(chuàng)新意識(shí)的發(fā)展。例如，教學(xué)“乘法的初步認(rèn)識(shí)”一課時(shí)，講到“求幾個(gè)相同加數(shù)的和用乘法計(jì)算比較簡(jiǎn)單”。老師可舉例“7+7+6+7+7”，留一些時(shí)間讓學(xué)生討論，用什么方法能又快又好的算出答案。同學(xué)們躍躍欲試，想出了①7×4+6；②7×5-l等方法，兩種方法相比，第一種更具創(chuàng)造力。在討論中同學(xué)們說(shuō)：“假如把加數(shù)6也看成7，就有5個(gè)7，得數(shù)就多1，所以最后要減去1?！睆乃麄兊恼Z(yǔ)言中可以清楚地看到一種創(chuàng)造性思維的脈搏在跳動(dòng)。所以，教師為學(xué)生提供更多的參與時(shí)間和空間，給同學(xué)們留一個(gè)思考余地。通過(guò)討論增加思維含量，大大促進(jìn)了創(chuàng)新意識(shí)的發(fā)展。3.優(yōu)化練習(xí)設(shè)計(jì)，拓寬學(xué)生思維空間，讓學(xué)生在練習(xí)中學(xué)會(huì)創(chuàng)新。練習(xí)在數(shù)學(xué)課堂中是必不可少的，實(shí)踐證明，有思考性的練習(xí)是訓(xùn)練學(xué)生思維最有效的手段之一。對(duì)于每一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題，所求的答案雖然與他人相同，但解決問(wèn)題的途徑和思維方式往往與他人不相同。想法設(shè)計(jì)表現(xiàn)的獨(dú)特性，就是創(chuàng)新意識(shí)的基本表現(xiàn)。這既是創(chuàng)新思維的出發(fā)點(diǎn)，又是小學(xué)培養(yǎng)的創(chuàng)新意識(shí)的基本表現(xiàn)。這既是創(chuàng)新思維的出發(fā)點(diǎn)，又是小學(xué)培養(yǎng)的創(chuàng)新意識(shí)的基礎(chǔ)。在課堂練習(xí)設(shè)計(jì)中。除基本練習(xí)外，還應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)一些“開(kāi)放”題，為學(xué)生的積極思維創(chuàng)設(shè)豐富的問(wèn)題情境，提供學(xué)生交流的機(jī)會(huì)，較好地體現(xiàn)“人人掌握數(shù)學(xué)”和“不同的人學(xué)不同的數(shù)學(xué)”這一大眾數(shù)學(xué)的教育思想。例如，應(yīng)用題教學(xué)中，我設(shè)計(jì)了這樣的一道題：“甲乙兩隊(duì)合修一條長(zhǎng)1500米的公路，20天完成，完成時(shí)甲隊(duì)比乙隊(duì)多修100米，乙隊(duì)每天修35米甲隊(duì)每天修多少米?”這道題學(xué)生從不同的角度去思考，得出了7種不同的解法，使同學(xué)們?cè)谧鼍毩?xí)時(shí)思維空間得到了拓寬。三、讓學(xué)生體驗(yàn)成功的愉快，使其敢于創(chuàng)新每個(gè)學(xué)生都有創(chuàng)造欲望，創(chuàng)新教育就是使每個(gè)學(xué)生都能意識(shí)到自己的創(chuàng)造能力，并在創(chuàng)造活動(dòng)中感到創(chuàng)造的愉快和歡樂(lè)。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，在教學(xué)中就要想方設(shè)法為學(xué)生安排“創(chuàng)新”的機(jī)會(huì)，并使每一個(gè)學(xué)生都能體驗(yàn)到成功的愉悅。例如，“20以?xún)?nèi)進(jìn)位加法和退位減法”進(jìn)行綜合練習(xí)這一段時(shí)，讓學(xué)生回憶近期學(xué)過(guò)的內(nèi)容，自己編題。同學(xué)們都迫不及待地要講出自己編的題目。有的說(shuō)“9+4”，有的說(shuō)“18-9”等等，教師將這些題加以整理，就成了一套完整的綜合練習(xí)題。學(xué)生們計(jì)算著自己的題目，情緒很高。對(duì)于成績(jī)稍差的學(xué)生，教師在重點(diǎn)輔導(dǎo)時(shí)，多給予他們一些表現(xiàn)的機(jī)會(huì)和多種鼓勵(lì)，慢慢培養(yǎng)他們學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的自信心，使他們感到自身的價(jià)值?？傊?，要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，在課堂教學(xué)中，學(xué)生能獨(dú)立思考的，教師不要提示或暗示；學(xué)生能自己得出的能做的，教師絕不要代替。這樣的教學(xué)，老師雖然講得不多，甚至在某些方面講得不到位，但學(xué)生卻能在其他方面得到鍛煉、提高。一直以來(lái)，美術(shù)課都是被中小學(xué)忽略的課程。很多人認(rèn)為美術(shù)課是副課，沒(méi)有升學(xué)任務(wù)，不上也罷，這已經(jīng)成為思維定勢(shì)，導(dǎo)致學(xué)校和家長(zhǎng)輕視美術(shù)課。其實(shí)，美術(shù)課不僅能夠激發(fā)學(xué)生的想象力，而且能夠鍛煉學(xué)生的思維創(chuàng)新能力，在學(xué)生上主課疲勞之余，美術(shù)課可以使學(xué)生放松神經(jīng)和大腦，起到勞逸結(jié)合的作用?！度珖?guó)學(xué)校藝術(shù)教育發(fā)展規(guī)劃》指出：要明確學(xué)校藝術(shù)教育目標(biāo)――全面素質(zhì)教育，確定教育核心――深入課程教材，改變教學(xué)觀念和教學(xué)思想，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教學(xué)。大力培養(yǎng)學(xué)生愛(ài)國(guó)主義情懷，堅(jiān)持以“勤能補(bǔ)拙，持之以恒”的主導(dǎo)精神引導(dǎo)學(xué)生積極自主學(xué)習(xí)，開(kāi)發(fā)學(xué)生的潛能，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。然而，在實(shí)際教學(xué)中，還存在著一些問(wèn)題：教學(xué)活動(dòng)枯燥，學(xué)生不能進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，等等。因此，教師要以開(kāi)發(fā)學(xué)生潛力為目標(biāo)，為學(xué)生制訂有效、實(shí)行性強(qiáng)的教學(xué)計(jì)劃。美術(shù)是動(dòng)手能力強(qiáng)的課程，它的最大特點(diǎn)是實(shí)踐，教師可以利用其特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。手工教具是美術(shù)課必備的教學(xué)用具之一，不僅可以引起學(xué)生興趣，集中學(xué)生注意力，鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，還可以培養(yǎng)學(xué)生的思維創(chuàng)新能力，開(kāi)發(fā)學(xué)生智力和潛能。并且，手工教具可以變成實(shí)用性很強(qiáng)的工具，教師在課堂上示范賀卡或者小零錢(qián)包的制作流程，再由學(xué)生發(fā)散思維，獨(dú)立思考，設(shè)計(jì)出自己喜歡的物品。這樣，教具就不再是單純的教學(xué)工具，可以延伸到生活用品上。教師在充分利用教具的同時(shí)，也可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，這對(duì)于完善當(dāng)代藝術(shù)教學(xué)具有深遠(yuǎn)意義。一、手工教具能夠開(kāi)發(fā)學(xué)生潛能小學(xué)生處在思維開(kāi)闊、想象力豐富的時(shí)期，因而，教師在安排教學(xué)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)按照學(xué)生的特質(zhì)設(shè)定，著力培養(yǎng)學(xué)生的審美能力。學(xué)生在學(xué)習(xí)美術(shù)的同時(shí)，思維能力得到一定的拓展，不僅能掌握繪畫(huà)知識(shí)和技能，而且能培養(yǎng)思維創(chuàng)新能力。適合學(xué)生的就是最好的，教師要應(yīng)用促進(jìn)學(xué)生身心發(fā)展的教學(xué)方式，這一點(diǎn)，在手工教具上就可以體現(xiàn)，學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中，可以鍛煉手腦協(xié)調(diào)度。教師在教學(xué)中，可以著重鍛煉學(xué)生的一些精細(xì)動(dòng)作，比如剪、縫、編、刻等，這樣既可以促進(jìn)學(xué)生身心發(fā)展，又可以使學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中得到鍛煉。二、手工教具可以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，開(kāi)發(fā)學(xué)生智力筆者在研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)教育研究者在一些理論著作和實(shí)踐中，首先提出以學(xué)生自身出發(fā)，大力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。學(xué)生只有在感興趣的情況下，才會(huì)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的首要條件是營(yíng)造輕松和諧的教學(xué)環(huán)境，創(chuàng)新教學(xué)活動(dòng)。教師要在這兩點(diǎn)上下工夫，讓學(xué)生發(fā)自?xún)?nèi)心喜歡美術(shù)這一門(mén)課程。學(xué)生的理解能力和年級(jí)是成正比的，學(xué)生年紀(jì)越小，所理解的事物就越單純，如果只是按照傳統(tǒng)教學(xué)方式――學(xué)生聽(tīng)，教師講，那么學(xué)生對(duì)于美術(shù)的學(xué)習(xí)興趣就會(huì)大大降低，注意力不集中，教學(xué)活動(dòng)很難有效開(kāi)展，教學(xué)目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)。因此，教師應(yīng)當(dāng)從引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)出發(fā)，使小學(xué)生感覺(jué)學(xué)習(xí)是一件輕松快樂(lè)的事，減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和壓力。在教學(xué)活動(dòng)中，適當(dāng)運(yùn)用手工用具，吸引學(xué)生注意力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生在娛樂(lè)中學(xué)習(xí)和鍛煉，學(xué)習(xí)起來(lái)輕松，極大提高學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)發(fā)智力。三、利用手工教具進(jìn)行教學(xué)，全面貫徹素質(zhì)教育的方針手工教具具有操作簡(jiǎn)易、材料簡(jiǎn)便、便于尋找等特點(diǎn)，教師在動(dòng)手制作的過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)踐的難點(diǎn)和重點(diǎn)，同時(shí)可以更深入地理解教材。示范時(shí)，教師可以通過(guò)步驟展示的方法解決操作難點(diǎn)，從而使學(xué)生容易上手。另外，學(xué)生在操作過(guò)程中也可以得到鍛煉，比如，對(duì)于稍急躁的學(xué)生，可以鍛煉耐心；對(duì)于思維不夠開(kāi)闊的學(xué)生，可以培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力。學(xué)生在親手設(shè)計(jì)制作的過(guò)程中，對(duì)自己的作品產(chǎn)生一定的感情，懂得尊重別人的勞動(dòng)成果?？傊處煹氖姑亲寣W(xué)生身心健康發(fā)展，美術(shù)教具是完滿(mǎn)完成教學(xué)任務(wù)的籌碼，教具對(duì)教學(xué)活動(dòng)、學(xué)生身心的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)教學(xué)，這在一定程度上能夠培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手、創(chuàng)新能力。學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中，不僅審美能力得到了鍛煉，而且加強(qiáng)了與教師的交流，增進(jìn)了師生情感。由此看出，美術(shù)教具對(duì)小學(xué)教學(xué)具有重大深遠(yuǎn)的意義，對(duì)促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)起到推動(dòng)作用。1.在CHD中，DM的患病率被嚴(yán)重低估多項(xiàng)研究表明，CHD患者中糖代謝異常普遍存在。04年9月ESC會(huì)上公布?xì)W洲心臟調(diào)查結(jié)果2/3CHD合并IGR，此調(diào)查納入歐洲25國(guó)，110家醫(yī)療中心4961例CHD患者。02年在GAMI研究中首先證實(shí)，AMI在出院時(shí)，出院3個(gè)月，出院12個(gè)月測(cè)OGTT，高血糖占總?cè)藬?shù)分別為67%，66%和65%。說(shuō)明AMI時(shí)高血糖，是因代謝紊亂引起持續(xù)性地血糖升高，而不是應(yīng)激所致一過(guò)性血糖升高。06年中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果CHD住院患者中DM患病率52.9%IGR為20.36%即CHD住院患者約3/4合并糖代謝異常（IGR）2.高血糖/DM增加心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)眾多調(diào)查研究說(shuō)明：DM并發(fā)CHD的危險(xiǎn)是無(wú)DM的2－4倍，而女性可達(dá)3－5倍。無(wú)MI史的DM患者，在未來(lái)8－10年發(fā)生MI危險(xiǎn)高達(dá)20%,大約等同已患MI患者再發(fā)MI危險(xiǎn)?；歼^(guò)MI的DM患者，未來(lái)發(fā)生MI危險(xiǎn)超過(guò)40%。DiabetesandCardiovascularComplications對(duì)51735例行7年及18年隨訪(fǎng)，其結(jié)果一致，無(wú)MI的DM患者預(yù)后與有MI而無(wú)DM患者相當(dāng)芬蘭East-West研究

無(wú)DMDM致命性/非致命性MI發(fā)生率3、CHD合并DM患者預(yù)后差1/4ACS病人合并DMACS合并DM與非DM相比，合并DM院內(nèi)死亡率明顯增高為期7年隨診研究，ACS不合并DM住院死亡率和6個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)（死亡、MI、卒中）下降，而合并DM的ACS患者保持不變提示：治療改善了不合并DM的ACS患者院內(nèi)和6個(gè)月預(yù)后，而對(duì)合并DM的ACS預(yù)后無(wú)改善。

GRACE研究：14國(guó)113個(gè)地區(qū)，46576例ACS，前瞻性觀察研究GAMI（GlucoseToleranceinPatientswithAMI）P=0.003心血管事件類(lèi)型糖代謝狀態(tài)是MI后再發(fā)生心血管事件的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素。34個(gè)月隨訪(fǎng)顯示糖耐量異常者較正常者，其復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著增高。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點(diǎn)三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施冠脈常常是多支病變，即使同一支冠脈亦是多處受累，且常常累及LM（左主干）狹窄程度較重病變類(lèi)型常常是C型病變病變范圍彌漫，且分支及末梢小血管病變多見(jiàn)閉塞性病變多，側(cè)枝循環(huán)差上海報(bào)道CHD合并DM232例與不合并DM

241例作冠脈造影分析比較CHD+DM組CHD不合并DMCA3支病變36.2%31.3%CA4支病變9.9%5%CA彌漫性病變36%20.4%小血管病變25%17.2%CAC型病變62.1%48.9%阜外醫(yī)院曾報(bào)道選擇性作PCI1294例行回顧分析，CHD合并DM組與不合并DM組比較LM病變?yōu)?.6%vs1.7%CA雙支與三支病變32.3%vs25.8%C型病變34.17%vs27.22%以上報(bào)道表明DM合并CHD的冠脈血管基礎(chǔ)病變較嚴(yán)重，這些特點(diǎn)提示DM患者的CHD起病較隱匿，一旦被現(xiàn)冠脈病變就相當(dāng)嚴(yán)重。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點(diǎn)三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施一、藥物治療二、CABG三、PCI血運(yùn)重建術(shù)（PCIVS.CABG）后生存情況BARITRIAL入選1829名多支血管病變的病人，接受糖尿病藥物治療的病人占19.5%(353名病人)

在沒(méi)有糖尿病的1476名病人中，累計(jì)存活率兩組完全一樣：CABG組是86.4%，而PTCA組是86.6%。在糖尿病人當(dāng)中，CABG后病人的存活率比PTCA后的病人在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上都有明顯的優(yōu)勢(shì)。糖尿病人接受CABG治療7年存活率是76.4%，而PTCA組則為55.7%。在糖尿病人亞組中，在PTCA后需要再次血管重建的比例要顯著高于沒(méi)有糖尿病的病人。糖尿病病人接受了內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA）搭橋術(shù)的病人的存活率比接受大隱靜脈搭橋的要高。BARI試驗(yàn)還提示糖尿病PTCA后會(huì)增加新病變形成的機(jī)會(huì)。BARI2DTRAIL把同時(shí)患有糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）者隨機(jī)（2×2析因設(shè)計(jì)）分為血運(yùn)重建組vs.內(nèi)科治療組和胰島素增敏組vs.胰島素供給組。隨訪(fǎng)5.3年。結(jié)果表明，5.3年時(shí)，與內(nèi)科治療相比，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）血運(yùn)重建治療糖尿病合并穩(wěn)定性CAD并無(wú)優(yōu)勢(shì)；與胰島素供給治療相比，胰島素增敏治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。SYNTAX研究結(jié)果：DM患者與非DM患者比較SYNTAX(SynergybetweenPCIwithTaxusandCardiacSurgery)試驗(yàn)是一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照研究,旨在比較左主干和(或)三支病變患者不同血運(yùn)重建方式的療效。糖尿病亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)伴有左主干和(或)3支血管病變、應(yīng)用藥物治療的糖尿病患者采用紫杉醇洗脫支架(PES)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后1年嚴(yán)重不良心臟及腦血管事件(MACCE)的發(fā)生率顯著高于行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的糖尿病患者。然而，該試驗(yàn)中這個(gè)主要終點(diǎn)發(fā)生率的增加在很大程度上可能系再次血運(yùn)重建率增加所致。ARTSIITRIALARTS-II試驗(yàn)是一個(gè)單組研究（n=607），其中包括了159例行西羅莫司藥物洗脫支架PCI術(shù)后糖尿病患者，將其臨床隨訪(fǎng)結(jié)果與ARTS-I試驗(yàn)（n=1,205，包括CABG組的96例糖尿病患者及PCI組的112例糖尿病患者）中結(jié)果進(jìn)行比較。研究結(jié)果:糖尿病患者中，ARTS-II試驗(yàn)中患者的死亡、心血管事件及心梗的發(fā)生率較ARTS-I試驗(yàn)中的行PCI的患者明顯降低，與ARTS-I試驗(yàn)中的行CABG的患者相似。多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于復(fù)雜病變，CABG與DES相似甚至優(yōu)于后者，而兩者均優(yōu)于PTCA及BMS，但CABG仍有其自身的很多問(wèn)題。

如：胸骨切開(kāi)卒中、神經(jīng)系統(tǒng)損傷恢復(fù)期延長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)腎衰竭縱膈炎心包切開(kāi)術(shù)后綜合癥DM患者CABGvs.PCI仍在研究中CHD合并DM的治療策略合并DM的CHD患者，藥物治療仍然有效。血運(yùn)重建的收益隨患者心血管危險(xiǎn)程度增高而增加，對(duì)于復(fù)雜冠脈病變，尤其是彌漫性病變，可以首先考慮CABG。對(duì)于非復(fù)雜病變，可以考慮行PCI治療。PCI和CABG各有優(yōu)劣，而PCI尤其是DES仍在不斷地發(fā)展中，兩者的比較仍在進(jìn)行中。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點(diǎn)三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施1、DESVS.BMSSIRIUS研究納入了1058例患者，其中糖尿病患者為279例，占26％。9個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示病變段的再狹窄率BMS組為48.5%，SES組為17.6％；TLR對(duì)照組為22.3%，SES組為6.9%，MACE對(duì)照組為23.6%，SES組7.6％，均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAXUSIV納入了1304例患者，其中318例糖尿病患者，占28％，隨訪(fǎng)24個(gè)月，紫杉醇洗脫支架（PES）組與BMS組相對(duì)照，同樣顯示良好結(jié)果。但以上兩項(xiàng)研究均為非直接隨機(jī)對(duì)照研究，也不是預(yù)設(shè)的糖尿病亞組，僅僅是研究對(duì)象中涵蓋有糖尿病患者，因此，依然需要更為直接、具有說(shuō)服力的研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。DIABETES、DECODE、SCORPIUS

3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示雷帕霉素洗脫支架（CYPHER）支架在糖尿病患者組具有與裸金屬支架相當(dāng)?shù)陌踩?，以及比裸金屬支架更出色的療效?01non-diabetics3otherprotocol147ExclusionCriteria2Logistics/Operator80PatientsSES9-monthangiographicFU80PatientsBMS163PatientsEligible1216PatientsUndergoingPCI9-monthangiographicFUFailuretocrossCTODIABETESSTUDYFLOWCHARTREGISTRY153P(48%)(52%Randomized)1-yearclinicalFU1-yearclinicalFU1-monthclinicalFU1-monthclinicalFU160PatientsRandomizedInclusionCriteriaInformedConsentRxCentralized(computer)SubRx:typeofdiabetesQCAPrimaryEnd-pointAbciximab+ASA100-300mg/day+Clopidogrel75mg/day(atleast1year)Feb03-Nov03Death,n(%)0(0%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)0(0%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)0(0%)3(3.8%)nsTLR/TVR,n(%)0(0%)0(0%)nsMACE,n(%)0(0%)5(6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-monthClinicalOutcomes**1cardiacrupture;1suddendeath?CPK<600;n<190?Cardiacdeath,n(%)1(1.3%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)1(1.3%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR(in-segm),n(%)6(7.5%)25(31.3%)<0.0001MACE,n(%)(exclusiveevents)9(11.3%)29(36.3%)<0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-monthClinicalOutcomesPrimaryEndpoint:In-segment

LateLumenLossat9-monthFU0.08±0.4

0.44±0.5mm82%p<0.0001In-segmentanalysisSecondaryEndpoint:RESTENOSISRATEat9-monthFU8(7.7%)33(33%)%76%p<0.0001In-segmentanalysisIn-stentProximalDistal5(4.9%)31(31%)84%p<0.0001%p=nsp=ns1%2%1%1%BMSSESAllOralagentInsulin-dependentLATELOSSANDDIABETESSTATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p<0.0001forallgroups82%99%72%2、不同DES之間的比較ISAR-DIABETES研究納入了250例糖尿病患者，造影隨訪(fǎng)結(jié)果顯示CYPHER支架好于TAXUS。SIRTAX隨機(jī)對(duì)照研究中預(yù)先指定了糖尿病亞組，隨訪(fǎng)一年MACE情況匯總顯示與非糖尿病患者組相比，糖尿病組中MACE的發(fā)生率CYPHER支架明顯好于TAXUS組。Windecker薈萃分析匯總了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，顯示出CYPHER支架在TLR方面的優(yōu)勢(shì)。ISAR-DIABETES研究結(jié)果ISAR-DIABETES研究是一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，入選有癥狀的冠心病患者250例，均合并糖尿病?；颊唠S機(jī)分為CYPHER支架組和TAXUS支架組各125。研究的主要終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月晚期管腔丟失（lateloss），次要終點(diǎn)為6個(gè)月造影隨訪(fǎng)再狹窄率和9個(gè)月靶病變血運(yùn)重建率（TLR）。研究結(jié)果顯示，CYPHER支架抑制新生內(nèi)膜增殖的作用顯著優(yōu)于TAXUS支架，無(wú)論病變節(jié)段內(nèi)（in-segment）還是支架內(nèi)（in-stent）晚期管腔丟失前者均明顯低于后者，與之相應(yīng)，6個(gè)月造影隨訪(fǎng)再狹窄率CY-PHER支架組（6.9%）亦明顯低于TAXUS支架組（16.5%）（P=0.03），而9個(gè)月TLR兩組間雖無(wú)顯著差異，但在CYPHER支架組有明顯降低趨勢(shì)。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點(diǎn)三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施DM對(duì)CHD患者的PCI術(shù)后影響DM增加PCI術(shù)后靶血管重建，即便是在DES時(shí)代，靶血管再狹窄仍然是DM多于非DM。靶血管病變長(zhǎng)度↑，再狹窄發(fā)生率進(jìn)行性↑，病變彌漫，不可能全部被覆蓋，因此，邊緣再狹窄明顯高于非DM。新生的病變形成是DM行PCI術(shù)后遠(yuǎn)期心臟事件和再行PCI治療的重要原因。Presto研究顯示，DM患者9個(gè)月新生病變發(fā)生率30%，明顯高于非DM21%。DM與非DM患者在PCI術(shù)后一年內(nèi)血運(yùn)重建率幾乎相等，但一年以后，DM再次血運(yùn)重建明顯多于非DM，主要因?yàn)樾律∽冃纬蒁M易使那些狹窄程度不嚴(yán)重的冠脈病變變得不穩(wěn)定。血糖↑使病變內(nèi)更多單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞，它們分泌金屬蛋白酶，消化纖維帽，使斑塊易破裂，誘發(fā)血栓形成。DM患者均有不同程度腎功能損傷，PCI術(shù)后，部分患者因造影劑的毒性作用，腎功能進(jìn)一步↓。而腎功能損傷是CHD患者PCI遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。DM是DES植入后潛在的致血栓形成因素。DM對(duì)CHD患者的PCI術(shù)后影響如何優(yōu)化CHD合并DM患者的PCI治療？對(duì)于CHD合并DM患者的綜合治療：1、干預(yù)生活方式、飲食及危險(xiǎn)因素控制。2、藥物治療：抗心肌缺血：?-阻滯劑、硝酸之類(lèi)?？寡“搴涂顾ㄖ委煟喊⑺蛊チ?、氯吡格雷及肝素等。降脂治療：他汀類(lèi)等。降壓治療：鈣拮抗劑、ACEI和ARB。降糖治療:雙胍類(lèi)、胰島素等。3、PCI治療1、抗血小板藥物

DECLARE-DIABETESTrialDECLARE-DIABETES隨機(jī)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者藥物洗脫支架術(shù)后，三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）較雙聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷）減低造影再狹窄和晚期管徑丟失，同時(shí)9個(gè)月TLR顯著降低。2、他汀類(lèi)藥物

CARDSTrialCARDS的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是對(duì)阿伐他?。?0mg/d）和安慰劑在II型糖尿病伴有相對(duì)較低的LDL水平（最高不超過(guò)160mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用進(jìn)行比較。共有2838位來(lái)自英國(guó)和愛(ài)爾蘭的132個(gè)研究中心的病人被隨機(jī)分組為阿