公立醫(yī)院改革與發(fā)展地方醫(yī)改實(shí)踐的初步經(jīng)驗(yàn)

公立醫(yī)院改革與發(fā)展地方醫(yī)改實(shí)踐的初步經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)新醫(yī)改方案中的三個(gè)神話通過基本藥物制度降低虛高藥價(jià)，降低藥品費(fèi)用；通過增加財(cái)政補(bǔ)償保證公立醫(yī)院的公益性；通過行政部門的績效考評來保障醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。實(shí)質(zhì)是補(bǔ)償機(jī)制改革方案不可行。補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)是激勵(lì)機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。

當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)學(xué)習(xí)自己的經(jīng)驗(yàn)中央部委和地方政府認(rèn)真總結(jié)新中國前三十年和近三十年改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制實(shí)踐和改革的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)；國有企業(yè)改革走過的彎路和教訓(xùn)。當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)上是國有事業(yè)單位改革國有事業(yè)單位干部任免制度改革、人事制度改革，事實(shí)上就是行政體制改革（政治體制改革）；國有資產(chǎn)管理制度，投資權(quán)，投資審批權(quán)；事業(yè)單位社會保障制度改革；所謂醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)生是否應(yīng)該、是否能夠成為自由職業(yè)者；當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)醫(yī)改改什么？陳竺部長：醫(yī)改應(yīng)該改政府！當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)財(cái)政直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)？行政部門對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗定編；定額補(bǔ)償（總額或按人頭）；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核，據(jù)此決定財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；收支兩條線。當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)必須思考的問題何種財(cái)政補(bǔ)償模式能夠建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制？高州醫(yī)院鐘煥清院長的說法：市場競爭可以更好地促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。國家的錢不應(yīng)該直接投給公立醫(yī)院，而是應(yīng)投入醫(yī)保和合作醫(yī)療，讓病人自己選擇去哪家醫(yī)院看病。這樣，醫(yī)院的積極性會大大調(diào)動(dòng)起來，醫(yī)院之間就會充分競爭來提高技術(shù)、提高服務(wù)、降低價(jià)格，讓病人能夠少花錢治好病，從而贏得病人。如此一來，病人的就醫(yī)費(fèi)用就會降低。而贏得病人的醫(yī)院，就從病人的手中間接地收到國家的投入。國家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮了更大效能，使群眾看病更加方便了。當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)在5月26日由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)管理司主辦的“公立醫(yī)院院長專業(yè)化職業(yè)化培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)暨研討會”上，馬曉偉副部長指出，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展以及公共財(cái)政補(bǔ)需方力度的不斷強(qiáng)化，政府為公立醫(yī)院“精心培育打造了一個(gè)醫(yī)療消費(fèi)市場”，但是公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)的格局，“認(rèn)為只有財(cái)政直接望醫(yī)院兜里揣錢才叫投入，補(bǔ)給醫(yī)保的錢不叫投入?！瘪R曉偉希望公立醫(yī)院的院長們注意到中國醫(yī)改的如下大趨勢：“未來國家不會大規(guī)模地投入供方，基建不能重復(fù)搞，設(shè)備不能總買，退休金也不能總花，更不會年年鬧‘非典’。所以吃飯要靠公立醫(yī)院自己。公立醫(yī)院靠什么吃飯呢？靠醫(yī)保，靠醫(yī)院通過競爭機(jī)制獲得國家投給患者的錢?！碑?dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)需要思考的問題：2011年以后，各級財(cái)政還有多大意愿、多大能力持續(xù)補(bǔ)貼公立醫(yī)院？政府究竟能夠拿出多大財(cái)力直接補(bǔ)貼二、三級公立醫(yī)院？當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革成為醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵顯然，即使盡最大可能增加財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)貼也只能占到公立醫(yī)院資金來源的一小部分，公立醫(yī)院的大部分收入還是要來自于醫(yī)保付費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革至關(guān)重要。新醫(yī)改的關(guān)鍵：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價(jià)比；激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價(jià)比較高的服務(wù)路線。當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)全民醫(yī)保對公立醫(yī)院的影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)院的主要付費(fèi)者；醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”;“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！碑?dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院可以做些什么自主探索付費(fèi)方式改革：鐘煥清院長、武廣華院長；逐步減少對藥品收益的依賴；藥品購銷及處方行為回歸正常；這很不容易，但應(yīng)該做；依靠醫(yī)療器械和耗材？依靠大型設(shè)備檢查？逐步轉(zhuǎn)向依靠醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，依靠醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、服務(wù)質(zhì)量和信譽(yù)；嘗試建立全員合同聘用制：醫(yī)院有權(quán)根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)的需要，自主決定發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)模，自主聘用員工；探索法人化的可行途徑；引入外部資本壯大自己；探索各種適合自己的發(fā)展路徑，比如集團(tuán)化之路。當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院與政府的四種關(guān)系

預(yù)算單位制：醫(yī)院是行政部門的一個(gè)預(yù)算單位，其運(yùn)營受制于政府部門的行政管理；大型公立醫(yī)院走到今天，實(shí)施收支兩條線、重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)是不可能的，只有繼續(xù)沿著市場化道路向下走才可能走得通。因此這種體制不用考慮。自主化：醫(yī)院擁有管理自主權(quán)，尤其是財(cái)務(wù)管理自主性，但依然在行政上隸屬于行政部門；這是現(xiàn)狀；法人化：醫(yī)院成為獨(dú)立的公立法人，政府通過其法人治理結(jié)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理民營化：醫(yī)院走向獨(dú)立，但政府可以通過購買服務(wù)影響醫(yī)院當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院法人化政府的角色：進(jìn)入醫(yī)院的理事會，參與戰(zhàn)略管理和醫(yī)院的制度建設(shè)；醫(yī)院管理者：擁有完全的控制權(quán)；財(cái)務(wù)：醫(yī)院自負(fù)盈虧，主要競爭來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付費(fèi)；政府投入：政府通過補(bǔ)貼（要么針對消費(fèi)者要么針對醫(yī)院）或者服務(wù)購買的機(jī)制，以提供經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式讓醫(yī)院履行某些非商業(yè)性職能。當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院民營化廣義的民營化：公私伙伴關(guān)系；多元化的制度安排：如合同外包、特許經(jīng)營、法定委托等；狹義的民營化：政府退出，即“賣醫(yī)院”；公立醫(yī)院的資產(chǎn)、服務(wù)和人員發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)1.走向法人化：理事會+院長負(fù)責(zé)制；理事會（“醫(yī)院管理委員會”）負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理；理事會由利益相關(guān)者組成：出資者代表、醫(yī)師代表、護(hù)士代表、藥劑師代表、社會賢達(dá)及公眾（社區(qū)或患者）代表；戰(zhàn)略管理：服務(wù)內(nèi)容（學(xué)科建設(shè)）、服務(wù)地區(qū)（開分院、建連鎖等等）；選聘院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)以及其他其他核心管理人員任命的確認(rèn)。

2.院長及其管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常管理：業(yè)務(wù)管理；人力資源管理；財(cái)務(wù)管理。當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)人事制度市場化：走向人力資源管理醫(yī)師成為自由職業(yè)者第一步：“研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，目前需要原醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門雙批準(zhǔn)；第二步：全員勞動(dòng)合同制（權(quán)利與義務(wù)通過合同約定）；第三步：實(shí)行績效工資制（由勞動(dòng)合同規(guī)定服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、數(shù)量以及績效考核辦法）。院長成為職業(yè)經(jīng)理人新醫(yī)改方案的原則：“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍?！本唧w措施：管理人員合同制當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)醫(yī)改的四個(gè)樣本縣

基本情況（2010年）神木府谷子長沭陽人口(萬人)43.123.126.9192財(cái)政支出（億元）4127.513.648.5農(nóng)民人均純收入（元）7700720040987021城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（元）20500210001611912874醫(yī)療資源一家縣人民醫(yī)院，病床400張；14家民營二級醫(yī)院，病床數(shù)超過1300張。21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，病床數(shù)不足150張。一家縣人民醫(yī)院，病床210張；一家縣中醫(yī)院，病床100張；24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。病床數(shù)250張。一家縣人民醫(yī)院，病床數(shù)210張；一家縣中醫(yī)院，病床數(shù)60張，15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？偛〈矓?shù)130張。7家民營縣級醫(yī)院，2430張病床；49個(gè)民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，1300張病床。當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)醫(yī)改內(nèi)容

神木府谷子長沭陽醫(yī)改內(nèi)容建立全民醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民享受完全相同的醫(yī)療保障待遇。大幅度增加公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼水平。1.縣級政府對藥品實(shí)施集中招標(biāo)采購；2.所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括均實(shí)施藥品零差價(jià)制度；3.財(cái)政大幅度增加對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼；4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線制度；1.全部公立醫(yī)院民營化；2.公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分離出來，政府舉辦；參保情況戶籍人口接近100%。農(nóng)居民參保率超過94%。城鄉(xiāng)居民參保率低于80%。城鄉(xiāng)居民參保率接近100%當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)神木醫(yī)改績效年份百人住院率（%）縣內(nèi)住院率(%)縣內(nèi)人均住院費(fèi)用(元）縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償率（%）200910.593.0377682.1（73.3）201011.293.3362486.6（72.0）當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)府谷醫(yī)改績效

府谷縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢科目2007200820092010收入總額合計(jì)（萬元）34674017961512055

醫(yī)療收入（萬元）1546172825573684醫(yī)療收入占收入總額比重(%)44.643.026.630.6

藥品收入（萬元）1043139519092587藥品收入占收入總額比重(%)30.134.719.921.5藥品收入占醫(yī)藥收入比重(%)40.344.742.741.3

政府投入（萬元）87989351495782政府收入占收入總額比重(%)25.322.253.648.0均次住院費(fèi)用（不含政府投入：元）4215415735514599均次住院費(fèi)用（含政府投入：元）5645534676468841當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)府谷醫(yī)改績效

府谷縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況參保類型項(xiàng)目20062007200820092010城鎮(zhèn)職工均次住院費(fèi)用（元）5317412580048734百人住院率(%)4.54.510.317.3實(shí)際補(bǔ)償率(%)NANA75.375.5新農(nóng)合均次縣內(nèi)住院費(fèi)用(元)14051797187019602420百人住院率(%)3.14.45.76.75.7縣內(nèi)住院率(%)92.290.688.787.981.5實(shí)際補(bǔ)償率(%)43.541.649.057.461.4城鎮(zhèn)居民均次住院費(fèi)用(元)46051092810041百人住院率(%)2.72.73.3實(shí)際補(bǔ)償率(%)40.040.040.2當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)子長醫(yī)改績效

子長縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢科目2007200820092010收入總額合計(jì)（萬元）3310425257115337

醫(yī)療收入（萬元）829135216172172醫(yī)療收入占收入總額比重(%)25.031.828.340.7

藥品收入（萬元）1603185714091068藥品收入占收入總額比重(%)48.443.724.720.0藥品收入占醫(yī)藥收入比重(%)65.957.946.633.0

政府投入（萬元）548102326421996政府收入占收入總額比重(%)16.624.146.337.4均次住院費(fèi)用（不含政府投入：元）3215312920471937（？2524）均次住院費(fèi)用（含政府投入：元）4376414638643191（？4156）當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)子長醫(yī)改績效

子長縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況參保類型項(xiàng)目2007200820092010城鎮(zhèn)職工均次縣內(nèi)住院費(fèi)用(藥占比%）5891（60.0）

4912（40.0）

3835（65.9）

百人住院率6.65.75.97.1縣內(nèi)住院率（%）41.039.138.0縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償率（%）76.173.078.5新農(nóng)合均次縣醫(yī)院住院費(fèi)用（藥占比%）2811（52.4）2875（57.5）

2104（40.2）

1966（26.3）

百人住院率（%）4.13.93.64.7縣內(nèi)住院率（%）74.071.562.962.6縣醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償率（%）52.951.651.655.3城鎮(zhèn)居民均次縣醫(yī)院住院費(fèi)用（藥占比%）3814（66.0）3263（52.0）

2860（45.0）

百人住院率（%）2.72.42.7縣內(nèi)住院率（%）47.536.943.8縣醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償率（%）46.252.253.3當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期日\19點(diǎn)沭陽醫(yī)改績效

沭陽縣三類參保者2006-2010年醫(yī)療保障狀況參保類型項(xiàng)目20062007200820092010城鎮(zhèn)職工均次縣內(nèi)住院費(fèi)用56255