醫(yī)學(xué)專題-介入放射學(xué)第四章-經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

介入(jièrù)放射學(xué)豐寧潘德超第一頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四章經(jīng)皮腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)堵堵堵、通通通第二頁，共一百一十六頁。編輯ppt急性心肌梗死2011年11月17日上午8時30分，朝鮮最高領(lǐng)導(dǎo)人金正日因為心肌梗塞逝世(shìshì)，舉國哀傷。侯耀文

2007年6月23日下午侯耀文因突發(fā)心肌梗塞而猝死在位于昌平區(qū)玫瑰園的家中。馬季

2006年12月20日上午9點，著名的相聲演員馬季因高血壓引起的心梗去世。高秀敏

著名小品演員高秀敏2005年8月18日凌晨4時，因心臟病突發(fā)在家中猝死。第三頁，共一百一十六頁。編輯ppt急性(jíxìng)心肌梗死

患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣(jìnɡluán)也可誘發(fā)急性心肌梗死

第四頁，共一百一十六頁。編輯ppt在內(nèi)科支持(zhīchí)基礎(chǔ)上—主要治療方法再灌注治療,縮小梗死面積再灌注治療是急性心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌(xīnjī)梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r間就是心肌(xīnjī)，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。第五頁，共一百一十六頁。編輯ppt（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件(tiáojiàn)的醫(yī)院，在患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。第六頁，共一百一十六頁。編輯ppt（2）溶栓治療(zhìliáo)如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性心肌梗死患者應(yīng)進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進一步治療。第七頁，共一百一十六頁。編輯ppt急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1～2小時內(nèi)，相當(dāng)(xiāngdāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%～6%。

第八頁，共一百一十六頁。編輯ppt直接冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)介入治療（PCI）

怎么(zěnme)操作呢？？？？第九頁，共一百一十六頁。編輯ppt面對(miànduì)難題，再回顧一下偉大的前輩們第十頁，共一百一十六頁。編輯ppt面對(miànduì)難題，再回顧一下偉大的前輩們Dotter.介入放射之父（1920-1985）.

PTA、介入技術(shù)、概念獲1978年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎提名第十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt1964年多特Dotter經(jīng)導(dǎo)管作肢體動脈造影時，意外地將導(dǎo)管插過了狹窄的動脈，使狹窄的血管得到了擴張，改善了肢體的血液循環(huán)，取得了治療效果(xiàoguǒ)。在這種啟示下，他利用同軸導(dǎo)管開創(chuàng)了經(jīng)皮血管成形技術(shù)(PTA)。當(dāng)時采用較粗的同心導(dǎo)管強行擴張狹窄，使動脈內(nèi)膜遭受嚴重的損傷而影響了它的推廣第十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt第1例PTA1964年1月16日男，83歲，因“感冒、左腿疼痛(téngtòng)數(shù)月”而入院，因進行性壞疽而準(zhǔn)備截肢。第十三頁，共一百一十六頁。編輯pptPTA后3周PTA后4周壞疽(huàijū)愈合第十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt概念： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA） 系指應(yīng)用球囊導(dǎo)管、支架等介入器材，采用球囊擴張技術(shù)或植入支架，對各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進行(jìnxíng)血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)。第十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt第一節(jié)

器材(qìcái)第十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt

1974年格蘭茨Gruntzig發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管，將導(dǎo)管的帶囊段插到動脈的狹窄段，囊內(nèi)充以造影劑，達到(dádào)擴張狹窄段之目的。此后，又研制出多種雙腔帶囊擴張導(dǎo)管，使經(jīng)PTA得到很大發(fā)展，從四肢動脈推廣到腎動脈、頸動脈以至冠狀動脈，3年后他用這種導(dǎo)管成功地為一患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動脈成形術(shù)。第十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt 血管成形術(shù)所用器材大致(dàzhì)分為一般器材和特殊器材。

一般器材指常規(guī)血管造影用器材，主要包括穿刺鞘組（穿刺針、小導(dǎo)絲、擴張管、導(dǎo)管鞘）、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等

特殊器材第一節(jié)器材(qìcái)第十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、導(dǎo)引(dǎoyǐn)導(dǎo)管或?qū)б?dǎoyǐn)長鞘

導(dǎo)引導(dǎo)管(guidingcatheterorguiding)和導(dǎo)引長鞘(longsheathorguidingsheath)實際上是一種薄壁、大腔導(dǎo)管。它的主要作用是由體外至體內(nèi)治療血管建立(jiànlì)起臨時通道。第一節(jié)器材(qìcái)第十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、導(dǎo)引(dǎoyǐn)導(dǎo)管或?qū)б?dǎoyǐn)長鞘 目前(mùqián)進行頭頸部位的治療多使用6～8F的80～100cm的導(dǎo)引導(dǎo)管（或4～6F的長鞘），

冠狀動脈治療多使用5～6F直徑100cm導(dǎo)引導(dǎo)管，

上、下肢血管多使用4～7F長鞘或6～8F導(dǎo)引導(dǎo)管，長度則各有不同。第一節(jié)器材(qìcái)第二十頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、球囊導(dǎo)管(dǎoguǎn)

球囊導(dǎo)管的組成可分為導(dǎo)管和球囊兩部分。 導(dǎo)管前端攜帶的球囊可做成不同的直徑，用來擴張不同大小的血管。 球囊可隨導(dǎo)管到達身體包括冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、足背動脈等多部位大小血管。到達病變(bìngbiàn)血管后，體外通過球囊導(dǎo)管的尾端將球囊充盈達到擴張血管狹窄的作用。 特殊球囊：冷凍球囊、切割球囊、第一節(jié)器材(qìcái)第二十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、血管(xuèguǎn)支架 支架依據(jù)其釋放或體內(nèi)植入方式又分為自膨式和球擴式。 球擴式支架主要為激光切割式制作。 支架輸送器就是球囊擴張導(dǎo)管。球擴式支架上市時支架已經(jīng)固定在球囊上。當(dāng)支架通過球囊導(dǎo)管（輸送器）送至預(yù)定(yùdìng)狹窄血管部位后，充盈球囊就將支架釋放或植入血管。第一節(jié)器材(qìcái)自膨式球擴式第二十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt五、附件(fùjiàn)

“Y”閥或“Y”型接頭： 包括一個“Y”閥、一個導(dǎo)絲扭控器和一個導(dǎo)絲引導(dǎo)套管，“Y”閥一端和導(dǎo)引導(dǎo)管連接，另一端是一個活瓣(huóbàn)裝置。還有一個側(cè)壁，用來連接加壓肝素鹽水，對導(dǎo)引導(dǎo)管進行持續(xù)沖洗，防止血栓形成。

第一節(jié)器材(qìcái)第二十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt第二節(jié)血管(xuèguǎn)內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法

第二十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） 球囊擴張治療血管狹窄的主要機制是控制性損傷學(xué)術(shù)，即在球囊不斷(bùduàn)加壓的過程中，狹窄血管的內(nèi)膜和中膜的被擴展和拉伸，甚至引起內(nèi)膜和中膜的部分斷裂。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第二十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （一）術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前要做好全面檢查 患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書 術(shù)中器材(qìcái)與藥品準(zhǔn)備第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第二十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （二）基本技術(shù)

-1.入路的選擇 進行狹窄血管球囊擴張通常有以下入徑

①股動脈(dòngmài)逆行穿刺，是最常用的入路。 ②股動脈順行穿刺 ③撓動脈穿刺 ④股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路 ⑤經(jīng)皮肝穿入路 主要用于布-加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開通和 擴張、支架治療。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第二十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （二）介入操作基本技術(shù)

-2.診斷性靶血管造影 在進行(jìnxíng)球囊血管擴張之前必須對靶血管進行(jìnxíng)造影。

-3.治療導(dǎo)絲穿越狹窄或開通閉塞血管段 通過各種手法首先使導(dǎo)絲越過狹窄或閉塞段， 造影證實位置無誤后， 經(jīng)該導(dǎo)管輸送與球囊導(dǎo)管匹配治療導(dǎo)絲至病變血管遠端并固定。第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第二十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA）

(二)介入操作基本技術(shù)

-4.球囊選擇與擴張

治療導(dǎo)絲到達指定位置后， 球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到達病變部位進行球囊擴張。

擴張過程應(yīng)使用壓力泵， 原則上緩慢加壓直至狹窄(xiázhǎi)導(dǎo)致的球囊凹陷完全消失。

多數(shù)情況下還需要反復(fù)幾次擴張以鞏固擴張效果， 防治夾層形成。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第二十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （二）介入操作基本技術(shù)

-5.PTA術(shù)后造影

造影時治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進行造影。 造影證實PTA效果滿意后再撤出導(dǎo)絲。 否則，再繼續(xù)擴張或使用支架(zhījià)維持血管通暢。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第三十頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （二）介入操作基本技術(shù)

-5.PTA術(shù)后造影 球囊擴張成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括：

①擴張后狹窄部位與正常血管直徑比較(bǐjiào)， 殘余狹窄不超過20%； ②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg；

③沒有夾層內(nèi)膜片造成的血流受阻；

④沒有急性血栓形成。

第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第三十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用

-1.抗血小板藥物治療 近年國內(nèi)外心血管介入(jièrù)治療術(shù)前抗血小板治療 多采用阿斯匹林與濾吡咯雷聯(lián)合應(yīng)用的方案。 成人常用劑量阿斯匹林100mg/日， 濾吡咯雷75mg/日。血管成形術(shù)前至少應(yīng)用3～5天。第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第三十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用

-2.液體擴容 造影劑具有一定的腎功能損傷，

尤其是患者基礎(chǔ)腎功能較差、

再使用大劑量造影劑時，

可發(fā)生(fāshēng)急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。 防治對比劑腎病最為主要的手段就是術(shù)前的充分水化、擴容。 另外，72小時內(nèi)盡可能避免重復(fù)使用造影劑第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第三十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用

-3.肝素抗凝 通常對于(duìyú)凝血功能正常的患者， 在血管擴張治療手術(shù)開始時，先靜脈注射肝素。 繼而經(jīng)動脈導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL鞘， 通過高壓灌注肝素鹽水維持小劑量肝素化 （每小時肝素1000iu）。第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第三十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、球囊擴張成形術(shù)（PTA） （三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用

-4.血流動力學(xué)藥物控制 術(shù)前應(yīng)給以患者做好思想工作(gōngzuò)，解除精神負擔(dān)。 對已有高血壓患者應(yīng)給以口服降壓藥物。第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第三十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)支架置入術(shù)

是指直接應(yīng)用各種支架植入血管狹窄部位，或先經(jīng)球囊預(yù)擴張后再植入支架治療血管狹窄的技術(shù)。

支架主要是通過自身的徑向抗壓力和擴張力，維持血管腔和血流通暢一種特殊支撐(zhīchēng)器材。

主要應(yīng)用在單純球囊擴張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第三十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt回顧歷史在多特Dotter進行血管成形以后，為了防止擴張后的再狹窄，他在1969年開始(kāishǐ)了置入不銹鋼血管內(nèi)支架的研究，但由于當(dāng)時的支架結(jié)構(gòu)粗糙、體積大和植入困難而失敗。直到1983年應(yīng)用一種高級金屬制成的支架獲得了實驗性成功。1988年帕爾馬斯Palmaz等應(yīng)用自制的支架來防治髂動脈狹窄獲得成功。第三十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt第三十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)支架置入術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.患者術(shù)前要做好全面檢查

2.患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書 支架(zhījià)一旦放入體內(nèi)可能終生攜帶、不能取出，

以及支架(zhījià)部位有可能影響將來的其他檢查。

3.術(shù)中器材與藥品準(zhǔn)備第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第三十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)支架置入術(shù)（stenting）

（二）操作技術(shù)

1.入路的選擇、支架植入前的病變血管造影、 治療導(dǎo)絲開通、穿越閉塞血管[見前述] 2.支架的選擇和植入 頸動脈、下肢動脈和靜脈系統(tǒng)主要使用自膨式支架 腎動脈、椎動脈等多使用球囊擴張式支架。

支架植入注意事項：

定位要準(zhǔn)確，也就是在釋放前結(jié)合路經(jīng)圖或參考圖像仔細觀察確定(quèdìng)是預(yù)想部位，釋放前還要再次做動態(tài)血管造影進一步確定(quèdìng)位置無誤后釋放。但是，即便定位沒有問題，釋放過程也必須全程透視監(jiān)視下。而且釋放速度不宜過快，以便發(fā)現(xiàn)位置不理想還可以稍微調(diào)整。第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第四十頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)支架置入術(shù)（stenting）

（二）操作(cāozuò)技術(shù)

3.支架術(shù)后造影 確定支架位置是否合適，血流是否通暢。 造影時治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進行造影。 支架植入成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括： ①支架后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過10%； ②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg； ③沒有急性血栓形成。第二節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)技術(shù)與方法第四十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)支架置入術(shù)（stenting）

（三）圍術(shù)期的藥物(yàowù)應(yīng)用

同球囊擴張的藥物應(yīng)用第二節(jié)腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)(jìshù)與方法第四十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt第三節(jié)血管(xuèguǎn)腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄第四十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt

血管腔內(nèi)成形術(shù)，不論是單純球囊擴張還是(háishi)植入支架后均有可能發(fā)生再狹窄的可能。 再狹窄是指在血管腔內(nèi)球囊擴張或支架植入后的一定時間內(nèi)，血管腔內(nèi)徑逐漸縮小達到一定程度（通常指50%以上）并最終引起血流動力學(xué)改變。第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第四十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、血管再狹窄(xiázhǎi)的機制包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構(gòu)、損傷部位的血栓形成、平滑肌細胞的增殖、遷移和過度增殖,后兩個過程導(dǎo)致新生內(nèi)膜的形成。血管支架內(nèi)再狹窄的大致過程首先(shǒuxiān)是在植入支架后的幾分鐘內(nèi)血小板在支架表面的聚集和激活,導(dǎo)致血栓的形成。第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第四十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管再狹窄(xiázhǎi)的防治血栓形成的防治 臨床上，針對血小板聚集是導(dǎo)致血栓形成和平滑肌細胞增殖、遷移的主要機制，采用兩種主要方法防治。一是系統(tǒng)服用(fúyònɡ)抗血小板聚集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第四十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)再狹窄的防治血栓形成的防治系統(tǒng)抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用 血管擴張術(shù)前（至少3～5天）開始口服抗血小板藥物，連續(xù)使用直至術(shù)后至少6～12個月，可以非常有效地降低血管再狹窄的發(fā)生率。抗血小板和凝血功能的支架 方法之一是在不銹鋼支架表面(biǎomiàn)沉積無機材料涂層的薄膜，改變支架材料表面(biǎomiàn)的電荷狀態(tài)而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一種方法是發(fā)展高分子涂層血管支架來克服無機涂層的缺點,包括生物穩(wěn)定性的高分子和生物可降解的高分子材料。第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第四十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)再狹窄的防治新生內(nèi)膜過度增殖的防治 對于其防治主要集中在以下方面：（1）藥物洗脫支架 雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細胞因子轉(zhuǎn)移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細胞的增殖。紫杉醇是一種抗腫瘤劑,體內(nèi)和體外的研究(yánjiū)表明它能夠有效地阻止或者減輕再狹窄,能夠有效阻止平滑肌細胞的增殖和遷移。第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第四十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、血管(xuèguǎn)再狹窄的防治新生內(nèi)膜過度增殖的防治 對于其防治主要集中在以下方面：（2）冷凍球囊技術(shù) 原理是在進行(jìnxíng)血管球囊擴張時，改用冰凍液體取代常溫造影劑。通過該冰凍球囊對血管平滑肌和內(nèi)膜組織造成低溫損傷，抑制其增值和遷移能力。從而起到防止球囊擴張后再狹窄的作用。（3）切割球囊技術(shù) 原理是在球囊表面安裝數(shù)個銳利刀片，球囊充盈時刀片對血管壁實施有限度的切割。

第三節(jié)腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)后再狹窄第五十頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四節(jié)臨床應(yīng)用

直接(zhíjiē)冠狀動脈介入治療（PCI）

第五十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成形術(shù)

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)支架2023/6/752第五十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt三維冠脈支架(zhījià)動畫第五十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt三維冠脈支架(zhījià)動畫2010年2月11日下午，克林頓因胸痛在紐約哥倫比亞校區(qū)長老會醫(yī)院入院接受治療?？肆诸D助手11日向媒體發(fā)表聲明說，心臟病專家在對克林頓進行診斷后在他的心血管內(nèi)植入了兩個支架，手術(shù)進行得很順利?？肆诸D是在女兒切爾西的陪同下于當(dāng)?shù)貢r間12日上午7時左右離開紐約哥倫比亞校區(qū)長老會醫(yī)院的。離開醫(yī)院時，克林頓向等候(děnghòu)在外的記者微笑揮手致意，并說“謝謝，朋友們”。第五十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt2013.8月支架，10月小布什已從這次可怕的醫(yī)療經(jīng)歷“很聰明地復(fù)原”。

醫(yī)生準(zhǔn)許他旅行、打高爾夫球、騎越野腳踏車，但為他的速度和耐力(nailì)鍛煉設(shè)下限制。

第五十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架(zhījià)成形術(shù) （carotidangioplastyandstenting,CAS）適應(yīng)證無癥狀性頸動脈狹窄癥狀性頸動脈狹窄無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第五十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù) （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）禁忌證嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患頸動脈閉塞性病變(bìngbiàn)伴有顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤3個月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生嚴重腦中風(fēng)者嚴重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第五十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù)

（CarotidAngioplastyandStenting,CAS）操作技術(shù)全面的頸動脈和腦血管造影在全面腦血管造影和多角度頸部動脈血管造影了解病變情況（造影和治療也可分兩次進行）后，靜脈全身肝素(ɡānsù)化，以防止血栓形成。栓子保護裝置（EPD）第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第五十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù) （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）操作技術(shù)操作技術(shù)簡述先送導(dǎo)絲、導(dǎo)管入頸外動脈，再經(jīng)導(dǎo)管更換(gēnhuàn)加硬交換導(dǎo)絲，后者引導(dǎo)長鞘或?qū)б龑?dǎo)管至頸總動脈，即狹窄近端3cm左右；也可以采用導(dǎo)絲、加長導(dǎo)管（120cm以上）和導(dǎo)引導(dǎo)管三者同軸技術(shù)，即三者同軸同時到達主動脈弓，導(dǎo)絲與導(dǎo)管遠端置頸總動脈遠端、狹窄病變的近端，直接引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管到達下窄病變的近端3cm左右。對于重度狹窄（70%以上），通常采用先預(yù)擴張技術(shù)，即使用5～6mm直徑球囊對狹窄病變先進行有效的擴張后再植入支架。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第五十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt第六十頁，共一百一十六頁。編輯ppt第六十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt頸動脈狹窄(xiázhǎi)治療中第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt腦保護傘---濾器(lǜqì)第六十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù) （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）圍術(shù)期和支架后的藥物治療圍術(shù)期血壓的控制多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。通常認為收縮壓比基礎(chǔ)血壓降低20～30mmHg較為理想。在進行球囊擴張和支架前預(yù)先準(zhǔn)備阿托品1mg，并抽入注射器備用。對嚴重頸動脈竇壓力反射的患者使用阿托品同時可加用多巴胺等升壓藥物，保持心率(xīnlǜ)和血壓在正常或收縮壓低于正常20～30mmHg.第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù) （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）療效評價CAS技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：①殘存狹窄小于30%②跨狹窄段壓差小于10mmHg（1.33KPa）③臨床癥狀(zhèngzhuàng)減輕或消失④無嚴重并發(fā)癥發(fā)生第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)頸動脈狹窄支架成形術(shù) （carotidangioplastyandstenting,CAS）并發(fā)癥及其防治腦栓塞為CAS最嚴重的并發(fā)癥在CAS術(shù)中應(yīng)用各種栓子保護裝置再灌注損傷常表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防再灌注損傷的最有效手段。心動過緩和(huǎnhé)低血壓一旦迷走神經(jīng)反射引起心率減慢和血壓降低，應(yīng)立即給以阿托品抵抗，嚴重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù) （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）適應(yīng)證有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致(dǎozhì)的上肢缺血癥狀有鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavianstealsyndrome，SSS）的臨床表現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄大于70%第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt鎖骨下動脈(dòngmài)盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心端，導(dǎo)致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。可以有腦缺血或上肢缺血癥狀。第六十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù) （carotidangioplastyandstenting,CAS）禁忌證無絕對(juéduì)禁忌證相對禁忌證：狹窄病變跨越椎動脈開口、嚴重的血管迂曲及狹窄局部或鄰近合并有動脈瘤者第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第六十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù) （carotidangioplastyandstenting,CAS）操作技術(shù)(jìshù)首選股動脈入路，對完全閉塞病變亦可選擇腋動脈或肱動脈入路。由股動脈入路多使用長鞘導(dǎo)引，也可使用導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引技術(shù)，而由肱動脈或橈動脈入路通常使用長鞘導(dǎo)引技術(shù)。頸動脈支架多使用0.014”導(dǎo)絲，其他外周支架多使用0.035”導(dǎo)絲或0.018”導(dǎo)絲。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù) （carotidangioplastyandstenting,CAS）療效評價鎖骨下動脈支架(zhījià)植入術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為:殘存狹窄小于30%跨狹窄段壓差小于10mmHg（1.33KPa）臨床癥狀改善或消失無嚴重并發(fā)癥發(fā)生第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt一、頭臂動脈(dòngmài)成形術(shù)鎖骨下動脈狹窄成形術(shù) （carotidsngioplastyanddtenting,CAS）并發(fā)癥及其防治很少有并發(fā)癥主要有椎基底動脈系統(tǒng)及上肢動脈的栓塞、血管痙攣、支架移位及穿刺點出血等主要由于(yóuyú)鎖骨下動脈嚴重狹窄造成長期的椎動脈盜血現(xiàn)象，在開通恢復(fù)鎖骨下動脈的正常血流后，向腦血流的恢復(fù)存在一短暫的延遲現(xiàn)象。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)腎動脈球囊擴張術(shù)和支架術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為首選治療方法。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證①各種原因造成的腎動脈（包括腎動脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于50%或狹窄兩端平均壓差大于10mmHg（1.33KPa）；②患者有腎血管性高血壓或由腎動脈狹窄引發(fā)(yǐnfā)的腎功能障礙；③腎動脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭；④腎動脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫等第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證禁忌證①常規(guī)心血管造影的禁忌證②病變廣泛，累及(lěijí)腎動脈全長或腎內(nèi)彌漫性小血管病變③患腎萎縮嚴重，腎功能喪失④大動脈炎活動期屬于相對禁忌證。

第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)單純球囊擴張（PTA）與使用支架（PTAS）的選擇(xuǎnzé)原則對動脈硬化性腎動脈狹窄治療直接行PTAS對未成年兒童、移植腎動脈狹窄和大動脈炎等少數(shù)情況首選PTA對術(shù)中夾層等急性閉塞和PTA術(shù)后近期的再狹窄也應(yīng)考慮使用支架技術(shù)第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)操作技術(shù)腹主動脈—腎動脈造影腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)股動脈穿刺引入導(dǎo)管，分別行腹主動脈和雙腎動脈選擇造影PTA或PTAS術(shù)腎動脈球囊擴張和支架術(shù)可使用(shǐyòng)專用腎動脈導(dǎo)引導(dǎo)管，也可使用(shǐyòng)長鞘導(dǎo)引技術(shù)通常采用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管的有機配合腎動脈支架目前主張選用球囊擴張式第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第七十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)、腎動脈內(nèi)支架(zhījià)2023/6/778第七十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt2023/6/779第七十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt2023/6/780第八十頁，共一百一十六頁。編輯ppt2023/6/781第八十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)注意事項①指引導(dǎo)管或長鞘的使用(shǐyòng)其優(yōu)點包括操作方便快捷，PTA與支架釋放過程中隨時可注入造影劑觀察血管改變，支架定位準(zhǔn)確。②支架的選擇自膨式支架柔韌性較好，但定位欠準(zhǔn)確，適合腎動脈中段和比較迂曲的腎動脈狹窄球囊擴張式支架定位準(zhǔn)確，柔韌性較差。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)術(shù)后處理有條件術(shù)后最好于監(jiān)護室觀察(guānchá)血壓變化，血壓過低時給予補液擴容。若血壓持續(xù)下降，尤其伴有腎區(qū)疼痛時，要注意有無出血并發(fā)癥的可能。后仍需肝素化，建議使用低分子肝素。術(shù)后定期復(fù)查血壓與腎功能變化、腎動脈Doppler彩色超聲，必要時復(fù)查腎動脈造影。術(shù)后再狹窄多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)并發(fā)癥與防治穿刺點并發(fā)癥局部血腫并發(fā)癥較為常見。一般血腫會自行(zìxíng)吸收，不需特殊處理。急性腎動脈血栓一旦發(fā)生應(yīng)立即行動脈溶栓術(shù)。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)并發(fā)癥與防治動脈內(nèi)膜撕脫目前多主張立即植入支架治療，十分有效。腎動脈破裂(pòl(fā)iè)出血出血輕者可保守治療，若大量出血致血壓下降時，首先要行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血點行動脈栓塞治療。否則要考慮開腹手術(shù)治療。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt二、腎動脈成形術(shù)療效評價支架有效地降低了再狹窄的發(fā)生率臨床上降壓有效率以FMD療效最佳（90%～100％），動脈粥樣硬化次之（約60%～80％），大動脈炎最差。國內(nèi)外報道差別較大（約50%～70％）。由于該部分患者的自然(zìrán)病程中腎功能也是在不斷的惡化過程，只是惡化的速度不同。因此，術(shù)后的腎功能惡化還是改善的評價應(yīng)該將自然(zìrán)惡化過程考慮在內(nèi)。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)適應(yīng)證

血管狹窄同時伴有臨床癥狀是治療的適應(yīng)證①狹窄程度>50%②跨狹窄段壓差>10mmHg（1.33Kpa）③患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行(bǒxínɡ)、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等④血管搭橋術(shù)后吻合口或搭橋血管的狹窄。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)禁忌證（相對禁忌證）①長段、彌漫性髂股動脈狹窄，尤其當(dāng)病變長度>20cm者，植入支架的再狹窄率較高。②髂股動脈閉塞，經(jīng)溶栓治療后導(dǎo)絲仍無法(wúfǎ)通過閉塞段。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第八十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)操作技術(shù)對髂動脈病變可采用(cǎiyòng)同側(cè)逆行股動脈或?qū)?cè)逆行股動脈入路，后者采用(cǎiyòng)“翻山”技術(shù)對對側(cè)進行治療。股動脈近段病變，通常采用“翻山”技術(shù)，即對側(cè)股動脈穿刺入路。而股動脈遠段和膝下動脈病變，則主要采用同側(cè)順行穿刺股動脈技術(shù)。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第九十頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)操作技術(shù)術(shù)前肝素化和經(jīng)導(dǎo)管推注血管擴張劑如硝酸甘油，可有效地防止動脈痙攣及急性血栓形成。髂股動脈狹窄病變多采用自膨式支架。目前股淺動脈、腘動脈和膝下動脈的狹窄和閉塞病變首選單純球囊擴張(kuòzhāng)，不主張直接支架植入。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第九十一頁，共一百一十六頁。編輯ppt治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后治療(zhìliáo)后第四節(jié)臨床應(yīng)用第九十二頁，共一百一十六頁。編輯ppt第九十三頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)療效評價

髂股動脈狹窄(xiázhǎi)、閉塞球囊擴張和支架技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為

①殘存狹窄<30%。②跨狹窄段壓差≤10mmHg（1.33Kpa）。③臨床癥狀改善或消失。髂總動脈病變的療效最佳，髂外動脈次之，股動脈最差。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第九十四頁，共一百一十六頁。編輯ppt三、髂股動脈(dòngmài)成形術(shù)并發(fā)癥及其控制并發(fā)癥包括遠端肢體栓塞、動脈夾層(jiācéng)或假性動脈瘤形成以及血管破裂。在動脈閉塞的患者中遠端肢體栓塞較為常見，為血栓或粥樣斑塊的碎片脫落造成。經(jīng)及時的動脈導(dǎo)管溶栓治療多可緩解。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第九十五頁，共一百一十六頁。編輯ppt四、布-加綜合征布-加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)由肝靜脈流出道阻塞所引起，阻塞可發(fā)生于從小肝靜脈(Hepaticveins，HV)至肝后段下腔靜脈(Inferiorvenacava，IVC)入右心房口處的任何部位，但要除外由心臟疾病引起的肝靜脈流出道阻塞及肝竇阻塞綜合征(Sinusoidobstructionsyndrome，SOS)。主要為下腔靜脈阻塞癥狀和/或門靜脈高壓癥狀，但表現(xiàn)各不相同，包括有:下肢淺靜脈曲張、活動后足踝部腫脹(zhǒngzhàng)、下肢腫脹(zhǒngzhàng)色素沉著、慢性潰瘍、腹部不適或疼痛、上消化道出血、黑便或頑固性腹水黃疸等，還有的表現(xiàn)為不孕不育及女性月經(jīng)紊亂等癥狀。體檢可見肝脾腫大、腹水、黃疸并伴有胸、腹壁，特別是背部、腰部及雙側(cè)下肢靜脈曲張。第九十六頁，共一百一十六頁。編輯ppt門靜脈高壓(gāoyā)癥中側(cè)支循環(huán)有幾條通路

①肝門靜脈(jìngmài)→胃左靜脈(jìngmài)→胃左靜脈(jìngmài)食管支→食管靜脈(jìngmài)叢→食管靜脈(jìngmài)→奇靜脈(jìngmài)→上腔靜脈(jìngmài)②肝門靜脈→脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈③肝門靜脈→附臍靜脈→臍周靜脈網(wǎng)第九十七頁，共一百一十六頁。編輯ppt第九十八頁，共一百一十六頁。編輯ppt四、布-加綜合征適應(yīng)證有BCS的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查確定下腔靜脈膜性或節(jié)段性梗阻，或肝靜脈開口部的膜性或節(jié)段性梗阻不論(bùlùn)是否為完全梗阻，均為血管腔內(nèi)成形治療的適應(yīng)證。禁忌證（相對）下腔靜脈內(nèi)有游離血栓，經(jīng)溶栓治療血栓不溶解；肝靜脈廣泛狹窄、閉塞等第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第九十九頁，共一百一十六頁。編輯ppt四、布-加綜合征操作技術(shù)1.下腔靜脈狹窄可以(kěyǐ)選擇經(jīng)股靜脈入路，也可選擇經(jīng)頸靜脈入路。在豬尾型導(dǎo)管行下腔靜脈造影、明確病變部位和類型后，選擇交換超滑導(dǎo)絲連同造影導(dǎo)管（單彎椎動脈導(dǎo)管等）越過狹窄段至正常上腔（股靜脈入路）或下腔靜脈（頸靜脈入路）撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管造影，證實位置無誤后交換加硬治療導(dǎo)絲。在該治療導(dǎo)絲引導(dǎo)下對狹窄病變進行球囊擴張和植入支架。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一百頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一百零一頁，共一百一十六頁。編輯ppt四、布-加綜合征操作技術(shù)2.下腔靜脈完全閉塞選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈雙入路技術(shù)。股靜脈入路置入豬尾型導(dǎo)管于閉塞下腔靜脈的遠心端，起到定位作用。使用穿刺針開通IVC時，要在正側(cè)位透視下并且在下方(xiàfānɡ)的定位豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)下進行。后續(xù)的操作和治療原則與上述治療狹窄的IVC相同。第四節(jié)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一百零二頁，共一百一十六頁。編輯ppt第四節(jié)