食管癌的放射治療及其進展課件

食管癌的放射治療及其進展1第一部分

概述2概述世界惡性腫瘤中居第6位我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4位(17.38/10萬)在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

3概述70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人5年生存率只有30%左右早期診斷和手術為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向4概述1913年Torek首次報道成功切除下段食管癌，但病人術后遺留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。1940年4月我國吳英愷教授進行了第一例食管癌切除，開創(chuàng)了我國食管外科的歷史

5不治療的食管癌的自然過程：食管癌（普查）死亡河南／河北（23／19例）早期階段：從普查－出現(xiàn)吞咽困難的時間

時間12－55月,平均32.5－33.9月中晚期階:吞咽困難、充盈缺損—死亡時間3－24月,平均9.7－10.5月

全過程平均43－43.6月（>3年）6食管癌的發(fā)生是多種因素所致化學因素：亞硝胺生物性病因：真菌缺乏微量元素：硒、鉬等缺乏維生素：是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點飲食習慣遺傳易感因素7食管癌流行病學小結家族史、燙食和飲酒為最重要發(fā)病因素。河南省食管癌死亡率由1984年的35.91/10萬下降到2002年的15.51/10萬,下降了約50%。全國看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明顯。城市食管癌的死亡率在明顯下降（下降29.21%）。農(nóng)村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并不明顯8動脈血供頸段食管

－甲狀腺動脈分支、氣管支氣管動脈分支胸段食管

－食管支、支氣管動脈分支腹段食管

－胃左動脈分支、脾動脈分支

9靜脈回流頸段食管－甲狀腺下靜脈胸段食管

－奇靜脈和半奇靜脈腹段食管

－胃左靜脈分支、脾靜脈分支上皮下（粘膜下）靜脈網(wǎng)

－垂直分布于食管全長，尤以下段食管為主，回流于門靜脈系統(tǒng)10淋巴回流粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通（垂直回流：橫向回流＝6：1）頸段食管

－頸內(nèi)靜脈周圍、鎖骨上淋巴結中段食管(胸廓入口至氣管分杈與賁門中點)

－食管旁和食管周圍淋巴結下段食管

－膈下賁門周圍、胃小彎胃左周圍、腹腔干淋巴結11組織學髓質(zhì)型：多數(shù)累及食管全周或大部分，最多見。潰瘍型：阻塞程度較輕，但外侵較重。蕈傘型：突向腔內(nèi)，與周圍的粘膜境界清楚?？s窄型：即硬化型，明顯的環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞。12臨床特點食管癌多見于胸中段，下段次之，上段較少。多為鱗癌，少見有：腺癌、小細胞癌等。早期食管癌多數(shù)局限于粘膜表面，不見明顯腫塊。中、晚期癌腫逐漸累及食管全周，可穿透全層，侵犯周圍器官、組織。擴散及轉移：直接侵犯周圍組織；淋巴轉移多見，血行轉移較晚。國內(nèi)臨床病理分期：

分期長度范圍轉移

早期0不規(guī)定限于粘膜（原位癌）(-)

I<3cm侵及粘膜下層（早侵）(-)

中期II3～5cm侵及部分肌層(-)

Ⅲ>5cm侵及肌層或外侵局淋（+）

晚期Ⅳ>5cm明顯外侵遠處淋（+）

13臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯。常有：咽下食物梗噎感；胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛感；食管內(nèi)異物感、食物停滯感。癥狀時輕時重，進展緩慢。中晚期：典型癥狀：進行性咽下困難。侵犯周圍器官、組織的相應癥狀。遠處轉移癥狀。14診斷食管鋇餐X線造影早期：a.食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷現(xiàn)象；b.小的充盈缺損；c.小龕影；d.局限性管壁僵硬，蠕動中段。中、晚期：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，常伴有狹窄上方食管不同程度的擴張。15診斷纖維食管鏡檢查：適合于有臨床癥狀或懷疑而又未能明確診斷者。胸部CT：用于判斷食管癌的浸潤程度，外侵程度及與周圍器官組織的關系。為外科手術的可能性、手術方案提供幫助。帶網(wǎng)氣囊拉網(wǎng)脫落細胞檢查：用于普查篩選診斷。16CT、MRI及PET

在食管癌診斷中的應用（一）CT檢查對于早期食管癌的診斷幫助不大。CT可以顯示中、晚期食管癌與臨近縱隔器官結構的關系，縱隔內(nèi)、食管旁、腹腔內(nèi)的腫大淋巴結以及其他臟器內(nèi)有無轉移。CT增強掃描有助于判斷腫瘤對血管等器官有無侵犯及侵犯程度。CT檢查對于腫大淋巴結的性質(zhì)判定尚缺乏特異性。17CT、MRI及PET

在食管癌診斷中的應用（二）MRI在食管癌診斷方面的價值與CT相似,有些方面似不及CT，近年來有人將內(nèi)鏡與MRI相結合稱核磁內(nèi)鏡，用于腔內(nèi)疾病的診斷。Stoker等對食管癌離體標本進行腔內(nèi)核磁檢查，9例腫瘤中有8例T分期正確，1例原位癌由于黏膜下水腫被診為T1，在對35個淋巴結的檢查中5例出現(xiàn)假陽性，假陰性1例；9例食管癌中6例TN分期準確,準確率67%。提示腔內(nèi)核磁檢查對于食管癌的T分期是可行，但對于食管癌的N分期稍遜。核磁內(nèi)鏡對食管癌的診斷準確率仍不及超聲內(nèi)鏡,對早期食管癌的診斷價值更低。Kulling等對比核磁內(nèi)鏡與EUS,對于透壁腫瘤核磁內(nèi)鏡與EUS符合者為11/15,淋巴結診斷相符合者為12/15。18CT、MRI及PET

在食管癌診斷中的應用（三）PET檢查較少用于早期食管癌的診斷,主要用于對淋巴結轉移及遠處轉移的判定,對臨床分期診斷及合理選擇治療方案有一定價值。PET比CT能夠更為準確地發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉移,因而使一部分病人避免了不必要的手術。Tamura等認為FDG2PET在評價淋巴結轉移及腫瘤N分期中比CT更為準確，但EUS結合CT檢查的準確率要高于FDG2PET。提出EUS結合FDG2PET是判定食管癌淋巴結轉移最為準確的方法。以膽堿為示蹤劑的PET檢查對縱隔淋巴結轉移的診斷比FDG2PET更為準確。雖然PET在判定食管癌有無淋巴結或全身轉移方面有很高的價值,但此檢查費用較高,目前尚難以普及應用19食管癌術后陽性淋巴結的分布食管癌術后復發(fā)的淋巴結位置20食管癌原發(fā)灶部位與

陽性淋巴結分布（%）淋巴結部位食管癌原發(fā)灶部位頸段上胸段中胸段下段食管頸部淋巴結14.37.96.55.0縱隔淋巴結11.085.750.165.4腹部淋巴結2.931.845.092.521

縱隔淋巴結分站方法

美國胸科協(xié)會（一）2R：右上氣管旁淋巴結，位于氣管中線之右側，主動脈與肺尖之間。2L：左上氣管旁淋巴結，位于氣管中線之左側，于主動脈弓頂與肺尖之間。4R：右下氣管旁淋巴結，位于氣管中線之右側，于奇靜脈上緣與主動脈弓頂之間。4L：左下氣管旁淋巴結，位于氣管中線之左側，于主動脈弓頂與隆突水平之間。22縱隔淋巴結分站方法

美國胸科協(xié)會（二）7區(qū)：隆突下淋巴結，位于隆突下方，不含下葉支氣管周圍淋巴結。8區(qū)：食管旁淋巴結，位于食管后壁背側和在隆突下區(qū)食管中線兩旁（含降主動脈周的淋巴結）。X區(qū)：鎖骨上淋巴結。23縱隔淋巴結分站方法

美國胸科協(xié)會（三）5區(qū)：主動脈-肺動脈淋巴結，位于主動脈下方和主動脈旁與左肺動脈左側。6區(qū)：前縱隔淋巴結，位于升主動脈和無名動脈前方。24縱隔淋巴結分站方法

美國胸科協(xié)會（四）10R：右氣管支氣管旁淋巴結，位于氣管中線右側，于奇靜脈頂至右上葉支氣管開口間。10L：左主支氣管旁淋巴結，位于隆突至左上葉支氣管開口之間。11R：右側支氣管周圍淋巴結。11L：左側肺門淋巴結或左支氣管周圍淋巴結。25大體解剖縱隔分區(qū)上縱隔（上區(qū)）

——胸骨角以上區(qū)域。中縱膈（中區(qū)）

——胸骨角和肺門下緣之間。下縱膈（下區(qū)）

——肺門下緣以下區(qū)域。

2692例中段食管癌術后復發(fā)腫大淋巴結分布2Ｒ區(qū)46例2Ｌ區(qū)13例4Ｒ+4Ｌ區(qū)27例5區(qū)7例6區(qū)3例7+8區(qū)31例。27

212例食管癌術后（復發(fā)）轉移淋巴結分布情況部位轉移部位數(shù)構成比(%)鎖骨上區(qū)12645.3上縱隔11139.9中縱隔3613.0下縱隔10.4其他41.4合計27810098.228食管癌術后復發(fā)轉移淋巴結幾點歸納食管癌手術（發(fā)現(xiàn)的）陽性淋巴結的解剖分布似乎與食管癌術后復發(fā)淋巴結的解剖分布不同。術后復發(fā)淋巴結主要集中位于中縱隔以上。食管癌術后陽性淋巴結的解剖分布并無此特點29胃左動脈區(qū)淋巴結正&側位置正位X射線片

側位X射線片

中心點男

女

男女

胸12椎體上緣下0.3cm和椎體左緣外0.3cm交叉點

胸12椎體上緣水平和椎體左緣外1cm交叉點胸12椎體上緣下0.3cm和椎體前3.3cm交叉點

胸12椎體上緣水平和椎體前2.8cm交叉點

30胃左動脈區(qū)淋巴結——正位置投影

正位X射線片（楊宗貽）正位X射線片（本組）

男

女

男女

椎體左緣內(nèi)1.4cm椎體左緣外2.3cm椎體左緣內(nèi)0.5cm椎體左緣外1.7cm體中線左側2.37±0.81cm體中線左側1.92±0.89cm31胃左動脈區(qū)淋巴結——側位置投影

側位X射線片（楊宗貽）側位X射線片

（本組）

中心點男

女

男女

胸12椎體上緣下0.3cm和椎體前3.3cm交叉點

胸12椎體上緣水平和椎體前2.8cm交叉點1/2T12前3.24±0.67cm1/2T12前2.91±0.74cm32氣管食管溝淋巴結解剖氣管食管溝位于胸廓入口附近，食管氣管之間的溝內(nèi)。上自甲狀腺水平下至上縱隔與喉返神經(jīng)同時走行于氣管和食管之間。此組淋巴結位置深,較難捫及。位于頸根部的氣管食管溝淋巴結是頸段、上胸段食管的主要引流淋巴結。33氣管食管溝淋巴結臨床解剖特點肺癌可伴氣管食管溝淋巴結轉移，但這是肺癌的較后淋巴結轉移組，一般出現(xiàn)在縱隔淋巴結轉移之后，而且到這樣高的位置是比較少見的。氣管食管溝淋巴結位置很深又偏下，除非足夠大，臨床才能捫及。淋巴結很小就可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，易浸潤喉返神經(jīng)，造成聲音嘶啞。影像學診斷最好用CT。34氣管食管溝淋巴結氣管食管溝淋巴結是否有轉移與腫瘤部位及腫瘤T分期無明顯相關性(P=0.1087,P=0.1345)。CT觀察氣管食管溝淋巴結，最小者0.3cm，最大2.5cm，平均1.0cm。CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結個數(shù)的敏感性與特異性分別為87.50%(14/16)和98.47%(257/261),陽性預測值77.78%(14/18),陰性預測值99.23%(257/259),符合率為97.83%(271/277)

35食管癌的T分級標準：TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官

36食管癌的N分級標準：Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結不能測定N0：無遠處轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移

37食管癌的M分級標準：Mx:遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結轉移M1b其它遠處轉移胸中段食管癌:M1a沒有應用M1b非區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移，和（或）其它遠處轉移胸下段食管癌:M1a腹腔動脈淋巴結轉移M1b其它遠處轉移

38食管癌TNM分期標準0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1b39治療外科治療放射治療化學治療綜合治療40食管癌的新輔助化療

在腫瘤負荷較小時進行化療有利于增加化療的有效率，減少耐藥的發(fā)生；在術前患者耐受性較好時，給藥可以用較大的劑量以達到更好的治療效果；有助于提高根治性切除率，改善對腫瘤局部的控制，可針對食管癌早期易發(fā)生轉移的特點，治療可能已經(jīng)存在的隱匿性微轉移。41術后化療常用方案DF方案

DDP30mg/mivpd1-25-FU500mg/mivpd1-5BVD方案NP方案

DDP30mg/mivpd1-2NVB30mg/mivd1,542同期放化療

放化療同時進行理論上可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉移灶；

具有增加腫瘤細胞對放療之敏感性的作用，同期使用可加強局部控制的力度，減少放療劑量以降低毒副反應，提高治療的依從性和療效。

43第二部分

食管癌的放射治療44食管癌照射范圍變遷

?局部照射野傳統(tǒng)野鋇片所見腫瘤部位、長度和食管軸向常規(guī)野鋇片所見加CT掃描根據(jù)腫瘤實際范圍?三維立體適形照射野?束流調(diào)強照射野?圖像引導放射治療45放療技術的發(fā)展進程

C.-contourT.-targetI.-isodosesCTI

3-DCRT:ConformalRadiotherapy

三維適形放療

特例:X(γ)-KnifeX刀(伽瑪?shù)叮?-DRT:ConventionalRadiotherapy

二維常規(guī)放療CTI

IMRT:IntensityModulatedRadiationTherapy

調(diào)強放療CTI

IGRT:ImageGuideRadiotherapy

圖像引導放療AdaptiveRadiotherapyIGRT46胸段食管癌傳統(tǒng)照射野

?應用時間1960～1990年?照射野一前（6～７cm)野二后(5～６cm)斜野成角治療技術限制?缺點①90％等劑量區(qū)過于狹窄腫瘤靶區(qū)有效覆蓋很差

50%病人的部分腫瘤被漏照②適形度很差劑量分布均勻度也差47左后斜前垂直野右后斜三維適形治療計劃照射野48單純放射治療

49外照射是食管癌放療常規(guī)選擇,但其5年生存率僅8%左右主要失敗原因為局部未能控制或復發(fā)。文獻報告局部治療失敗占全部失敗60%~88%如何提高局部控制率,降低局部復發(fā)率是當前提高食管癌放療療效的關鍵放療技術的革新如三維適形放療,強調(diào)治療能更準確地照射腫瘤。故有可能提高放療對食管癌的局部控制率進而提高生存率50施學輝等1997年報告食管癌后程加速超分割放療的隨機分組研究,取得了陽性結果治療方法為常規(guī)照射組為68.4Gy/7.6W,1.8Gy/(次·d),每周5天。后程加速超分割放療組為常規(guī)照射41.6Gy/4.6W后,改為1.5Gy×2次/d,27Gy/(18次·9d),總劑量為68.4Gy/6.4W后程加速超分割放療組1、3及5年生存率分別為72.1%、41.9%及32.6%,而常規(guī)照射組為47.6%、19.0%及14.3%2003~2004兩年內(nèi)后程加速超分割放療食管癌的報告有13篇,多為陽性結果,例數(shù)均不多,缺少多中心隨機分組大量病例證實其療效51放射治療根治性放療姑息性放療52放射治療照射方法體外照射腔內(nèi)照射術前放療術后放療53問題提出食管癌術后放療是否全縱隔照？5455術后放射治療范圍修改◆臨床靶區(qū)

雙鎖骨上區(qū)域部分縱隔或全縱隔區(qū)域吻合口

◆放療劑量:95%PTV54-60Gy/27-33次/5.4-6周

56食管癌術后小野放療根據(jù)手術前胸部CT和食管鋇餐片所示腫瘤實際侵犯范圍和手術的銀夾標記設定。照射野，靶區(qū)僅包括原腫瘤瘤床殘留腫瘤(包括術后殘留腫瘤)，瘤床上下放3～5(cm)57術前有計劃非隨機放射治療與美國NCCN-2008年版食管癌使用指南相似

◆分期為T4N0-1M0

◆年齡≤68歲

◆

KS評分≥70分

◆術前放療＋/-化療＋手術治療

◆總劑量為40Gy-50Gy／20次-25/4-5周）

◆適形放療技術58正位照射野外界向內(nèi)移（縮?。?厘米左右。側位照射野前界向后移（縮小）0.5厘米

59氣管食管溝淋巴結放療劑量與復發(fā)對鎖骨上進行預防照射組別劑量轉移率A組0Gy20.0%B組＜45Gy9.6%C組≥45Gy0.0%60三維適形和調(diào)強適形放射治療進展61定位包括CT模擬定位與常規(guī)模擬定位傳統(tǒng)的治療采取常規(guī)模擬定位,鋇餐透視下確定射野中心,食管造影能很好地顯示病變部位、病變實際長度和大體X線分型,但不能充分顯示腫瘤外侵情況、縱隔淋巴結轉移以及鄰近器官有無受侵等胸部CT掃描能夠準確顯示腫瘤局部浸潤情況,可以彌補食管鋇餐造影的不足CT模擬定位更為精確,以腫瘤為中心進行模擬定位,結合X線模擬機上通過食管吞鋇確定照射野長度是否足夠,能確保80%~90%等劑量曲線包全腫瘤62治療計劃的設計食管癌的3D-CRT和IMRT中,首先要根據(jù)ICRU62文件確定靶區(qū),包括大體GTV,臨床靶區(qū)(CTV),計劃靶區(qū)(PTV),其次還要確定靶區(qū)周圍正常組織的耐受劑量早期食管癌可發(fā)生單一的淋巴結轉移,T1及T2期發(fā)生單一淋巴結轉移占46%,T3及T4期發(fā)生單一淋巴結轉移占17任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起氣管食管溝淋巴結轉移因此PTV同時應包括食管旁淋巴結區(qū),上胸段病灶包括氣管食管溝淋巴結區(qū),中胸段包括氣管分叉下淋巴結區(qū)食管癌放療時CTV在GTV范圍縱向向上外擴2.0cm,縱向向下外擴3.5cm是較為合理的范圍63食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍?

GTV影像學食管造影片或模擬機定位顯示長度內(nèi)窺鏡食管鏡和/或腔內(nèi)超聲可見病變長度

CT掃描縱隔窗顯示原發(fā)灶前后左右大小范圍短徑≥1.0cm腫大淋巴結?

CTVGTV前后左右方向均勻外放0.5-0.8cm（每層平面觀測）外放后根據(jù)解剖部位和淋巴引流區(qū)域修改調(diào)整病變上下端（在GTV基礎上下）各放1.5-3.0cm?

PTV

CTV外放0.3-0.5cm(根據(jù)系統(tǒng)誤差和擺位誤差）64食管癌三維適形放療靶區(qū)定義范圍?

CTV１需預防照射的淋巴結引流區(qū)胸上段鎖骨上、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)胸中段食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、８區(qū)？胸下段食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、８區(qū)胃左賁門周圍

?

PTV１在CTV1基礎上各外放0.5～0.８cm

65GTV的勾畫食管癌GTV包括食管原發(fā)腫瘤和腫大的淋巴結一般認為CT模擬后靶區(qū)勾畫需要結合多種影像學資料如食管造影、內(nèi)窺鏡檢、PET或超聲內(nèi)鏡(EUS)等共同決定正常食管壁在CT層面上厚度≤3mm,當食管壁厚度>5mm時則被認為是異常],因此通常認為食管壁厚度超過5mm時應將其包括在GTV范圍內(nèi)PET顯示食管病變長度平均5.4cm,內(nèi)窺鏡檢病變長度平均5.1cm,CT勾畫食管病變長度平均6.77cm?？梢奀T勾畫GTV長度明顯長于PET的結果66CT對于淋巴結的判定標準目前也有爭論,這給臨床醫(yī)生勾畫淋巴結GTV帶來困難。有報道認為胸腔內(nèi)淋巴結直徑>1cm要診斷為轉移與CT相比,PET對胸內(nèi)淋巴結的診斷具有明顯的優(yōu)勢。很多研究在以病理