肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理課件

EASL

臨床實(shí)踐指南解讀

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肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理（2010版）

1ppt課件JournalofHepatology2010vol.53j397–4172ppt課件肝硬化腹水自發(fā)性腹膜炎肝腎綜合征3ppt課件背景約60％的代償期肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水腹水僅在門脈高壓形成時(shí)才會(huì)出現(xiàn)肝硬化患者腹水的發(fā)生與不良預(yù)后以及生活質(zhì)量的受損有關(guān)成功的治療可以改善轉(zhuǎn)歸和癥狀，處理肝硬化患者的腹水就有明確的理由4ppt課件腹水患者的評(píng)估大約75％的西歐或美國(guó)腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤心臟衰竭結(jié)核胰腺疾病或其他各種病因所至5ppt課件初步評(píng)估內(nèi)容腹水患者的初步評(píng)估應(yīng)包括：病史體格檢查腹部超聲肝功能、腎功能血、尿常規(guī)電解質(zhì)腹水分析6ppt課件分級(jí)與治療的建議7ppt課件腹腔穿刺與腹水分析所有腹水患者在治療之前，必需行診斷性腹腔穿刺術(shù)，并獲取適量的腹水進(jìn)行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同時(shí)排除肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)血清－腹水白蛋白梯度（SAAG）可以很容易地將門脈高壓性腹水與其它原因所致的腹水區(qū)別開來。如果SAAG≥1.1g/dl（或11g/L），腹水可歸因于門靜脈高壓，準(zhǔn)確性大約97%。由于腹水總蛋白濃度低于15g/L的患者有增長(zhǎng)的SBP風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)測(cè)定腹水總蛋白濃度以評(píng)估SBP風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)獲取中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以排除SBP，所有患者應(yīng)在床旁將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中（10ml）其它試驗(yàn)如淀粉酶，細(xì)胞學(xué)，聚合酶鏈反應(yīng)和分枝桿菌培養(yǎng)8ppt課件推薦意見

所有新發(fā)2級(jí)或3級(jí)腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)(LevelA1)應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細(xì)菌性腹膜炎(LevelA1)測(cè)定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于15g/L的患者發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)增加(LevelA1)，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益(LevelA1)當(dāng)臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測(cè)定血清－腹水白蛋白梯度有幫助(LevelA2)9ppt課件推薦意見由于肝硬化患者2級(jí)或3級(jí)腹水的形成與生存率下降有關(guān)，肝移植應(yīng)視為一種潛在的治療方案(LevelB1)10ppt課件無并發(fā)癥腹水的處理肝硬化腹水患者其它肝病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括頑固性腹水，SBP，低鈉血癥或肝腎綜合征(HRS)。缺乏這些腹水相關(guān)并發(fā)癥，則該腹水為無并發(fā)癥腹水1級(jí)或少量腹水目前尚無1級(jí)腹水自然史方面的資料，也不清楚1級(jí)或少量腹水患者發(fā)展為2或3級(jí)腹水有多快。2級(jí)或中量腹水中量腹水患者可在門診治療，而不需要住院，除非他們有其它肝硬化并發(fā)癥。治療目標(biāo)是，拮抗腎鈉潴留，以達(dá)到負(fù)鈉平衡。這可通過減少鈉攝入和服用利尿劑增加腎鈉排泄來進(jìn)行。不推薦臥床11ppt課件無并發(fā)癥腹水的處理限鈉大約10-20％的肝硬化腹水患者通過減少飲食鈉鹽攝入可達(dá)到負(fù)鈉平衡，特別是那些新發(fā)腹水的患者目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，飲食鈉鹽攝入應(yīng)適量受限（約80-120mmol/天）。更嚴(yán)格的飲食鈉鹽含量減少并不必要，而且由于其可能削弱營(yíng)養(yǎng)狀況甚至有潛在的危害。沒有資料支持在既往無腹水的患者中預(yù)防性限鈉。僅在稀釋性低鈉血癥患者應(yīng)限制液體的攝入。12ppt課件推薦意見適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120mmol/d，相當(dāng)于4.6-6.9g/d食鹽）(LevelB1).這大體相當(dāng)于預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜避免添加鈉鹽飲食。沒有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(LevelB1)13ppt課件無并發(fā)癥腹水的處理利尿劑證據(jù)顯示，肝硬化腹水患者腎鈉潴留主要是由于近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而不是鈉負(fù)荷濾出減少近端腎小管鈉重吸增加的介質(zhì)尚未完全闡明而沿遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加主要與醛固酮增加有關(guān)在腹水治療中醛固酮拮抗劑較袢利尿劑更為有效，是首選的利尿劑14ppt課件醛固酮拮抗劑單用vs

聯(lián)合袢利尿劑腹水治療中一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論是，是否應(yīng)單獨(dú)治療還是與袢利尿劑（如速尿）聯(lián)合使用目前結(jié)論：聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿的治療方案，用于復(fù)發(fā)的腹水患者而不是首發(fā)的腹水患者最為適當(dāng)，后者從治療開始就僅用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯100mg/天），每7天逐步增加直至400mg/天所有患者的利尿劑劑量均應(yīng)加以調(diào)整，達(dá)到無周圍水腫的患者體重下降不超過0.5kg/天，有周圍水腫的患者不超過1kg/天，以防止利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭和/或低鈉血癥。腹水動(dòng)員后，應(yīng)減少利尿劑用量，維持患者輕微或無腹水狀態(tài)，以避免利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的關(guān)鍵。15ppt課件利尿劑治療的并發(fā)癥使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂，男性乳房發(fā)育和肌肉痙攣有關(guān)利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭最為常見，這是由于血管內(nèi)容量損耗所致，通常是過度利尿治療導(dǎo)致的結(jié)果傳統(tǒng)上考慮利尿治療是肝性腦病誘發(fā)因素之一，然而作用機(jī)制尚不清楚。血鉀紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥，特別是在有腎損害的患者。低鈉血癥：大多數(shù)專家同意；患者血清鈉降低至小于120-125mmol/L時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止利尿劑。男性乳房發(fā)育，但通常不需要停藥利尿劑可引起肌肉痙攣，與血容量減少有關(guān)，如痙攣嚴(yán)重，應(yīng)減少或停用利尿劑，輸注白蛋白可緩解癥狀16ppt課件推薦意見首發(fā)的2級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療，例如單獨(dú)安體舒通，起始100mg/天，如無應(yīng)答，每7天（每次100mg）逐步增加直至最大劑量400mg/天(LevelA1)。醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者，定義為每周體重下降小于2kg，或出現(xiàn)高鉀血癥的患者。則應(yīng)加用速尿，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天（每次40mg）(LevelA1)。應(yīng)經(jīng)常行臨床及生化檢測(cè)，特別是在治療的第1個(gè)月期間(LevelA1)復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑+速尿聯(lián)合治療，如上所述，根據(jù)應(yīng)答情況，相繼增加藥物劑量(LevelA1)利尿劑治療期間，推薦無水腫患者體重下降最大為0.5kg/天，水腫患者為1kg/天(LevelA1)17ppt課件推薦意見長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是；以最低劑量的利尿劑維持患者在無腹水狀態(tài)。因此，一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用(LevelA1)有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測(cè)。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開始利尿劑治療，目前尚無良好的證據(jù)。開始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療(LevelB1)如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑(LevelB1)如有嚴(yán)重的低鉀血癥(＜3mmol/L)，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（＞6mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑(LevelB1)18ppt課件3級(jí)或大量腹水3級(jí)腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（LVP）治療。在3級(jí)腹水患者當(dāng)中比較LVP與利尿劑治療的主要研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下(1)LVP聯(lián)合白蛋白輸注較利尿劑更為有效，且顯著縮短住院時(shí)間；(2)LVP+白蛋白較利尿劑更為安全，在大多數(shù)研究中，與那些利尿劑治療患者比較，LVP治療患者低鈉血癥，腎損害，肝性腦病發(fā)生率低；(3)就再入院或生存率而言，兩種治療方法之間并無差異；(4)LVP操作過程安全，局部并發(fā)癥如出血，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)極低。19ppt課件LVP大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(PPCD)循環(huán)功能障礙與腹水迅速重新積聚有關(guān)約20％的這些患者發(fā)生肝腎綜合征（HRS）和/或水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥LVP后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者門脈壓力增加，這可能是由于肝血管床的縮血管系統(tǒng)作用導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加循環(huán)功能障礙的發(fā)生與生存率縮短有關(guān)20ppt課件推薦意見腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3級(jí)腹水）患者的一線治療(LevelA1)。LVP應(yīng)在單一時(shí)間段內(nèi)完成(LevelA1)LVP應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注一起治療（每放1升腹水輸注白蛋白8g），以預(yù)防LVP后循環(huán)功能障礙(LevelA1)LVP＞5L的患者，不推薦使用除白蛋白之外的其它血漿擴(kuò)容劑，這是因?yàn)樗鼈儾荒苡行У念A(yù)防腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(LevelA1)。LVP＜5L的患者，腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而，一般認(rèn)為，由于關(guān)注到替代血漿擴(kuò)容劑的使用問題，這些患者仍應(yīng)予以白蛋白治療(LevelB1)LVP后，患者應(yīng)接受最低劑量的利尿劑治療，以預(yù)防腹水重新積聚(LevelA1)21ppt課件腹水患者的藥物禁忌癥肝硬化腹水患者使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有發(fā)生急性腎功能衰竭，低鈉血癥和利尿劑抵抗的高度風(fēng)險(xiǎn)肝硬化腹水患者，即使是低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）亦應(yīng)避免使用，這是因?yàn)樵擃愃幬锟烧T導(dǎo)動(dòng)脈低血壓和腎功能衰竭。在心血管藥物當(dāng)中，潘生丁亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這是由于其可誘導(dǎo)腎功能損害。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)氨基糖苷類或與氨芐青霉素，頭孢菌素或美洛西林聯(lián)合使用，因?yàn)槠淠I毒性發(fā)生率高。在所有住院患者中，使用造影劑誘導(dǎo)的腎毒性是腎功能衰竭的常見原因之一。既往有腎功能衰竭的患者，則使用造影劑導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的可能性不能排除。22ppt課件推薦意見因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭的高度風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者應(yīng)禁用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）(LevelA1)因?yàn)樵鲩L(zhǎng)的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動(dòng)脈壓或腎血流的藥物，如ACEI、血管緊張素2受體拮抗劑或α1腎上腺素受體阻滯劑（levelA1）使用氨基糖苷類抗生素增加腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅保留用于其它抗生素治療無效的細(xì)菌性感染患者（levelA1)無腎功能衰竭的腹水患者，造影劑的使用并不增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn)(levelB1)。有腎功能衰竭的患者則還沒有充足的資料。盡管如此，造影劑仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并推薦常規(guī)使用預(yù)防腎損害的措施（levelC1)23ppt課件頑固性腹水頑固性腹水患者的評(píng)估按照國(guó)際腹水俱樂部的標(biāo)準(zhǔn)，頑固性腹水定義為“腹水不能被動(dòng)員或治療后（如LVP后）早期復(fù)發(fā)而無法通過藥物治療有效的預(yù)防頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。24ppt課件25ppt課件推薦意見僅在無相關(guān)并發(fā)癥如出血或感染的穩(wěn)定患者，評(píng)估腹水對(duì)利尿劑治療和限鹽的應(yīng)答（levelB1）頑固性腹水患者預(yù)后較差，因此，應(yīng)考慮肝移植（levelB1）26ppt課件頑固性腹水的治療

LVP聯(lián)合白蛋白輸注持續(xù)利尿劑治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）肝移植。其它治療方法27ppt課件推薦意見

LVP+白蛋白（每放1L腹水輸8g白蛋白）是頑固性腹水的一線治療方法（levelA1）。在利尿劑治療下，尿鈉排泄未超過30mmol/天的頑固性腹水患者，應(yīng)終止利尿劑治療。TIPS可有效的治療頑固性腹水，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)高，并且與LVP比較，研究并未令人信服的顯示改善生存率（levelA1）。需頻繁LVP或那些腹腔穿刺術(shù)無效（如有包裹性腹水）的患者，可考慮TIPS（levelB1）TIPS后腹水的消退較慢，多數(shù)患者需要持續(xù)應(yīng)用利尿劑和限鹽（levelB1）TIPS不推薦用于嚴(yán)重肝功能衰竭（血清膽紅素>5mg/dl，INR>2或Child-Pugh評(píng)分>11，當(dāng)前肝性腦病≥2級(jí)或長(zhǎng)期肝性腦?。?，伴隨活動(dòng)性感染，進(jìn)行性腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病的患者（levelB1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS可能對(duì)復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（levelB2）28ppt課件自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在肝硬化腹水患者中，SBP是一種非常常見的細(xì)菌感染。首次報(bào)道時(shí)，其死亡率超過90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右29ppt課件發(fā)病機(jī)制肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門-體靜脈分流非腸道細(xì)菌淋巴系統(tǒng)腸道細(xì)菌門靜脈

菌血癥細(xì)菌在腹水中定植SBP腹水殺菌活力降低單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損易位30ppt課件SBP的易感因素

腹水蛋白濃度和調(diào)理素

消化道出血

醫(yī)源性

肝硬化的程度易感因素31ppt課件自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時(shí)侯進(jìn)行SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)。所有肝硬化腹水患者均有SBP風(fēng)險(xiǎn)，門診患者SBP占1.3-3.5%，住院患者為~10%近半數(shù)SBP發(fā)作是在入院時(shí)，剩下的在住院期間發(fā)生32ppt課件自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷SBP患者可有隨后表現(xiàn)之一：(1)局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2)全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，心動(dòng)過速和/或呼吸急促(3)肝功能惡化(4)肝性腦病(5)休克(6)腎功能衰竭(7)消化道出血然而，需要重點(diǎn)指出的是，SBP可以無臨床癥狀，特別是在門診患者33ppt課件SBP的臨床表現(xiàn)分型頑固腹水型腹水多，張力高，難消退無癥狀型腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)肝昏迷型發(fā)熱、腹痛不顯黃疸深、肝損重普通型最常見休克型多在發(fā)熱、腹痛后突發(fā)34ppt課件與2009AASLD指南對(duì)比2009AASLD2010EASL診斷性腹穿PMN

≥0.25×109/L腹水培養(yǎng)陽性非必要條件腹水床旁接種至血培養(yǎng)瓶對(duì)可疑SBP在抗生素使用前做血培養(yǎng)細(xì)菌性腹水二次腹穿35ppt課件推薦意見

所有肝硬化腹水患者入院時(shí)均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP。有消化道出血，休克，發(fā)熱或其它全身炎癥征象，消化道癥狀，以及肝功能和/或腎功能惡化，和肝性腦病的患者，也應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)（levelA1）SBP的診斷是根據(jù)顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3(250x106/L)(LevelA1)。目前還沒有充足的資料，推薦使用自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)或試紙用于SBP的快速診斷。腹水培養(yǎng)常常為陰性，甚至在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)亦如此，它并不是SBP診斷所必需的，但在指導(dǎo)抗生素治療中重要（levelA1）。在開始抗生素治療之前，所有疑診SBP的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)（levelA1）36ppt課件推薦意見

部分患者可出現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250mm3，但腹水培養(yǎng)陽性，這種情況稱之為細(xì)菌性腹水。如患者有全身炎癥或感染征象，應(yīng)予以抗生素治療（levelA1），否則，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陽性時(shí)，患者應(yīng)行第二次腹腔穿刺術(shù)，重復(fù)的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3的患者，應(yīng)按照SBP一樣治療，其它患者（如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250mm3）應(yīng)隨訪（levelB1）自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可使肝性胸水復(fù)雜化。有胸腔積液和疑是感染的患者，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，并將胸水接種于血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)（levelA1）。其診斷是根據(jù)胸水培養(yǎng)陽性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高＞250/mm3或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500/mm3，并排外肺炎（levelB1）疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT掃描（levelA1）。不推薦使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測(cè)，用于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷（levelB1）37ppt課件自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療診斷SBP后必須立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，無需腹水培養(yǎng)結(jié)果不應(yīng)將有潛在腎毒性的抗生素（如氨基糖苷類）作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物頭孢噻肟，一種三代頭孢菌素，廣泛用于SBP患者，這是由于其覆蓋大多數(shù)致病菌，以及治療期間腹水中藥物濃度高。77%-98%的患者可消除感染。4g/天和8g/天的療效相似；5天療程和10天療程療效相同作為選擇，阿莫西林/克拉維酸先靜脈再口服，與頭孢噻肟比較，在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸，且花費(fèi)更低38ppt課件抗菌藥物指南2009AASLD2010EASL頭孢三代為一線藥物喹諾酮只用于既往未使用該藥的患者阿莫西林/克拉維酸鉀，喹諾酮療效判斷：抗菌治療后48h再次腹穿PMN下降培養(yǎng)陰性頭孢噻肟非醫(yī)源性39ppt課件如抗生素治療2天后，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降小于治療前水平的25%，則治療失敗的可能性較高。應(yīng)高度懷疑引起感染的細(xì)菌耐藥，表明應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)或依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或存在“繼發(fā)性腹膜炎”而需調(diào)整抗生素治療40ppt課件療效判斷及處理產(chǎn)ESBL細(xì)菌G+菌三代頭孢治療不佳時(shí)48h再次腹穿排除繼發(fā)性腹膜炎換用碳?xì)涿赶╊惣佑锰请念?1ppt課件推薦意見

診斷SBP后應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（levelA1）由于SBP最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌，如大腸桿菌，一線抗生素治療是三代頭孢菌素(LevelA1)。備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星。然而，喹諾酮類藥物不應(yīng)用于已使用該類藥物預(yù)防SBP的患者，以及喹諾酮類藥物耐藥高的地區(qū)和院內(nèi)感染的SBP（levelB1）大約90%的患者抗生素治療可消除SBP。通過確定腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜250/mm3，并且如診斷時(shí)培養(yǎng)為陽性，尚需腹水培養(yǎng)無菌，以證實(shí)SBP消除（levelA1）。開始治療48小時(shí)后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于闡明抗生素治療的療效。如臨床癥狀與體征惡化，和/或腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較診斷時(shí)無明顯減少或反而增加，應(yīng)疑是抗生素治療失敗。應(yīng)根據(jù)體外分離的細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素，或改為備選的經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（levelA1）42ppt課件推薦意見大約30%單獨(dú)抗生素治療的SBP患者發(fā)生HRS，其生存率差。使用白蛋白（診斷時(shí)1.5g/Kg，第3天1g/Kg）可減少HRS發(fā)病率，并改善生存率(LevelA1)尚不清楚靜脈白蛋白在基線血清膽紅素＜68umol/L和肌酐＜88umol/L的亞組患者是否有效(LevelB2)在有更多的資料可茲利用之前，推薦所有發(fā)生SBP的患者，均應(yīng)使用廣譜抗生素和靜脈白蛋白治療（levelA2）。43ppt課件自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防由于大多數(shù)SBP發(fā)作被認(rèn)為是腸道革蘭氏陰性菌易位所致，理想的預(yù)防性藥物應(yīng)該是安全、經(jīng)濟(jì)，并能有效減少腸道這些致病菌數(shù)量而又能維持保護(hù)性的厭氧菌群（選擇性腸道除污），考慮到費(fèi)用高以及不可避免發(fā)生細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，使用預(yù)防性抗生素必須嚴(yán)格限制在有高危SBP的患者三類高危人群被發(fā)現(xiàn)：(1)急性消化道出血的患者(2)腹水總蛋白濃度低并且既往無SBP病史的患者（一級(jí)預(yù)防）(3)既往有SBP病史的患者（二級(jí)預(yù)防）44ppt課件諾氟沙星(400mg/d)環(huán)丙沙星500mg/d復(fù)方新諾明0.48d5d/wPrimaryprophylaxis

Secondaryprophylaxis可預(yù)防用藥的高危人群

既往發(fā)生過SBPGIbleedingREVISTAESPA?OLADEENFERMEDADESDIGESTIVAS.2011,103(5):255-263諾氟沙星(400mg,bid)氧氟沙星IV頭孢曲松IV7d

血清膽紅素＞2.5mg/dL

腹水蛋白＜15g/L45ppt課件低鈉血癥失代償期肝硬化患者中常見低鈉血癥，這與繼發(fā)于非滲透性抗利尿激素分泌增加導(dǎo)致的無溶質(zhì)水排泄受損有關(guān)，相對(duì)于鈉潴留而言，導(dǎo)致不成比例的水潴留。肝硬化當(dāng)血鈉濃度下降低于130mmol/L時(shí)即可定義為低鈉血癥。但是，在一般的患者人群，按照近期有關(guān)低鈉血癥的指南，血鈉濃度下降小于135mmol/L也應(yīng)視為低鈉血癥46ppt課件低鈉血癥分型肝硬化患者可發(fā)生2種類型的低鈉血癥：低血容量性和高血容量性高血容量性低鈉血癥最為常見，以血清鈉水平低且有細(xì)胞外液體量增加，腹水和水腫為特征?？勺园l(fā)性發(fā)生或?yàn)檫^量的低滲液體（如5%葡萄糖）的結(jié)果，或者繼發(fā)于肝硬化并發(fā)癥，特別是細(xì)菌感染。相反，低血容量性低鈉血癥較為少見，以血清鈉水平低而無腹水和水腫為特征，最常見于過度利尿劑治療之后。47ppt課件推薦意見重要的是區(qū)分高血容量性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥。低血容量性低鈉血癥的特征是血清鈉濃度低，無腹水和水腫，并隨顯著的細(xì)胞外液體丟失，通常在長(zhǎng)期負(fù)鈉平衡之后發(fā)生。治療包括生理鹽水的攝入和病因治療（通常是終止利尿劑）(LevelA1)。僅在少數(shù)高血容量性低鈉血癥患者，限制液體在1000ml/天可有效的增加血清鈉濃度，但卻可有效地防止血清鈉水平進(jìn)一步下降(LevelA1)。沒有資料支持使用生理鹽水或高滲鹽水治療高血容量性低鈉血癥(LevelA1)。使用白蛋白可能有效，但當(dāng)前支持其使用的資料非常有限(LevelB2)。48ppt課件推薦意見重度高血容量性低鈉血癥患者可考慮使用Vaptans

治療(＜125mmol/l)。托伐普坦（Tolvaptan）在部分國(guó)家被許可用于口服治療?？寄岱ヌ梗–onivaptan）僅在部分國(guó)家被許可用于短期靜脈治療。托伐普坦應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)開始治療，藥物劑量逐步滴定，以達(dá)到血清鈉緩慢升高，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鈉，特別是在治療第1天以及增加藥物劑量期間，避免血鈉度快速增長(zhǎng)(＞8-10mmol/天)，以防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征發(fā)生。Vaptans治療時(shí)不應(yīng)限制液體或攝入鹽水，以避免血清鈉濃度過快增長(zhǎng)。血清鈉水平穩(wěn)定并且不再需要增加藥物劑量之后，患者可以出院。應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)力抑制或誘導(dǎo)的藥物同時(shí)使用。Vaptans的療程尚不清楚。安全性僅僅是建立在短期治療的基礎(chǔ)上（1個(gè)月）(LevelB1)

49ppt課件肝腎綜合征

50ppt課件肝腎綜合征的定義與診斷

肝腎綜合征(HRS)的定義為晚期肝臟疾病患者發(fā)生腎功能衰竭，且無明確的腎功能衰竭病因。其診斷實(shí)質(zhì)上是排除腎功能衰竭其它病因。在1994年國(guó)際腹水俱樂部制定了HRS診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，并將其分為1型和2型HRS在2007年重新修訂了這些標(biāo)準(zhǔn)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表8所示。各種新的觀點(diǎn)，即：血管舒張主要發(fā)生在內(nèi)臟動(dòng)脈床，HRS患者心輸出量可偏低或正常（高少見），但不能滿足患者所需。發(fā)生1型HRS的最重要誘因是細(xì)菌感染，藥物治療可改善腎功能51ppt課件肝硬化肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133μmol/L).無休克無低血容量，定義為至少停用2天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmoles/L）目前或近期無腎毒性藥物使用史無腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個(gè)紅細(xì)胞）和腎臟超聲正常52ppt課件HRS分型1型HRS是一種快速進(jìn)行性急性腎功能衰竭，常在時(shí)間上與誘發(fā)因素相關(guān)而發(fā)生肝功能惡化以及其它器官功能惡化。1型HRS常發(fā)生在重度酒精性肝炎或膿毒性損害如SBP后的終末期肝硬化患者，雖然部分患者在無任何明確的誘發(fā)事件下亦可發(fā)生。通常，1型HRS只有當(dāng)血肌酐從基線增長(zhǎng)超過100%，最終大于2.5mg/dl(221μmol/L)時(shí)診斷。2型HRS發(fā)生在頑固性腹水患者當(dāng)中，并有穩(wěn)定但適度的功能性腎衰竭，常伴有明顯的鈉潴留。2型HRS患者最終可自發(fā)性或在誘發(fā)事件如SBP后發(fā)展為1型HRS。腎臟學(xué)界近期將急性腎功能衰竭重新稱為急性腎損傷(AKI)。然而，在肝硬化患者中AKI分類的適用性和用途尚需前瞻性研究全面評(píng)估。53ppt課件肝腎綜合征的病理生理學(xué)

HRS的發(fā)病機(jī)制包括4個(gè)方面1）內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降2）交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的改變；致使腎血流對(duì)平均動(dòng)脈壓變化更加敏感3）由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加相對(duì)受損4）可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素-154ppt課件肝腎綜合征的危險(xiǎn)因素和預(yù)后

細(xì)菌感染，特別是SBP，是HRS最重要的危險(xiǎn)因素。大約30%的SBP患者發(fā)生HRS。SBP患者白蛋白輸注聯(lián)合抗生素治療降低發(fā)生HRS的風(fēng)險(xiǎn)及改善生存率。HRS的預(yù)后仍較差，所有HRS患者平均中位生存時(shí)間大約僅為3個(gè)月。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分高以及1型HRS的預(yù)后非常差。未經(jīng)治療的1型HRS患者中位生存率約為1個(gè)月55ppt課件肝腎綜合征的治療

一般措施除非另有說明，本指南有關(guān)治療方面的意見均為1型HRS治療。一旦確診，即應(yīng)盡早開始治療，以防止腎功能衰竭惡化。一般的支持措施包括：密切監(jiān)測(cè)生命體證，常規(guī)肝腎功能檢測(cè)，經(jīng)常進(jìn)行臨床評(píng)估和治療伴隨的肝硬化并發(fā)癥應(yīng)避免過量攝入液體，以防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥發(fā)生/惡化因?yàn)橛袊?yán)重的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，禁用保鉀利尿劑。56ppt課件肝腎綜合征的治療——推薦意見

監(jiān)測(cè)：1型HRS患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，包括尿量，液體平衡和動(dòng)脈壓，以及常規(guī)的生命體證。理想上，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓有助于液體平衡的管理和防止容量超負(fù)荷。患者一般在重癥監(jiān)護(hù)室或半重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)更佳（LevelA1）。敗血癥篩選：應(yīng)通過血、尿和腹水盡早明確細(xì)菌感染，并予以抗生素治療。如無感染征象的患者既往已應(yīng)用抗生素，應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性抗生素治療。未經(jīng)證實(shí)有感染的1型HRS患者，應(yīng)用抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療尚無相關(guān)資料（LevelC1）。57ppt課件肝腎綜合征的治療——推薦意見

應(yīng)用β-受體阻滯劑：使用了β-受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張出血的1型HRS患者，是否最好停用或繼續(xù)使用這些β-受體阻滯劑尚無相關(guān)資料（LevelC1）。應(yīng)用腹腔穿刺術(shù):1型HRS患者應(yīng)用腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)資料很少。盡管如此，如患者有張力性腹水，腹腔穿刺大量放液聯(lián)合白蛋白使用有助于緩解患者不適（LevelB1）。58ppt課件肝腎綜合征的治療——推薦意